A.

   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2.    Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3.    Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4.    Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5.      Cemas b/d perubahan status kesehatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan

1 Defisit volume cairan NOC: Fluid management

b/d kehilangan cairan  Fluid balance        Timbang popok/pembalut jika
aktif   Hydration diperlukan
  Nutritional Status : Food and Fluid        Pertahankan catatan intake
Definisi : Penurunan cairan Intake dan output yang akurat
intravaskuler, interstisial, Kriteria Hasil :        Monitor status hidrasi
dan/atau intrasellular. Ini
  Mempertahankan urine output ( kelembaban membran
mengarah ke dehidrasi, mukosa, nadi adekuat, tekanan
kehilangan cairan dengan sesuai dengan usia dan BB, BJ
darah ortostatik ), jika
pengeluaran sodium urine normal, HT normal
diperlukan
  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
       Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : dalam batas normal        Monitor masukan makanan /
-    Kelemahan   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, cairan dan hitung intake kalori
-    Haus Elastisitas turgor kulit baik, harian
-    Penurunan turgor membran mukosa lembab, tidak        Kolaborasikan pemberian
kulit/lidah ada rasa haus yang berlebihan cairan IV
-    Membran mukosa/kulit        Monitor status nutrisi
kering        Dorong masukan oral
-    Peningkatan denyut nadi,
       Berikan penggantian
penurunan tekanan darah,
nesogatrik sesuai output
penurunan
       Dorong keluarga untuk
volume/tekanan nadi
membantu pasien makan
-    Pengisian vena menurun
       Tawarkan snack ( jus buah,
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine buah segar )
       Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat
-    Temperatur tubuh cairan berlebih muncul
meningkat meburuk
-    Hematokrit meninggi        Atur kemungkinan tranfusi

-    Kehilangan berat badan          Persiapan untuk tranfusi

seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Ketidakseimbangn NOC : Nutrition Management
nutrisi kurang dari   Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
gangguan absorbsi Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan
  Adanya peningkatan berat badan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
tidak cukup untuk meningkatkan intake Fe
  Berat badan ideal sesuai dengan
keperluan metabolisme Anjurkan pasien untuk
tubuh. tinggi badan meningkatkan protein dan
  Mampu mengidentifikasi vitamin C
Batasan karakteristik : kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula
-    Berat badan 20 % atau     Tidak ada tanda tanda malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan
lebih di bawah ideal     Tidak terjadi penurunan berat mengandung tinggi serat untuk
-    Dilaporkan adanya intake badan yang berarti mencegah konstipasi
makanan yang kurang dari Berikan makanan yang terpilih
RDA (Recomended Daily ( sudah dikonsultasikan dengan
Allowance) ahli gizi)
-    Membran mukosa dan Ajarkan pasien bagaimana
konjungtiva pucat membuat catatan makanan
-    Kelemahan otot yang harian.
digunakan untuk Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah kandungan kalori
-    Luka, inflamasi pada Berikan informasi tentang
rongga mulut kebutuhan nutrisi
-    Mudah merasa kenyang,  Kaji kemampuan pasien untuk
sesaat setelah mengunyah mendapatkan nutrisi yang
makanan dibutuhkan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan Nutrition Monitoring
makanan BB pasien dalam batas normal
-    Dilaporkan adanya Monitor adanya penurunan berat
perubahan sensasi rasa badan
-    Perasaan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
ketidakmampuan untuk yang biasa dilakukan
mengunyah makanan Monitor interaksi anak atau
-    Miskonsepsi orangtua selama makan
-    Kehilangan BB dengan Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
-    Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan  dan
-    Kram pada abdomen tindakan tidak selama jam
-    Tonus otot jelek makan
-    Nyeri abdominal dengan Monitor kulit kering dan
atau tanpa patologi perubahan pigmentasi
-    Kurang berminat terhadap Monitor turgor kulit
makanan Monitor kekeringan, rambut
-    Pembuluh darah kapiler kusam, dan mudah patah
mulai rapuh Monitor mual dan muntah
-    Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total
-    Kehilangan rambut yang protein, Hb, dan kadar Ht
cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
 -    Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan
-    Kurangnya informasi, perkembangan
misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan hipertonik papila lidah dan
pemasukan atau cavitas oral.
mencerna makanan atau  Catat jika lidah berwarna
mengabsorpsi zat-zat gizi magenta, scarlet
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

3 Ketidakefektifan NOC : NIC :

perfusi jaringan b/d Circulation status Peripheral Sensation
hipovolemia Tissue Prefusion : cerebral Management
(Manajemen sensasi
Kriteria Hasil : perifer)
mendemonstrasikan status   Monitor adanya daerah tertentu
sirkulasi yang ditandai dengan : yang hanya peka terhadap
  Tekanan systole dandiastole panas/dingin/tajam/tumpul
dalam rentang yang diharapkan    Monitor adanya paretese
  Tidak ada ortostatikhipertensi    Instruksikan keluarga untuk
  Tidk ada tanda tanda mengobservasi kulit jika ada lsi
peningkatan tekanan intrakranial atau laserasi
  Gunakan sarun tangan untuk
(tidak lebih dari 15 mmHg)
proteksi
mendemonstrasikan
  Batasi gerakan pada kepala,
kemampuan kognitif yang leher dan punggung
ditandai dengan:   Monitor kemampuan BAB
  berkomunikasi dengan jelas dan   Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai dengan kemampuan   Monitor adanya tromboplebitis
  menunjukkan perhatian,   Diskusikan menganai penyebab
konsentrasi dan orientasi perubahansensasi
  memproses informasi
  membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure

integritas kulit b/d and Mucous Membranes Management
gangguan status Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
metabolic   Integritas kulit yang baik bisa menggunakan pakaian yang
 dipertahankan (sensasi, longgar
Definisi : Perubahan pada elastisitas, temperatur, hidrasi, Hindari kerutan padaa tempat
epidermis dan dermis pigmentasi) tidur
  Tidak ada luka/lesi pada kulit Jaga kebersihan kulit agar tetap
Batasan karakteristik :   Perfusi jaringan baik bersih dan kering
        Gangguan pada bagian Mobilisasi pasien (ubah posisi
  Menunjukkan pemahaman dalam
tubuh pasien) setiap dua jam sekali
proses perbaikan kulit dan Monitor kulit akan adanya
        Kerusakan lapisa kulit
mencegah terjadinya sedera kemerahan
(dermis)
        Gangguan permukaan
berulang Oleskan lotion atau minyak/baby
kulit (epidermis)    Mampu melindungi kulit dan oil pada derah yang tertekan
Faktor yang berhubungan : mempertahankan kelembaban Monitor aktivitas dan mobilisasi
Eksternal : kulit dan perawatan alami pasien
        Hipertermia atau  Monitorstatus nutrisi pasien
hipotermia  Memandikan pasien dengan
        Substansi kimia sabun dan air hangat
        Kelembaban udara
        Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
        Immobilitas fisik
        Radiasi
        Usia yang ekstrim
        Kelembaban kulit
        Obat-obatan
Internal :
        Perubahan status
metabolik
        Tulang menonjol
        Defisit imunologi
        Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
        Perubahan sensasi
        Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
        Perubahan status cairan
        Perubahan pigmentasi
        Perubahan sirkulasi
        Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan   Anxiety control Anxiety Reduction
  Coping (penurunan kecemasan)
Definisi :   Impulse control        Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : menenangkan
jelas dari
  Klien mampu mengidentifikasi        Nyatakan dengan jelas
ketidaknyamanan atau harapan terhadap pelaku
dan mengungkapkan gejala
ketakutan yang disertai pasien
 respon autonom (sumner cemas        Jelaskan semua prosedur dan
tidak spesifik atau tidak   Mengidentifikasi, mengungkapkan apa yang dirasakan selama
diketahui oleh individu); dan menunjukkan tehnik untuk prosedur
perasaan keprihatinan mengontol cemas        Pahami prespektif pasien
disebabkan dari antisipasi   Vital sign dalam batas normal terhdap situasi stres
terhadap bahaya. Sinyal ini        Temani pasien untuk
  Postur tubuh, ekspresi wajah,
merupakan peringatan memberikan keamanan dan
adanya ancaman yang bahasa tubuh dan tingkat mengurangi takut
akan datang dan aktivitas menunjukkan        Berikan informasi faktual
memungkinkan individu berkurangnya kecemasan mengenai diagnosis, tindakan
untuk mengambil langkah prognosis
untuk menyetujui terhadap        Dorong keluarga untuk
tindakan menemani anak
Ditandai dengan        Lakukan back / neck rub
        Gelisah        Dengarkan dengan penuh
        Insomnia perhatian
        Resah        Identifikasi tingkat kecemasan
        Ketakutan        Bantu pasien mengenal situasi
        Sedih yang menimbulkan kecemasan
        Fokus pada diri        Dorong pasien untuk
        Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
        Cemas ketakutan, persepsi
         Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
         Kolaborasi pemberian obat
untuk mengurangi kecemasan

 Hari Sabtu, Januari 28, 2012