A.

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan v Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial, v Hydration · Timbang
dan/atau intrasellular. Ini v Nutritional Status : popok/pembalut jika
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid diperlukan
kehilangan cairan dengan Intake · Pertahankan
pengeluaran sodium catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
Batasan Karakteristik : v Mempertahankan · Monitor status
- Kelemahan urine output sesuai hidrasi ( kelembaban
- Haus dengan usia dan BB, membran mukosa,
- Penurunan turgor kulit/lidah BJ urine normal, HT nadi adekuat, tekanan
- Membran mukosa/kulit normal darah ortostatik ), jika
kering v Tekanan darah, nadi, diperlukan
- Peningkatan denyut nadi, suhu tubuh dalam · Monitor hasil lAb
penurunan tekanan darah, batas normal yang sesuai dengan
penurunan volume/tekanan v Tidak ada tanda tanda retensi cairan (BUN ,
nadi dehidrasi, Elastisitas Hmt , osmolalitas urin
- Pengisian vena menurun turgor kulit baik, )
- Perubahan status mental membran mukosa· Monitor vital sign
- Konsentrasi urine meningkat lembab, tidak ada · Monitor masukan
- Temperatur tubuh meningkat rasa haus yang makanan / cairan dan
- Hematokrit meninggi berlebihan hitung intake kalori
- Kehilangan berat badan harian
seketika (kecuali pada third · Kolaborasi
spacing) pemberian cairan IV
Faktor-faktor yang · Monitor status
berhubungan: nutrisi
- Kehilangan volume cairan · Berikan cairan
 secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah, v
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis v
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
· Berikan diuretik
sesuai interuksi
· Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
· Dorong masukan
oral
· Berikan penggantian
nesogatrik sesuai
output
· Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
· Tawarkan snack (
jus buah, buah segar )
· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
· Atur kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
NOC : NIC :
v Electrolit and acid Fluid management
base balance · Timbang
v Fluid balance popok/pembalut jika
v Hydration diperlukan
· Pertahankan
Kriteria Hasil: catatan intake dan
v Terbebas dari edema, output yang akurat
efusi, anaskara · Pasang urin kateter
Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
tidak ada · Monitor hasil lAb
dyspneu/ortopneu yang sesuai dengan
Terbebas dari distensi retensi cairan (BUN ,
vena jugularis, reflek Hmt , osmolalitas urin
hepatojugular (+) )
v Memelihara tekanan · Monitor status
vena sentral, tekanan hemodinamik termasuk
kapiler paru, output CVP, MAP, PAP, dan
jantung dan vital sign PCWP
dalam batas normal · Monitor vital sign
v Terbebas dari
· Monitor indikasi
kelelahan, retensi / kelebihan
kecemasan atau cairan (cracles, CVP ,
kebingungan edema, distensi vena
v Menjelaskanindikator leher, asites)
kelebihan cairan · Kaji lokasi dan luas
edema
· Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
- Mekanisme pengaturan · Monitor status
melemah nutrisi
- Asupan cairan berlebihan · Berikan diuretik
- Asupan natrium berlebihan sesuai interuksi
· Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
· Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
· Monitor berat badan
· Monitor serum dan
elektrolit urine
· Monitor serum dan
osmilalitas urine
· Monitor BP, HR, dan
RR
· Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar
intake dan output
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda dan
gejala dari odema
· Beri obat yang
dapat meningkatkan
output urin

3 Nyeri NOC : NIC :

v Pain Level, Pain Management
 Definisi : v Pain control, § Lakukan pengkajian
Sensori yang tidak v Comfort level nyeri secara
menyenangkan dan Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
pengalaman emosional yang v Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi,
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu kualitas dan faktor
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk § Observasi reaksi
Nyeri Internasional): serangan mengurangi nyeri, nonverbal dari
mendadak atau pelan mencari bantuan) ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan v Melaporkan bahwa§ Gunakan teknik
sampai berat yang dapat nyeri berkurang komunikasi terapeutik
diantisipasi dengan akhir yang dengan untuk mengetahui
dapat diprediksi dan dengan menggunakan pengalaman nyeri
durasi kurang dari 6 bulan. manajemen nyeri pasien
v Mampu mengenali
§ Kaji kultur yang
Batasan karakteristik : nyeri (skala, mempengaruhi respon
- Laporan secara verbal intensitas, frekuensi nyeri
atau non verbal dan tanda nyeri) § Evaluasi pengalaman
- Fakta dari observasi v Menyatakan rasa nyeri masa lampau
- Posisi antalgic untuk nyaman setelah nyeri § Evaluasi bersama
menghindari nyeri berkurang pasien dan tim
- Gerakan melindungi v Tanda vital dalam kesehatan lain tentang
- Tingkah laku berhati-hati rentang normal ketidakefektifan kontrol
- Muka topeng nyeri masa lampau
- Gangguan tidur (mata § Bantu pasien dan
sayu, tampak capek, sulit atau keluarga untuk mencari
gerakan kacau, menyeringai) dan menemukan
- Terfokus pada diri sendiri dukungan
- Fokus menyempit § Kontrol lingkungan yang
(penurunan persepsi waktu, dapat mempengaruhi
kerusakan proses berpikir, nyeri seperti suhu
penurunan interaksi dengan ruangan, pencahayaan
orang dan lingkungan) dan kebisingan
- Tingkah laku distraksi, § Kurangi faktor
contoh : jalan-jalan, menemui presipitasi nyeri
orang lain dan/atau aktivitas, § Pilih dan lakukan
aktivitas berulang-ulang) penanganan nyeri
- Respon autonom (seperti (farmakologi, non
diaphoresis, perubahan farmakologi dan inter
tekanan darah, perubahan personal)
nafas, nadi dan dilatasi pupil) § Kaji tipe dan sumber
- Perubahan autonomic nyeri untuk
dalam tonus otot (mungkin menentukan intervensi
dalam rentang dari lemah ke § Ajarkan tentang teknik
kaku) non farmakologi
- Tingkah laku ekspresif § Berikan analgetik untuk
(contoh : gelisah, merintih, mengurangi nyeri
menangis, waspada, iritabel, § Evaluasi keefektifan
nafas panjang/berkeluh kontrol nyeri
kesah) § Tingkatkan istirahat
- Perubahan dalam nafsu § Kolaborasikan dengan
makan dan minum dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
Faktor yang berhubungan : tidak berhasil
 Agen injuri (biologi, kimia, § Monitor penerimaan
fisik, psikologis) pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
§ Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

4 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil : § Monitor suhu sesering
diatas rentang normal v Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal § Monitor IWL
Batasan Karakteristik: v Nadi dan RR dalam § Monitor warna dan
· kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal suhu kulit
rentang normal v Tidak ada perubahan § Monitor tekanan darah,
· serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak nadi dan RR
(kejang) ada pusing § Monitor penurunan
· kulit kemerahan tingkat kesadaran
· pertambahan RR § Monitor WBC, Hb, dan
· takikardi Hct
· saat disentuh tangan terasa § Monitor intake dan
hangat output
§ Berikan anti piretik
Faktor faktor yang § Berikan pengobatan
berhubungan : untuk mengatasi
- penyakit/ trauma penyebab demam
- peningkatan metabolisme § Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih § Lakukan tapid sponge
- pengaruh § Kolaborasipemberian
medikasi/anastesi cairan intravena
- § Kompres pasien pada
ketidakmampuan/penuru lipat paha dan aksila
nan kemampuan untuk § Tingkatkan sirkulasi
berkeringat udara
- terpapar dilingkungan § Berikan pengobatan
panas untuk mencegah
- dehidrasi terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak tepat
Temperature
regulation
§ Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan
RR
§ Monitor warna dan
suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
§ Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
§ Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
 penanganan yang
diperlukan
§ Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
§ Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari
nadi
§ Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola
pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : Nutrition
food and Fluid Intake Management
Definisi : Intake nutrisi tidak v Nutritional Status : § Kaji adanya alergi
cukup untuk keperluan nutrient Intake makanan
metabolisme tubuh. v Weight control § Kolaborasi dengan ahli
Kriteria Hasil : gizi untuk menentukan
Batasan karakteristik : v Adanya peningkatan jumlah kalori dan
- Berat badan 20 % atau lebih berat badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan
di bawah ideal dengan tujuan pasien.
- Dilaporkan adanya intake v Berat badan ideal § Anjurkan pasien untuk
makanan yang kurang dari sesuai dengan tinggi meningkatkan intake
RDA (Recomended Daily badan Fe
Allowance) v Mampumengidentifikasi§ Anjurkan pasien untuk
- Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi meningkatkan protein
konjungtiva pucat v Tidak ada tanda tanda dan vitamin C
- Kelemahan otot yang malnutrisi § Berikan substansi gula
digunakan untuk v Menunjukkan § Yakinkan diet yang
menelan/mengunyah peningkatan fungsi dimakan mengandung
- Luka, inflamasi pada rongga pengecapan dari tinggi serat untuk
mulut menelan mencegah konstipasi
- Mudah merasa kenyang, v Tidak terjadi § Berikan makanan yang
sesaat setelah mengunyah penurunan berat terpilih ( sudah
makanan badan yang berarti dikonsultasikan
- Dilaporkan atau fakta dengan ahli gizi)
adanya kekurangan makanan § Ajarkan pasien
- Dilaporkan adanya bagaimana membuat
perubahan sensasi rasa catatan makanan
- Perasaan ketidakmampuan harian.
untuk mengunyah makanan § Monitor jumlah nutrisi
- Miskonsepsi dan kandungan kalori
- Kehilangan BB dengan § Berikan informasi
makanan cukup tentang kebutuhan
- Keengganan untuk makan nutrisi
- Kram pada abdomen § Kaji kemampuan pasien
- Tonus otot jelek untuk mendapatkan
- Nyeri abdominal dengan nutrisi yang dibutuhkan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap Nutrition Monitoring
makanan § BB pasien dalam batas
- Pembuluh darah kapiler normal
mulai rapuh § Monitor adanya
- Diare dan atau steatorrhea penurunan berat
- Kehilangan rambut yang badan
cukup banyak (rontok) § Monitor tipe dan jumlah
- Suara usus hiperaktif aktivitas yang biasa
- Kurangnya informasi, dilakukan
misinformasi § Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
Faktor-faktor yang makan
berhubungan : § Monitor lingkungan
Ketidakmampuan pemasukan selama makan
atau mencerna makanan atau § Jadwalkan pengobatan
mengabsorpsi zat-zat gizi dan tindakan tidak
berhubungan dengan faktor selama jam makan
biologis, psikologis atau § Monitor kulit kering dan
ekonomi. perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
§ Monitor mual dan
muntah
§ Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
§ Monitor makanan
kesukaan
§ Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
§ Monitor pucat,
 kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
§ Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

v Immune Status Infection Control
Definisi : Peningkatan resiko v Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
masuknya organisme patogen control · Bersihkan
v Risk control lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
- Prosedur Infasif v Klien bebas dari tanda· Pertahankan teknik
- Ketidakcukupan dan gejala infeksi isolasi
pengetahuan untuk v Mendeskripsikan · Batasi pengunjung
menghindari paparan patogen proses penularan bila perlu
- Trauma penyakit, factor yang· Instruksikan pada
- Kerusakan jaringan dan mempengaruhi pengunjung untuk
peningkatan paparan penularan serta mencuci tangan saat
lingkungan penatalaksanaannya, berkunjung dan
- Ruptur membran amnion v Menunjukkan setelah berkunjung
- Agen farmasi kemampuan untuk meninggalkan pasien
(imunosupresan) mencegah timbulnya · Gunakan sabun
- Malnutrisi infeksi antimikrobia untuk cuci
- Peningkatan paparan v Jumlah leukosit dalam tangan
lingkungan patogen batas normal · Cuci tangan setiap
- Imonusupresi v Menunjukkan perilaku sebelum dan sesudah
- Ketidakadekuatan imum hidup sehat tindakan kperawtan
buatan · Gunakan baju,
- Tidak adekuat pertahanan sarung tangan sebagai
sekunder (penurunan Hb, alat pelindung
Leukopenia, penekanan · Pertahankan
respon inflamasi) lingkungan aseptik
- Tidak adekuat pertahanan selama pemasangan
tubuh primer (kulit tidak utuh, alat
trauma jaringan, penurunan · Ganti letak IV perifer
kerja silia, cairan tubuh statis, dan line central dan
perubahan sekresi pH, dressing sesuai
perubahan peristaltik) dengan petunjuk
- Penyakit kronik umum
· Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
· Tingktkan intake
nutrisi
· Berikan terapi
 antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
· Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor kerentanan
terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
· Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
· Pertahankan teknik
isolasi k/p
· Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
· Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
· Dorong masukan
cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
· Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan
kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur
positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

v Kowlwdge : disease Teaching : disease
Definisi : process Process
Tidak adanya atau kurangnyav Kowledge : health 1. Berikan penilaian
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang tingkat
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : pengetahuan pasien
 v Pasien dan keluarga tentang proses
Batasan karakteristik : menyatakan penyakit yang spesifik
memverbalisasikan adanya pemahaman tentang2. Jelaskan
masalah, ketidakakuratan penyakit, kondisi, patofisiologi dari
mengikuti instruksi, perilaku prognosis dan penyakit dan
tidak sesuai. program pengobatan bagaimana hal ini
v Pasien dan keluarga berhubungan dengan
Faktor yang berhubungan : mampu anatomi dan fisiologi,
keterbatasan kognitif, melaksanakan dengan cara yang
interpretasi terhadap informasi prosedur yang tepat.
yang salah, kurangnya dijelaskan secara 3. Gambarkan tanda
keinginan untuk mencari benar dan gejala yang biasa
informasi, tidak mengetahui v Pasien dan keluarga muncul pada penyakit,
sumber-sumber informasi. mampu menjelaskan dengan cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan 4. Gambarkan proses
perawat/tim penyakit, dengan cara
kesehatan lainnya. yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari jaminan
yang kosong
8. Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
 dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat