ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Pemasukan (Intake) dan pengeluaran (Output) cairan dan makanan (oral, parenteral)
b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostasis cairan dan elektrolit
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan

2. Pengukuran Klinik
a. Berat badan: kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan tubuh, pengukuran berat badan dilakukan setiap
hari pada waktu yang sama.
Indikator Penurunan BB Akut:
2-5%  Ringan
5-10%  Sedang
10-15%  Berat
15-20%  Fatal
b. Keadaan umum
1) Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan
2) Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran masukan cairan
1) Cairan oral: NGT dan oral
2) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
3) Makanan yang cenderung mengandung air.
4) Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran keluaran cairan.
1) Urine : volume, kejernihan/kepekatan
2) Feses : jumlah dan konsistensi
3) Muntah
4) Tube drainase
5) IWL (Insensible water loss)
e. Ukuran keseimbangan cairan dengan adekuat : normalnya sekitar 200cc

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada:
a. Integumen:
1) Keadaan Turgor kulit: pada pasien dehidrasi atau kekurangan cairan Turgor kulit
menjadi tidak elastis
2) Edema terjadi pada pasien dengan kelebihan cairan
 Pemeriksaan edema dengan cara palpasi didapatkan:
+1 : Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang
odema akan menampakkan/ memperlihatkan cekungan sedalam 2 mm
+2 : Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang
odema akan menampakkan/ memperlihatkan cekungan sedalam 4 mm
+3 : Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang
odema akan menampakkan/ memperlihatkan cekungan sedalam 6 mm
+4 : Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang
odema akan menampakkan/ memperlihatkan cekungan sedalam 8 mm
b. Kardiovaskuler:
1) distensi vena jugularis pada pasien dengan kelebihan cairan karena gagal ginjal
kronik
2) tekanan darah, nadi
3) hemoglobin
4) bunyi jantung
c. Pernafasan: Suara/bunyi nafas, frekuensi nafas, sesak (pada pasien dengan
kelebihan cairan)
d. Mata: pada pasien dehidrasi akan mengalami mata cekung, air mata kering
e. Neurologi: reflex, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran
f. Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah dan
bising usus meningkat, perut kembung

4. Pemeriksaan Laboratorium
Berat jenis urine, PH serum, Analisa Gas Darah, Elektrolit serum, Hematokrit, BUN,
Kreatinin Urine, darah lengkap.
B. Patoflowdiagram Gangguan Cairan dan Elektrolit

Cairan dan elektrolit

Usia Iklim Diet Stress Kondisi Sakit

Difusi, Filtrasi, Transport aktif

Kehilangan cairan Pengeluaran Cairan Gangguan

↑ ↓↓ keseimbangan
elektrolit:
 Hipo & hipernatremi
 Hipo & hiperkalemi
 Hipo & Hiperkalsemi
Asupan ↓ Asupan cairan tetap
 Hipo &
Hipermagnesemia

Hipovolemia Hipervolemi (cairan

berlebih didalam MK: Resiko
tubuh) Ketidakseimbangan
Elektrolit

Dehidrasi
MK: Kelebihan
Volume Cairan

MK: Devisit
Volume Cairan

C. Diagnosa Keperawatan (NANDA 2015-2017), intervensi Keperawatan (NOC=Nursing

Outcome Classification dan NOC=Nursing Intervention Classification)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan / NOC Intervensi / NIC
1 KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan MONITOR CAIRAN
CAIRAN keperawatan selama .......x 24  Tentukan riwayat jumlah dan tipe
Definisi: penurunan cairan jam intake dan output cairan intake cairan dan eliminasi
intravaskuler, interstisiil, seimbang dibuktikan oleh  Tentukan kemungkinan faktor
dan atau mengarah Keseimbangan elektrolit dan resiko daari ketidakseimbangan
intravaskuler. Ini mengarah asam basa, keseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,
ke dehidrasi, kehilangan cairan, hidrasi yang adekuat, kelainan renal, gagal jantung,
cairan dengan pengeluaran dan status nutrisi: asupan diaporesis, disfungsi hati)
sodium makanan dan cairan yang  Monitor berat badan
Faktor yang berhubungan: adekuat dengan indikator :  Monitor serum dan elektrolit urine
 Kehilangan volume cairan  Konsentrasi urin yang normal.  Monitor serum dan osmolaritas urine
aktif (Sebutkan nilai dasar berat  Monitor BP, HR, RR
 Kegagalan mekanisme jenis urin)  Monitor tekanan darah orthostatik
pangaturan  Hb dan Ht dalam batas normal dan perubahan irama jantung
 Asupan cairan yang tidak untuk pasien (sebutkan nilai  Monitor parameter hemodinamik invasif
adekuat normal Hb dan Ht)  Catat secara akurat intake dan output
 Tekanan vena sentral dan  Monitor membran mukosa dan
pulmonal (CVP) dalam turgor kulit, serta rasa haus
 Batasan Karakteristik:
Subjektif: Haus
Objektif:
 Perubahan status mental
 Penurunan turgor kulit dan
lidah
 Mata Cekung
 Ubun-ubun cekung
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Kulit dan membrane
mukosa kering
 Kematokrit meningkat
 Suhu tubuh meningkat
 Peningkatan frekuensi nadi,
penurunan TD, penurunan
volume dan tekanan nadi
 Konsentrasi urin meningkat
 Penurunan berat badan
yang tiba-tiba
 Kelemahan
2 KELEBIHAN VOLUME
CAIRAN
Definisi : retensi cairan
isotonik meningkat
Faktor yang berhubungan:
 Mekanisme pengaturan
melemah
 Asupan cairan berlebih
 Asupan natrium berlebih
rentang normal (Sebutkan
nilai normal CVP)
 tidak mengalami haus yang
berlebihan
 Adanya keseimbangan
asupan dan haluaran yang
seimbang dalam 24 jam
 menampilkan hidrasi yang
baik (Turgor kulit elastic, mata
tidak cekung, ubun-ubun tidak
cekung, Suhu: 36 – 37,5,
Nadi, Pernafasan (sesuai
umur anak))
 Asupan cairan oral atau
intravena yang adekuat
 Haluaran urine normal
 Mulai berkeringat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …… x 24
jam kelebihan volume cairan
dapat dikurangi yang dibuktikan
Keseimbangan elektrolit dan
asam basa, keseimbangan
cairan, fungsi ginjal yang
adekuat dengan indicator:
 TD dalam rentang yang
diharapkan
 CVP dalam rentang yang
diharapkan
 Tekanan arteri rata-rata dalam
 Monitor warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan
MANAJEMEN CAIRAN
 Pertahankan posisi tirah baring
selama masa akut
 Buat jadwal masukan cairan
 Monitor intake nutrisi
 Timbang BB secara berkala
 Monitor TTV
 Pantau haluaran urine (karakteristik,
warna, ukuran)
 Keseimbangan cairan secara 24 jam
 Monitor tanda dan gejala asites dan
edema
 Ukur lingkaran abdomen, awasi
tetesan infus
 Kaji turgor kulit
UNTUK BAYI DAN ANAK-ANAK
 Hitung kebutuhan rumahan cairan
harian anak berdasarkan berat badan
dan kehilangan cairan harus segera
diganti diatas jumlah cairan yang hilang
 Pantau hidrasi dengan cermat, bayi
sangat rentan dengan kehilangan
cairan
 Untuk mengukur keluaran bayi, hitung
atau timbang popok
 Tawarkan cairan yang disukai anak
 Buat permainan dengan minuman
 Buat bagan dan berikan anak gambar
temple atau stiker ketika asupan cairan
adekuat
 Untuk mendorong anak agar mau
minum cairan sediakan sedotan untuk
minum, dan berikan minum yang
disukai anak
MANAJEMEN CAIRAN
 Pertahankan posisi tirah baring selama
masa akut
 Kaji adanya suara nafas cracels,
peningkatan JVP, edema dan asites
 Tinggikan kaki saat berbaring
 Buat jadwal masukan cairan
 Monitor intake nutrisi
 Timbang BB secara berkala
 Monitor TTV
 Pantau haluaran urine (karakteristik,
warna, ukuran)
Batasan Karakteristik: rentang yang diharapkan  Monitor Keseimbangan cairan secara
Subjektif:  Nadi perifer teraba 24 jam
 Gelisah  Keseimbangan intake dan  Monitor tanda dan gejala asites dan
 Kecemasan (anxietas) output dalam 24 jam edema
Objektif:  Suara nafas tambahan tidak  Ukur lingkaran abdomen, awasi
 Berat badan meningkat ada (dyspneu/ortopneu) tetesan infus
pada waktu yang singkat  Berat badan stabil  Pantau albumin serum dan eletrolit
 Asupan berlebihan  Tidak ada asites
dibanding output  Tidak ada distensi vena MONITOR CAIRAN
 Perubahan tekanan darah  Tidak ada edema perifer atau  Tentukan riwayat jumlah dan tipe
 Distensi vena jugularis anasarka intake cairan dan eliminasi
 Hb dan Hematokrit  Hidrasi kulit  Tentukan kemungkinan faktor resiko
menurun  Serum elektrolit dalam batas daari ketidakseimbangan cairan
 Edema normal (hipertermia, terapi diuretik, kelainan
 Peningkatan tekanan vena  Ht dalam batas normal renal, gagal jantung, diaporesis,
sentral  Urine output normal disfungsi hati)
 Perubahan elektrolit  Monitor berat badan
 Suara Jantung S3  Monitor serum dan elektrolit urine
 Perubahan pada pola  Monitor serum dan osmolaritas urine
nafas, dyspnoe/sesak  Monitor BP, HR, RR
nafas, orthopnoe, suara  Monitor tekanan darah orthostatik dan
nafas Rales atau crakles, perubahan irama jantung
pleural effusion  Monitor parameter hemodinamik invasif
 Oliguria, azotemia  Catat secara akurat intake dan output
 Perubahan status mental
UNTUK BAYI DAN ANAK-ANAK
 Hitung kebutuhan rumatan cairan
harian anak berdasarkan berat badan
anak.
 Untuk mengukur haluaran bayi, hitung
atau timbang popok. (Satu gram popok
basah sama dengan 1ml urin)
 ASUHAN KEPERAWATAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK DENGAN DHF

A. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus menerus
selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan gusi, neyri
epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual
dan nafsu makan menurun
2. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh,
sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang terjangkit DHF
lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit yang perna diderita dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan,
Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota keluarga yang menderita
penyakit ini dalam satu rumah besar kemungkinan tertular karena penyakit ini ditularkan
lewat gigitan nyamuk.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah lingkungan
yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas bunga yang
jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan ban bekas.
Tempat –tempat seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis ini. Perlu
ditanyakan pula apakah didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat
terulang kapan-kapan
6. Riwayat Tumbuh Kembang
7. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
b. Pengkajian Per Sistem
1) Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan
dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2) Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade
IV dapat trjadi DSS
3) Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni,
pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi,
cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan
tekanan darah tak dapat diukur.
 4) Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik,
pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan,
mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
5) Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan
nyeri saat kencing, kencing berwarna merah.
6) Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji
tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada
kulit.

8. Pathway

Infeksi Virus Dengue

Mempengaruhi Reaksi Imunologi

Hipotalamus

Permeabilitas Vaskuler
Suhu Tubuh meningkat
meningkat

Ekstravasasi cairan
MK: Hipertermi intravaskuler ke
ekstravaskuler

Kebocoran Plasma:
- Hemokonsentrasi
- Hipoproteinemia Cairan berpindah ke
- Efusi Pleura Ektraseluler
- Acites

Volume cairan menurun

Trombosit menurun Hematokrit meningkat

MK: Defisit Volume

MK: Resiko perdarahan
Cairan

Semakin banyak darah

yang keluar ke
ekstravaskuler

Syok Hipovolemia
(akibat kehilangan plasma)
 ASUHAN KEPERAWATAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK DENGAN DIARE

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan verifikasi,
komunikasi dan dari data tentang pasien. Pengkajian ini didapat dari dua tipe yaitu data
subyektif dan dari persepsi tentang masalah kesehatan mereka dan data obyektif yaitu
pengamatan / pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data (Potter, 2005).
Pengkajian pada pasien gastroenteritis menurut Arif Muttaqin (2011),
a. Dengan keluhan Diare
1) P ( Provoking, presipitasi)
Faktor apa saja yang diketahui pasien atau keluarga yang memungkinkan menjadi
penyebab terjadinya diare.
2) Q (Kualitas, kuantitas)
a) Berapa kali pasien BAB sebelum mendapat intervensi kesehatan
b) Bagaimana bentuk feses BAB? Apakah encer, cair, bercampur lendir dan darah?
c) Apakah disertai adanya gangguan gastrointestinal (mual, nyeri abdomen, muntah ,
anoreksia)?
d) T (waktu, onset)
Berapa lama keluhan awal mulai terjadi? Apakah bersifat akut atau
mendadak? Durasi dan kecepatan gejala awal mulai terjadi diare menjadi
pengkajian penting dalam memberikan intervensi langsung penanganan rehidrasi.
Intervensi yang akan dilakukan pada diare yang lebih dari satu bulan akan
berbeda dengan diare yang terjadi kurang dari satu minggu.

b. Dengan keluhan muntah

Pengkajian adanya keluhan muntah pada pasien akan menentukan intervensi
selanjutnya. Muntah merupakan gejala gastroenteritis dengan keterlibatan bagian
proksimal intestinal respons dan inflamasi khususnya dari neurotoksin yang diproduksi
oleh agen infeksi.

c. Dengan keluhan demam

Peningkatan suhu tubuh secara umum merupakan respons sistemik dari invasi agen
infeksi penyebab gastroenteritis. Penurunan volume cairan tubuh yang terjadi secara
akut juga merangsang hipotalamus dalam meningkatkan suhu tubuh. Keluhan demam
sering didapatkan pada pasien gastroenteritis

d. Nyeri abdomen
Keluhan nyeri pada abdomen dapat dikaji dengan pendekatan PQRST.
1) P : keluhan nyeri dicetuskan akibat perasaan mules, sering mual/ muntah dan
keinginan untuk melakukan BAB.
2) Q : keluhan nyeri sulit digambarkan oleh pasien, khususnya pada pasien anak- anak.
Ketidaknyamanan abdomen bisa bersifat kolik akut atau perut seperti dikocok-kocok
akibat mules.
 3) R : keluhan nyeri berlokasi pada seluruh abdomen dengan tidak ada pengiriman
respons nyeri ke organ lain.
4) S: skala nyeri pada pasien diare bervariasi pada rentang 1-4 (nyeri ringan sampai
nyeri tak tertahankan)
5) T : tidak ada waktu spesifik untuk munculnya keluhan nyeri. Nyeri pada Diare
biasanya berhubungan dengan adanya mules dan keinginan untuk BAB yang tinggi.

e. Kondisi feses
Keluhan perubahan kondisi feses bervariasi pada pasien Diare. Keluhan yang lazim
adalah konsistensi feses yang encer, sedangkan beberapa pasien lain mengeluh feses
dengan lendir dan darah

f. Pemeriksaan Fisik
Cari:
1) Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:
a) Rewel atau gelisah
b) Letargis/kesadaran berkurang
c) Mata cekung
d) Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat
e) Haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum.
f) Perut kembung.
g) Tidak perlu dilakukan kultur tinja rutin pada anak dengan diare.
2. Pathway Diare

Fak. Mal Absorbsi Fak. Makanan (Makn. Basi, Fak. Psikologi (Rasa takut
(Karbohidrat, lemak. protein) Beracun, Alergi makanan) & cemas)

Penyerapan sari-sari makanan Saluran

Pencernaan tidak adekuat

Isi rongga usus berlebihan

Zat-zat makanan tidak dapat Gangguan sekresi ↑ motalitas usus

diserap

tekanan osmotik ↑ ↑aktivitas sekresi air & Kesempatan usus menyerap

elektrolit makanan berkurang

Reabsorbsi didalam usus Mengeluarkan isinya

terganggu

BAB sering, konsistensi cair Inflamasi saluran pencernaan

↑sekresi cairan & Tubuh bereaksi

elektrolit terhadap invasi
mikroorganisme

Pemasukan cairan tetap dan

↑ suhu tubuh
atau berkurang

MK: Hipertermi
Hipovolemi

Dehidrasi Mempengaruhi
hipotalamus

MK: Devisit volume

cairan
& elektrolit
3. Diagnosa Keperawatan (NANDA 2015-2017) dan Rencana Keperawatan (NOC NIC)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan / NOC Intervensi / NIC
1 KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam MONITOR CAIRAN
Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisiil, dan intake dan output cairan seimbang dibuktikan oleh  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
atau mengarah intravaskuler. Ini mengarah ke dehidrasi, Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan,  Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan makanan dan ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,
cairan yang adekuat dengan indikator : kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
Faktor yang berhubungan:  Konsentrasi urin yang normal. (Sebutkan nilai dasar berat  Monitor berat badan
 Kehilangan volume cairan aktif jenis urin)  Monitor serum dan elektrolit urine
 Kegagalan mekanisme pangaturan  Hb dan Ht dalam batas normal untuk pasien (sebutkan nilai  Monitor serum dan osmolaritas urine
 Asupan cairan yang tidak adekuat normal Hb dan Ht)  Monitor BP, HR, RR
 Tekanan vena sentral dan pulmonal (CVP) dalam rentang  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
Batasan Karakteristik: normal (Sebutkan nilai normal CVP) irama jantung
Subjektif: Haus  tidak mengalami haus yang berlebihan  Monitor parameter hemodinamik invasif
Objektif:  Adanya keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang  Catat secara akurat intake dan output
 Perubahan status mental dalam 24 jam  Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
 Penurunan turgor kulit dan lidah  menampilkan hidrasi yang baik (Turgor kulit elastic, mata tidak  Monitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
 Mata Cekung cekung, ubun-ubun tidak cekung, Suhu: 36 – 37,5, Nadi,
 Ubun-ubun cekung Pernafasan (sesuai umur anak)) MANAJEMEN CAIRAN
 Penurunan haluaran urin  Asupan cairan oral atau intravena yang adekuat  Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
 Penurunan pengisian vena  Haluaran urine normal  Buat jadwal masukan cairan
 Kulit dan membrane mukosa kering  Mulai berkeringat  Monitor intake nutrisi
 Kematokrit meningkat  Timbang BB secara berkala
 Suhu tubuh meningkat  Monitor TTV
 Peningkatan frekuensi nadi, penurunan TD, penurunan  Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)
volume dan tekanan nadi  Keseimbangan cairan secara 24 jam
 Konsentrasi urin meningkat  Monitor tanda dan gejala asites dan edema
 Penurunan berat badan yang tiba-tiba  Ukur lingkaran abdomen, awasi tetesan infus
 Kelemahan
  Kaji turgor kulit

UNTUK BAYI DAN ANAK-ANAK

 Hitung kebutuhan rumahan cairan harian anak berdasarkan
berat badan dan kehilangan cairan harus segera diganti
diatas jumlah cairan yang hilang
 Pantau hidrasi dengan cermat, bayi sangat rentan dengan
kehilangan cairan
 Untuk mengukur keluaran bayi, hitung atau timbang popok
 Tawarkan cairan yang disukai anak
 Buat permainan dengan minuman
 Buat bagan dan berikan anak gambar temple atau stiker
ketika asupan cairan adekuat
 Untuk mendorong anak agar mau minum cairan sediakan
sedotan untuk minum, dan berikan minum yang disukai anak

3 HIPERTERMI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x 24 jam PENGATURAN SUHU
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang normal (> 37,5) pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan  Monitor minimal tiap 2 jam
adanya keseimbangan antara produksi panas, peningkatan  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Faktor yang berhubungan: panas dan kehilangan panas dengan indicator:  Monitor TD, nadi, dan RR
 Penyakit Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Peningkatan metabolism  Nadi dan RR dalam rentang normal (sebutkan sesuai dengan  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Pengaruh medikasi umur anak)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Ketidakmampuan/penurunan kemampuan berkeringat  Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diharapkan (36-  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
 Dehidras 37,5) tubuh
Batasan karakteristik  Tidak ada sakit kepala  Ajarkan pada pasien dan Keluarga cara mencegah keletihan
 Kulit merah  Tidak ada nyeri otot akibat panas
 Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit  Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya pengaturan
 Frakuensi napas meningkat  Tidak ada tremor suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Kejang atau konfulsi  Berkeringat saat kepanasan  Beritahukan keluarga tentang indikasi terjadinya keletihan
 Kulit teraba hangat  Hidrasi adekuat dan penanganan emergency yang diperlukan
 Takikardi  Melaporkan kenyamanan suhu tubuh  Ajarkan keluarga indikasi dari hipotermi dan penanganan
 tachipnea  Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi (gawat napas, gelisah yang diperlukan
atau letargi)  Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb dan Ht
 Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit
 Monitor adanya aritmia
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Berikan antipiretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan Kompres hangat