Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

Erfan Syah | Selasa, 20 November 2012 | 0 komentar

Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake

makanan

4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering

3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o keperawatan

1 Defisit volume cairan NOC: NIC :

b/d kehilangan cairan
aktif v Fluid balance Fluid management

v Hydration Timbang
popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan v Nutritional Status : diperlukan
cairan intravaskuler, Food and Fluid Intake
interstisial, dan/atau Pertahankan
Kriteria Hasil : catatan intake dan output
intrasellular. Ini
mengarah ke v Mempertahankan yang akurat
dehidrasi, kehilangan urine output sesuai
cairan dengan dengan usia dan BB, BJ Monitor status
pengeluaran sodium urine normal, HT normal hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi
v Tekanan darah, nadi, adekuat, tekanan darah
suhu tubuh dalam batas ortostatik ), jika
Batasan normal
Karakteristik : diperlukan
v Tidak ada tanda tanda Monitor vital sign
- Kelemahan dehidrasi, Elastisitas
- Haus turgor kulit baik, Monitor masukan
membran mukosa makanan / cairan dan
- Penurunan turgor lembab, tidak ada rasa hitung intake kalori harian
kulit/lidah haus yang berlebihan
Kolaborasikan
- Membran pemberian cairan
mukosa/kulit kering intravena IV

- Peningkatan Monitor status

denyut nadi, nutrisi
penurunan tekanan
darah, penurunan Dorong masukan
volume/tekanan nadi oral

- Pengisian vena Berikan

menurun penggantian nesogatrik
sesuai output
- Perubahan status
mental Dorong keluarga
untuk membantu pasien
- Konsentrasi urine makan
meningkat
Tawarkan snack
- Temperatur tubuh ( jus buah, buah segar )
meningkat
Kolaborasi dokter
- Hematokrit jika tanda cairan berlebih
meninggi muncul meburuk

- Kehilangan berat Atur kemungkinan

badan seketika tranfusi
(kecuali pada third
spacing) Persiapan untuk
tranfusi
Faktor-faktor yang
berhubungan:

- Kehilangan volume Hypovolemia

 cairan secara aktif Management

- Kegagalan v Monitor status cairan

mekanisme termasuk intake dan
pengaturan ourput cairan

v Pelihara IV line

v Monitor tingkat Hb dan

hematokrit

v Monitor tanda vital

v Monitor responpasien
terhadap penambahan
cairan

v Monitor berat badan

v Dorong pasien untuk

menambah intake oral

v Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda
dan gejala
kelebihanvolume cairan

v Monitor adanya tanda

gagal ginjal

2 Risiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure

integritas kulit b/d Skin and Mucous Management
ekskresi/BAB sering Membranes
Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian
yang longgar
Definisi : Perubahan v Integritas kulit yang
pada epidermis dan baik bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa
dermis (sensasi, elastisitas, tempat tidur
temperatur, hidrasi,
pigmentasi) Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
Batasan karakteristik : v Tidak ada luka/lesi kering
- Gangguan pada kulit
Mobilisasi pasien (ubah
pada bagian tubuh v Perfusi jaringan baik posisi pasien) setiap dua
- Kerusakan jam sekali
v Menunjukkan
lapisa kulit (dermis)
- Gangguan pemahaman dalam Monitor kulit akan
permukaan kulit proses perbaikan kulit adanya kemerahan
(epidermis) dan mencegah terjadinya
sedera berulang Oleskan lotion atau
Faktor yang minyak/baby oil pada
berhubungan : v Mampu melindungi derah yang tertekan
kulit dan
Eksternal : mempertahankan Monitor aktivitas dan
kelembaban kulit dan mobilisasi pasien
- Hipertermia
atau hipotermia perawatan alami Monitor status nutrisi
pasien
- Substansi
kimia Memandikan pasien
dengan sabun dan air
- Kelembaban hangat
udara

- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)

- Immobilitas
fisik

- Radiasi

- Usia yang
ekstrim

- Kelembaban
kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan
status metabolik

- Tulang
menonjol

- Defisit
imunologi

- Faktor yang
 berhubungan dengan
perkembangan

- Perubahan
sensasi

- Perubahan
status nutrisi
(obesitas, kekurusan)

- Perubahan
status cairan

- Perubahan
pigmentasi

- Perubahan
sirkulasi

- Perubahan
turgor (elastisitas
kulit)

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d v Nutritional Status : Kaji adanya alergi
penurunan intake makanan
v Nutritional Status :
makanan food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
v Nutritional Status : jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk v Weight control
keperluan Anjurkan pasien untuk
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe

v Adanya peningkatan Anjurkan pasien untuk

berat badan sesuai meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : dengan tujuan vitamin C

- Berat badan 20 % v Beratbadan ideal Berikan substansi gula

atau lebih di bawah sesuai dengan tinggi
ideal Yakinkan diet yang
badan dimakan mengandung
- Dilaporkan adanya v tinggi serat untuk
intake makanan yang Mampumengidentifikasi
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
(Recomended Daily
Allowance) v Tidk ada tanda tanda Berikan makanan yang
malnutrisi terpilih ( sudah
- Membran mukosa dikonsultasikan dengan
dan konjungtiva pucat v Menunjukkan ahli gizi)
peningkatan fungsi
- Kelemahan otot pengecapan dari Ajarkan pasien
yang digunakan untuk menelan bagaimana membuat
menelan/mengunyah catatan makanan harian.
v Tidak terjadi
- Luka, inflamasi penurunan berat badan Monitor jumlah nutrisi
pada rongga mulut yang berarti dan kandungan kalori

- Mudah merasa Berikan informasi

kenyang, sesaat tentang kebutuhan nutrisi
setelah mengunyah
makanan Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
- Dilaporkan atau nutrisi yang dibutuhkan
fakta adanya
kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa
BB pasien dalam batas
- Perasaan normal
ketidakmampuan
untuk mengunyah Monitor adanya
makanan penurunan berat badan

- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa
- Kehilangan BB dilakukan
dengan makanan
cukup Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
- Keengganan untuk makan
makan
Monitor lingkungan
- Kram pada selama makan
abdomen
Jadwalkan pengobatan
- Tonus otot jelek dan tindakan tidak
- Nyeri abdominal selama jam makan
dengan atau tanpa
 patologi Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Kurang berminat
terhadap makanan Monitor turgor kulit

- Pembuluh darah Monitor kekeringan,

kapiler mulai rapuh rambut kusam, dan
mudah patah
- Diare dan atau
steatorrhea Monitor mual dan
muntah
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak Monitor kadar albumin,
(rontok) total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Suara usus
hiperaktif Monitor makanan
kesukaan
- Kurangnya
informasi, Monitor pertumbuhan
misinformasi dan perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
Faktor-faktor yang kekeringan jaringan
berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan Monitor kalori dan
pemasukan atau intake nuntrisi
mencerna makanan
atau mengabsorpsi Catat adanya edema,
zat-zat gizi hiperemik, hipertonik
berhubungan dengan papila lidah dan cavitas
faktor biologis, oral.
psikologis atau
ekonomi. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan
v Anxiety control Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
v Coping
Definisi : Gunakan
v Impulse control pendekatan yang
Perasaan gelisah yang Kriteria Hasil : menenangkan
tak jelas dari
ketidaknyamanan v Klien mampu Nyatakan dengan
atau ketakutan yang mengidentifikasi dan jelas harapan terhadap
disertai respon mengungkapkan gejala pelaku pasien
autonom (sumner cemas
Jelaskan semua
tidak spesifik atau v Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
tidak diketahui oleh mengungkapkan dan dirasakan selama
individu); perasaan menunjukkan tehnik prosedur
keprihatinan untuk mengontol cemas
disebabkan dari Pahami prespektif
antisipasi terhadap v Vital sign dalam batas pasien terhdap situasi
bahaya. Sinyal ini normal stres
merupakan
peringatan adanya v Postur tubuh, ekspresi Temani pasien
ancaman yang akan wajah, bahasa tubuh dan untuk memberikan
datang dan tingkat aktivitas keamanan dan
memungkinkan menunjukkan mengurangi takut
individu untuk berkurangnya
kecemasan Berikan informasi
mengambil langkah
faktual mengenai
untuk menyetujui
diagnosis, tindakan
terhadap tindakan
prognosis
Ditandai dengan
Dorong keluarga
- Gelisah untuk menemani anak

- Insomnia Lakukan back /

neck rub
- Resah
Dengarkan dengan
- Ketakutan penuh perhatian

- Sedih Identifikasi tingkat

kecemasan
- Fokus pada diri
Bantu pasien
- Kekhawatiran mengenal situasi yang
- Cemas menimbulkan kecemasan

Dorong pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi

Instruksikan pasien
 menggunakan teknik
relaksasi

Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

Kirimkan Ini