INTERVENSI KEPERAWATAN

NOC
N NIC
Diagnosa Keperawatan (Moorhead, Johnson,
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
Maas, & Swanson, 2013)
1 Dx. Ketidakseimbangan nutrisi kurang a. Nutritional Status : food a. Nutrition Management
dari kebutuhan tubuh and Fluid Intake b. Nutrition Monitoring
a. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk b. Weight Control Aktivitas-aktivitas:
keperluan metabolisme tubuh. KH: 1. Kaji adanya alergi makanan
b. Batasan karakteristik: - Adanya peningkatan berat 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah badan sesuai dengan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
ideal tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan - Berat badan ideal sesuai 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
yang kurang dari RDA (Recomended dengan tinggi badan C
Daily Allowance) - Mampu mengidentifikasi 5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Membran mukosa dan konjungtiva kebutuhan nutrisi untuk mencegah konstipasi
pucat - Tidak ada tanda tanda 6. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk malnutrisi harian.
menelan/mengunyah - Tidak terjadi penurunan 7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut berat badan yang berarti 8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat 9. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
setelah mengunyah makanan dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi 10. Monitor adanya penurunan berat badan
rasa 11. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Perasaan ketidakmampuan untuk 12. Monitor interaksi pasien selama makan
mengunyah makanan 13. Monitor lingkungan selama makan
- Miskonsepsi 14. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kehilangan BB dengan makanan 15. Monitor turgor kulit
cukup 16. Monitor mual dan muntah
- Kram pada abdomen 17. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Tonus otot jelek 18. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor risiko: konjungtiva
- Ketidakmampuan pemasukan atau 19. Monitor kalori dan intake nuntrisi
mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorpsi zat- EBN : Menyediakan menu yang diperkaya protein
zat gizi bersama dengan konseling diet individual meningkatkan
- Gangguan psikologis asupan protein dan energi secara signifikan pada pasien
rawat inap dengan gangguan gizi (Munk, Bruun, &
Nielsen, 2017).

N NIC
Diagnosa Keperawatan
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
2 Dx.: Kelebihan volume cairan
a. Defenisi : Peningkatan retensi cairan
isotonik
b. Batasan karakteristik :
- Gangguan elektrolit
- Anasarka
- Ansietas
- Perubahan tekanan darah
- Edema
- Dispnea
- Penurunan hematokrit
- Penurunan hemoglobin
- Asupan melebihi haluaran
- Oliguria
- Distensi vena jugularis
- Perubahan tekanan arteri pulmunal
- Kongesti pulmunal
- Gelisah
- Bunyi jantung S3
- Penambahan berat badan dalam waktu
singkat
c. Faktor Resiko :
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan natrium
3 Dx. Kep: Risiko kerusakan integritas
kulit
a. Defenisi : Rentan mengalami kerusakan
epidermis dan/atau dermis, yang dapat
mengganggu kesehatan
b. Faktor resiko :
Eksternal
- Cedera kimiawi kulit
- Faktor mekanik (mis., daya gesek,
tekanan, imobilitas fisik)
- Hipertermia
NOC
(Moorhead, Johnson,
Maas, & Swanson, 2013)
a. Electrolit and acid base
balance
b. Fluid balance
c. Hydration
KH :
- Terbebas dari edema
- Membrane mukosa
lembap
- Turgor kulit dan
pengisian kapiler baik
- Tanda-tanda vital stabil
- Asupan dan haluaran
yang seimbang dengan
urine yang konsentrasi
dan jumlahnya normal
Integritas jaringan: kulit &
membrane mukosa
KH :
- Suhu kulit
- Sensasi
- Elastisitas
- Hidrasi
- Keringat
- Tekstur
- Ketebalan
- Perfusi jaringan
a. Fluid/Electrolyte Management
Aktivitas –aktivitas :
1. Memonitor level abnormal elektrolit serum.
2. Mendapatkan spesiemen pemeriksaan laboratorium
untuk memantau perubahan elektrolit.
3. Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium yang
berkaitan dengan keseimbangan cairan.
4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium yang
berkaitan dengan retensi cairan.
5. Monitor tanda dan gejala retensi cairan dan
ketidakseimbangan elektrolit
6. Monitor tanda Vital, jika diperlukan.
7. Monitor respon pasien dalam pemberian medikasi terkait
elektrolit.
a. Manajemen tekanan
b. Pencegahan luka tekan
c. Pengecekan kulit
Aktivitas-aktivitas :
1. Periksan kulit dan selaput lendir dengan adanya
kemerahan, kehangatan ekstrem, edema dan drainase
2. Amati warna, kehagatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada ekstremitas
3. Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien
yang beresiko mengalami kerusakan kulit (mis., skala
Branden)
 NOC
N NIC
Diagnosa Keperawatan (Moorhead, Johnson,
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
Maas, & Swanson, 2013)
- Hipotermia 4. Monitor warna dan suhu kulit
- Kelembapan 5. Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Sekresi 6. Periksa pakaian yang terlalu ketat
- Terapi radiasi 7. Dokumentasikan perubahan membrane mukosa
Internal 8. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan
- Gangguan sensasi (akibat cedera lenih lanjut (mis., melapisi kasur, menjadwalkan reposisi)
medulla spinalis, diabetes mellitus, dll.) 9. Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan mengenai
- Gangguan sirkulasi tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat.
- Gangguan turgor kulit
- Tekanan pada tonjolan tulang EBN : perawat harus memberikan perhatian khusus
kepada pasien di atas usia 50 tahun, yang secara
signifikan memiliki skor Skala Braden yang lebih rendah.
Skor Skala Braden meningkat secara signifikan dalam
penilaian terakhir yang menunjukkan bahwa Skala
Braden sensitif terhadap perbaikan klinis pasien.
(Figueira, Sardo, Sim, Melo, & Amado, 2015)

4 Dx. Kep: Risiko tinggi ketidakefektifan a. Respiratory Status : a. Airway Management

pola nafas Airway patency b. Oxygen Therapy
a. Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang b. Vital Signs c. Respiratory Monitoring
tidak memberi ventilasi yang adekuat KH : Aktivitas-aktivitas :
b. Batasan Karakteristik - Frekuensi, irama, 1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat
- Perubahan kedalaman pernapasan kedalaman pernapasan upaya pernapasan, contoh adanya dispnea, penggunaan
- Perubahan ekskursi dada dalam batas normal otot bantu napas, pelebaran nasal
- Mengambil posisi tiga titik - Tidak menggunakan 2. Auskultasi bunyi napas. Catat area yang menurun/tak
- Bradipnea otot-otot bantu ada bunyi tambahan, contoh krekels atau ronki
- Penurunan tekanan ekspirasi pernapasan 3. Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan
- Penurunan tekanan inspirasi - Tanda Tanda vital ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada
- Penurunan ventilasi semenit dalam rentang normal 4. Observasi karakter batuk dan produksi sputum
- Dispnea (tekanan darah, nadi, 5. Lihat kulit dan membrane mukosa untuk menilai adanya
- Peningkatan diameter anterior-posterior pernafasan) (TD 110- sianosis
- Pernapasan cuping hidung 90/130-90 mmHg, nadi 6. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi
- Ortopnea 60-100 x/menit, RR : duduk atau semi fowler.
- Fase ekspirasi memanjang 18-24 x/menit, suhu 7. Tekankan menahan dada dengan bantal selama napas
- Pernapasan bibir 36,5 – 37,5 0C) dalam/batuk
- Takipnea - Efektivitas pompa 8. Dorong pasien berpastisipasi/bertanggungjawab selama
 NOC
N NIC
Diagnosa Keperawatan (Moorhead, Johnson,
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
Maas, & Swanson, 2013)
- Penggunaan otot aksesorious untuk jantung latihan napas dalam, gunakan alat bantu
bernapas - Reaktivitas pupil 9. Berikan bantuan oksigen
- Penurunan kapasitas vital 10. Monitor keadekuatan pernapasan
c. Faktor resiko : 11. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau
- Tidak adekuatnya ventilasi adanya gangguan pada ventilasi
- Ansietas 12. Mengetahui adanya sumbatan pada jalan napas
- Deformitas tulang 13. Memonitor keadaan pernapasan klien
- Deformitas dinding dada
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan neurologis
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuscular
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernapasan
- Cedera medulla spinalis
5 Dx. Kep: Resiko Cedera a. Risk Control a. Enviromental Management
a. Definisi : berisiko mengalami cedera b. Neurological status b. Fall Prevention
sebagai akibat kondisi lingkungan c. Knowledge: Personal Aktivitas-aktivitas :
yang berinteraksi dengan sumber Safety 1. Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
KH : 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
adaptif dan sumber defensif individu
- Pasien mengenal tanda berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan sejarah
b. Faktor resiko : dan gejala yang tingkah laku
Eksternal mengindikasikan faktor 3. Hilangkan bahaya lingkungan
- Biologis (mis., tingkat imunisasi resiko cidera skala 5 4. Jauhkan objek berbahaya dari lingkungan
komunitas, mikroorganisme) - Pasien dapat 5. Menjaga dengan siderail jika diperlukan
- Zat kimia (mis., racun, polutan, obat, mengidentifikasi resiko 6. Sediakan tempat tidur yang rendah jika diperlukan
agens farmasi, alkohol, nikotin, kesehatan yang mungkin 7. Tempatkan furniture diruangan dengan susunan
pengawet, kosmetik, pewarna) terjadi skala 5 terbaik untuk akomodasi ketidakmampuan pasien dan
- Manusia (mis., agens nosokomial, pola - Tingkat kesadaran pasien keluarga
ketenagaan, atau faktor kognitif, afektif, baik skala 5 8. Jauhkan dari pajanan yang tidak diperlukan,
dan psikomotor) - Status kognitif pasien baik mengerikan dan panas
- Cara pemindahan/transport skala 5 9. Manipulasi pencahayaan untuk keuntungan
- Nutrisi (mis., vitamin, jenis makanan) - Orientasi kognitif pasien terapeutik
- Fisik (mis., desain, struktur, dan

N NIC
Diagnosa Keperawatan
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
pengaturan komunitas, bangunan, dan
atau peralatan)
Internal
- Profil darah yang abnormal (mis.,
leukositosis/leukopenia, gangguan
faktor koagulasi, trombositopenia, sel
sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psiko-
sosial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integrative
- Malnutrisi
- Fisik (mis., integritas kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
6 Dx. Kep: Gangguan citra tubuh
a. Definisi : konfusi pada gambaran mental
fisik diri seseorang
b. Batasan karakteristik :
- Perubahan actual pada struktur atau
fungsi tubuh
- Perilaku menghindar, memantau, atau
mencari tahu tentang tubuh individu
- Perubahan pada kemampuan untuk
memperkirakan hubungan spasial
tubuh terhadap lingkungan
- Perubahan dalam keterlibatan social
- Memperluas batasan tubuh untuk
menggabungkan benda-benda
dilingkungan
NOC
(Moorhead, Johnson,
Maas, & Swanson, 2013)
baik skala 4
- Pasien mengetahui
tentang risiko cidera skala
5 12.
- Pasien mengetahui
strategi untuk mengatasi
risiko cidera skala 5
- Pasien mengetahui dan
dapat menggunakan
pengaman sesuai
prosedur skala 5
- Pasien dapat menunjukan
sikap melindungi diri
sendiri dari risiko cidera
skala 5
-
a. Body image
b. Self esteem
KH :
- Body image positif
- Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
- Mendiskripsikan secara
factual perubahan fungsi
tubuh
- Mempertahankan interaksi
sosial
10. Batasi pengunjung
11. Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensial untuk cedera
Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang
mempengaruhi untuk cedera.
13. Cari informasi riwayat cedera pasien dan keluarga.
14. Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa
meningkatkan potensial untuk cedera.
a. Body image enhancement
Aktivitas-aktivitas :
1. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap
tubuhnya
2. Monitor frekuensi menkritik dirinya
3. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
4. Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh
berdasarkan tahap perkembangan
5. Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan
ke dalam citra tubuh pasien
6. Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin,
dan usia pasien menyangkut citra tubuh
7. Dukung mekanisme koping yang biasa digunakan
pasien; sebagai contoh, tidak meminta pasien untuk
mengeksplorasi perasaanya jika pasien tampak enggan
 NOC
N NIC
Diagnosa Keperawatan (Moorhead, Johnson,
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
Maas, & Swanson, 2013)
- Menutupi atau terlalu memperlihatkan melakukannya
bagian tubuh (dengan dengaja atau 8. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi dan
tidak sengaja) menggunakan mekanisme koping
- Kehilangan bagian tubuh 9. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
- Tidak melihat pada bagian tubuh kekuatan dan mengenali keterbatasan mereka
- Tidak menyentuh bagian tubuh
- Trauma terhadap bagian tubuh yang
tidak berfungsi
c. Faktor resiko :
- Biofisik (misalnya, penyakit kronis,
defek kongenital, dan kehamilan)
- Kongnitif/persepsi (misalnya, nyeri
kronis)
- Kultural atau spiritual
- Perubahan perkembangan
- Penyakit
- Persepetual
- Psikososial (misalnya, gangguan
makan)
- Trauma atau cedera
- Penanganan (misalnya, pembedahan,
kemoterapi, dan radiasi)
7 Dx. Kep: Kurang pengetahuan a. Knowledge : Disease Teaching : Disease Proses
a. Definisi : Ketiadaan atau defisisensi Process Aktivitas-aktivitas :
informasi kognitif yang berkaitan dengan b. Knowledge : Health 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
topic tertentu Hehavior tentang proses penyakit yang spesifik
b. Batasan karakteristik : KH : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
- Perilaku Hiperbola - Pasien dan keluarga ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
- Ketidakakuratan mengikuti perintah menyatakan pemahaman cara yang tepat.
- Ketidakakuratan melakukan tes tentang penyakit, kondisi, 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
- Perilaku tidak tepat (hysteria, prognosis, dan program penyakit, dengan cara yang tepat
bermusuhan, agitasi, apatis) pengobatan 4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
- Pengungkapan masalah - Pasien dan keluarga tepat
c. Faktor resiko : mampu melaksakan 5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
- Keterbatasan kognitif prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
- Salah interpretasi informasi secara benar 6. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
 NOC
N NIC
Diagnosa Keperawatan (Moorhead, Johnson,
o (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
Maas, & Swanson, 2013)
- Kurang minat dalam belajar - Pasien dan keluarga kemajuan pasien dengan cara yang tepat
- Kurang dapat mengingat mampu menjelaskan 7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
- Tidak familier dengan informasi kembali apa yang diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
dijelaskan perawat/tim akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit
kesehatan lainnya 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
10. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local,
dengan cara yang tepat
11. Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat