CONTOH LAPORAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN/

CATATAN PERKEMBANGAN

Nomor Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Diagnosa
1 Senin, 8 Oktober 2018 Pukul 07.10 – 07.45 S:
- Memonitor jumlah input Pasien mengeluh tidak nyaman,
dan output cairan persendian nyeri, pusing dan
- Memeriksa kepatenan IV berkunang-kunang saat bangun
line dan tanda infeksi pada dari posisi tidur ke duduk sudah
area insersi mulai berkurang, kadang-
- Mengkaji jumlah diare dan kadang masih merasa
muntah yang dialami tenggorokan kering dan haus,
pasien pasien sudah menerapkan pola
- Mengukur tanda-tanda minum sedikit tapi sering, diare
vital suhu, nadi, cair tanpa busa dan darah
respiration rate, dan 6x/hari, muntah 4x/hari
tekanan darah O:
- Mengkaji tanda dehidrasi - insersi IV line tampak bersih,
pada pasien: haus, - tidak ada phlebitis,
membran mukosa kering, - kulit tampak pucat,
hipotensi - mukosa bibir kering,
- Menghitung balance - intake cairan 1500 cc/24 jam
cairan - output cairan 3500 cc/24 jam
Pukul 08.00 – 09.00 - balance cairan …cc
- Menghitung kebutuhan - kebutuhan cairan…cc
cairan pasien - jenis cairan rekomendasi NaCl
- Berkolaborasi dengan 0.9% 20 tetes/menit
dokter untuk menentukan - Suhu 38.3⁰C, nadi
jenis dan jumlah terapi 101x/menit, RR 20x/menit,
cairan untuk pasien tekanan darah 90/60 mmHg
- Melakukan perawatan area A: pasien masih beresiko
insersi IV line untuk mengalami defisit volume
menjaga kepatenan IV line cairan tubuh
- Menganjurkan pasien P: outcomes fluid balance dan
untuk berubah posisi hydration, meneruskan
dengan pelan agar tidak intervensi berupa:
mengalami hipotensi - Monitor status cairan: input
- Menganjurkan pasien dan output
banyak minum dengan - Monitor balance cairan
pola sedikit tapi sering - Hitung kebutuhan cairan
- Pertahankan akses intravena
- Monitor kehilangan cairan
melalui muntah dan diare
- Berikan terapi cairan sesuai
rencana: NaCL 0.9% 20 tpm
- Anjurkan pasien untuk
berubah posisi dengan pelan
- Monitor tanda vital
- Anjurkan banyak minum
dengan pola sedikit tapi sering
- Amati tanda dehidrasi

Catatan:
a. Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah
disusun sebelumnya
b. Evaluasi dilakukan setelah melkaukan implementasi, meliputi aspek:
- Data Subjektif (S) yang diungkapkan pasien atau keluarganya setelah dilakukan
tindakan
- Data Objektif (O) yang didapatkan melalui pengkajian/pemeriksaan fisik,
pengukuran secara langsung kepada pasien
- Analisis (A) kondisi pasien setelah dilakukan intervensi keperawatan, apakah
diagnosis masih tegak, belum teratasi atau baru teratasi sebagian. Jelaskan kondisi
pasien yang masih harus dilakukan intervensi lanjutan
- Planning (P) berupa rencana intervensi selanjutnya untuk pasien, disusun
berdasarkan analisis kondisi pasien setelah dilakukan intervensi
c. Gunakan kalimat berita dalam menyusun catatan perkembangan pasien