nA.

   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2.    Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B.   Discharge Planning
1.    Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2.    Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3.    Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet,
bulu binatang dsb
4.    Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5.    Ajarkanpenggunaan nebulizer
6.    Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek
samping, waktu pemberian.
7.    Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8.      Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9.      jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Intervensi
Hasil

1 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif b/d v  Respiratory Airway Management
bronkospasme status : ·         Buka jalan nafas,
Definisi : Ventilation guanakan teknik chin
Ketidakmampuan untukv  Respiratory lift atau jaw thrust
membersihkan sekresi status : Airway bila perlu
atau obstruksi dari patency ·         Posisikan pasien
saluran pernafasan untuk memaksimalkan
v  Aspiration Control
untuk mempertahankan ventilasi
kebersihan jalan Kriteria Hasil :
nafas. ·         Identifikasi pasien
v Mendemonstrasikan
perlunya pemasangan
Batasan batuk efektif dan
alat jalan nafas buatan
suara nafas yang
Karakteristik :
bersih, tidak ada ·         Pasang mayo bila
-         Dispneu, sianosis dan perlu
Penurunan suara dyspneu (mampu
·         Lakukan fisioterapi
nafas mengeluarkan dada jika perlu
-         Orthopneu sputum, mampu
·         Keluarkan sekret
-         Cyanosis bernafas dengan dengan batuk atau
mudah, tidak ada suction
-         Kelainan suara
pursed lips)
nafas (rales, ·         Auskultasi suara
wheezing)  Menunjukkan jalan nafas, catat adanya
nafas yang suara tambahan
-         Kesulitan
paten(klien tidak
berbicara ·         Lakukan suction
merasa tercekik,
-         Batuk, tidak irama nafas, pada mayo
efekotif atau tidak frekuensi ·         Berikan
ada pernafasan dalam bronkodilator bila
-         Mata melebar rentang normal, perlu
-         Produksi sputum tidak ada suara
·         Berikan pelembab
nafas abnormal) udara Kassa basah NaCl
-         Gelisah
 Mampu Lembab
-         Perubahan
mengidentifikasika          Atur intake untuk
frekuensi dan irama
n dan mencegah cairan mengoptimalkan
nafas
factor yang dapat keseimbangan.
Faktor-faktor yang menghambat jalan
         Monitor respirasi
berhubungan: nafas
dan status O2
-         Lingkungan :
merokok, menghirup
asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
-         Fisiologis :
disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
         Obstruksi
jalan
nafas : spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan
nafas buatan,
sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya
benda asing di jalan
nafas.

2 Gangguan pertukaran NOC : NIC :

gas b/d spasme v  Respiratory
bronkus Status : Gas Airway
Gangguan pertukaran exchange
gas b/d kongesti v  Respiratory Management
paru, hipertensi Status :
pulmonal, penurunan ·         Buka jalan nafas,
ventilation
perifer yang guanakan teknik chin
  Vital Sign Status lift atau jaw thrust
mengakibatkan
asidosis laktat dan Kriteria Hasil : bila perlu
penurunan curah ·         Posisikan pasien
v  Mendemonstrasikan
jantung. untuk memaksimalkan
peningkatan
Definisi : Kelebihan ventilasi dan ventilasi
·         Identifikasi pasien
atau kekurangan oksigenasi yang
perlunya pemasangan
dalam oksigenasi dan adekuat
alat jalan nafas buatan
atau pengeluaran v  Memelihara ·         Pasang mayo bila
karbondioksida di kebersihan paru perlu
dalam membran paru dan bebas         Lakukan fisioterapi
kapiler alveoli dari tanda tanda dada jika perlu
Batasan distress ·         Keluarkan sekret
karakteristik : pernafasan dengan batuk atau
è Gangguan    Mendemonstrasikan suction
penglihatan batuk efektif dan ·         Auskultasi suara
suara nafas yang nafas, catat adanya
è Penurunan CO2
bersih, tidak ada suara tambahan
è Takikardi sianosis dan
·         Lakukan suction
è Hiperkapnia dyspneu (mampu pada mayo
mengeluarkan ·         Berika
è Keletihan
sputum, mampu bronkodilator bial
è somnolen perlu
bernafas dengan
è Iritabilitas mudah, tidak ada ·         Barikan pelembab
è Hypoxia pursed lips) udara
·         Atur intake untuk
è kebingungan   Tanda tanda vital
cairan mengoptimalkan
è Dyspnoe dalam rentang
keseimbangan.
normal
è nasal faring ·         Monitor respirasi
è AGD Normal dan status O2

è sianosis
è warna kulit
Respiratory
abnormal (pucat,
kehitaman)
Monitoring
è Hipoksemia ·         Monitor rata –
rata, kedalaman, irama
è hiperkarbia
dan usaha respirasi
è sakit kepala ·         Catat pergerakan
ketika bangun dada,amati
èfrekuensi dan kesimetrisan,
kedalaman nafas penggunaan otot
abnormal tambahan, retraksi otot
Faktor faktor yang supraclavicular dan
berhubungan : intercostal
·         Monitor suara
è ketidakseimbangan
nafas, seperti dengkur
perfusi ventilasi
·         Monitor pola
è perubahan membran nafas : bradipena,
kapiler-alveolar takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
·         Catat lokasi trakea
·         Monitor kelelahan
otot diagfragma
( gerakan paradoksis )
·         Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
·         Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
 dan ronkhi pada jalan
napas utama
         Auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya
3 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari   Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d food and Fluid §  Kaji adanya alergi
dyspneu Intake makanan
Definisi : Intake   Nutritional Status :§  Kolaborasi dengan ahli
nutrisi tidak cukup nutrient Intake gizi untuk menentukan
untuk keperluan   Weight control jumlah kalori dan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : nutrisi yang dibutuhkan
Batasan   Adanya peningkatan pasien.
karakteristik : berat badan sesuai §  Anjurkan pasien untuk
-    Berat badan 20 % dengan tujuan meningkatkan intake Fe
atau lebih di bawah   Berat badan ideal §  Anjurkan pasien untuk
ideal sesuai dengan meningkatkan protein
-    Dilaporkan adanya tinggi badan dan vitamin C
intake makanan yang   Mampu §  Berikan substansi gula
kurang dari RDA mengidentifikasi §  Yakinkan diet yang
(Recomended Daily kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
Allowance)   Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk
-    Membran mukosa dan malnutrisi mencegah konstipasi
konjungtiva pucat   Menunjukkan §  Berikan makanan yang
-    Kelemahan otot peningkatan fungsi terpilih ( sudah
yang digunakan untuk pengecapan dari dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah menelan ahli gizi)
-    Luka, inflamasi   Tidak terjadi §  Ajarkan pasien
pada rongga mulut penurunan berat bagaimana membuat
-    Mudah merasa badan yang berarti catatan makanan harian.
kenyang, sesaat §  Monitor jumlah nutrisi
setelah mengunyah dan kandungan kalori
makanan §  Berikan informasi
-    Dilaporkan atau tentang kebutuhan
fakta adanya nutrisi
kekurangan makanan   Kaji kemampuan pasien
-    Dilaporkan adanya untuk mendapatkan
perubahan sensasi nutrisi yang dibutuhkan
rasa Nutrition Monitoring
-    Perasaan §  BB pasien dalam batas
ketidakmampuan untuk normal
mengunyah makanan §  Monitor adanya
-    Miskonsepsi penurunan berat badan
 -    Kehilangan BB §  Monitor tipe dan jumlah
dengan makanan cukup aktivitas yang biasa
-    Keengganan untuk dilakukan
makan §  Monitor interaksi anak
-    Kram pada abdomen atau orangtua selama
-    Tonus otot jelek makan
-    Nyeri abdominal §  Monitor lingkungan
dengan atau tanpa selama makan
patologi §  Jadwalkan pengobatan 
-    Kurang berminat dan tindakan tidak
terhadap makanan selama jam makan
-    Pembuluh darah §  Monitor kulit kering
kapiler mulai rapuh dan perubahan
-    Diare dan atau pigmentasi
steatorrhea §  Monitor turgor kulit
-    Kehilangan rambut §  Monitor kekeringan,
yang cukup banyak rambut kusam, dan mudah
(rontok) patah
-    Suara usus §  Monitor mual dan muntah
hiperaktif §  Monitor kadar albumin,
-    Kurangnya total protein, Hb, dan
informasi, kadar Ht
misinformasi §  Monitor makanan
Faktor-faktor yang kesukaan
berhubungan : §  Monitor pertumbuhan dan
Ketidakmampuan perkembangan
pemasukan atau §  Monitor pucat,
mencerna makanan kemerahan, dan
atau mengabsorpsi kekeringan jaringan
zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan §  Monitor kalori dan
faktor biologis, intake nuntrisi
psikologis atau §  Catat adanya edema,
ekonomi. hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
§  Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar