Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2.

Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

4.

Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

5.

Cemas b/d perubahan status kesehatan

N
o

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit volume cairan b/d

kehilangan cairan aktif

NOC:

Fluid management

v Fluid balance
v Hydration

popok/pembalut
diperlukan

v Nutritional Status : Food and

Fluid Intake

Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat

Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal

Monitor status hidrasi

(
kelembaban
membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan

v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal

Definisi : Penurunan
cairan
intravaskuler,
interstisial,
dan/atau
intrasellular. Ini mengarah
ke dehidrasi, kehilangan
cairan
dengan
pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
Penurunan
kulit/lidah

turgor

Membran
mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan

v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan

Timbang
jika

Monitor vital sign

Monitor
masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian

Kolaborasikan
pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Dorong masukan oral

Berikan

penggantian

darah,
penurunan
volume/tekanan nadi

nesogatrik sesuai output

Pengisian
menurun

vena

Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

Perubahan
mental

status

Tawarkan snack ( jus

buah, buah segar )

Konsentrasi
meningkat

urine

Temperatur
meningkat

tubuh

Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih muncul
meburuk

Atur
tranfusi

- Hematokrit meninggi

kemungkinan

Persiapan untuk tranfusi

Kehilangan berat
badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor
berhubungan:

yang

Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

Ketidakseimbangn nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
b/d
gangguan
absorbsi

NOC :

Nutrition Management

v Nutritional Status : food and

Fluid Intake

Kaji adanya alergi makanan

Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi
tidak
cukup
untuk
keperluan
metabolisme
tubuh.

v Adanya peningkatan
badan sesuai dengan tujuan

berat

v Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe

Batasan karakteristik :

v
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan
vitamin C

v Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Berikan substansi gula

Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang
dari
RDA
(Recomended
Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan
untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah
merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa

v Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih
(
sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal

Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan

Monitor adanya penurunan

berat badan

- Miskonsepsi

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

Kehilangan
BB
dengan makanan cukup
Keengganan
makan

untuk

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek
Nyeri
abdominal
dengan
atau
tanpa
patologi

Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi

Kurang
berminat
terhadap makanan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah

Pembuluh
darah
kapiler mulai rapuh
Diare
steatorrhea

dan

Kehilangan
yang
cukup
(rontok)

Monitor mual dan muntah

atau

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

rambut
banyak

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan
perkembangan

- Suara usus hiperaktif

Monitor pucat, kemerahan,

dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor
berhubungan :

Monitor kalori dan intake

nuntrisi

yang

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan
dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Ketidakefektifan perfusi
jaringan b/d hipovolemia

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

NOC :

NIC :

Circulation status

Peripheral
Sensation
Management
(Manajemen
sensasi perifer)

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan

status

v Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul

sirkulasi yang ditandai dengan :

v Monitor adanya paretese

v Tekanan systole dandiastole

dalam rentang yang diharapkan

v Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi

v Tidak ada ortostatikhipertensi

v
Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:

v Gunakan sarun tangan untuk

proteksi
v Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
v Monitor kemampuan BAB

v berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuan

v
Kolaborasi
analgetik

pemberian

v
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan orientasi

v
Monitor
tromboplebitis

adanya

v memproses informasi

v
Diskusikan
menganai
penyebab perubahan sensasi

v membuat keputusan dengan

benar
menunjukkan
fungsi
sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

Resiko
kerusakan
integritas
kulit
b/d
gangguan status metabolic

Definisi : Perubahan pada

epidermis dan dermis

NOC : Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit

Batasan karakteristik :

v Perfusi jaringan baik

Gangguan
bagian tubuh

v
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang

pada

Kerusakan lapisa
kulit (dermis)

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari
tempat tidur

kerutan

padaa

Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya

permukaan
(epidermis)

Gangguan
kulit

Faktor
berhubungan :

yang

Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
-

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
-

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :
Perubahan status
metabolik
-

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktor
yang
berhubungan
dengan
perkembangan
-

Perubahan sensasi

Perubahan status
nutrisi
(obesitas,
kekurusan)

v Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

kemerahan

Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas
mobilisasi pasien

dan

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

Perubahan status
cairan
pigmentasi

Perubahan

sirkulasi

Perubahan

Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

Cemas b/d perubahan

status kesehatan

NOC :

NIC :

v Anxiety control

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

v Coping
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas
dari
ketidaknyamanan
atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan
keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan
datang
dan
memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk
menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan

v Impulse control
Kriteria Hasil :

Gunakan pendekatan
yang menenangkan

v Klien mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala cemas

Nyatakan dengan jelas

harapan
terhadap
pelaku
pasien

v
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas

Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan selama
prosedur

v Vital sign dalam batas normal

Pahami prespektif pasien

terhdap situasi stres

v Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan
mengurangi takut

Berikan
informasi
faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

Gelisah

Dorong keluarga untuk

menemani anak

Insomnia

Resah

Ketakutan

Dengarkan
penuh perhatian

Lakukan back / neck rub

dengan

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

Identifikasi
kecemasan

tingkat

Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan
kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi

Kolaborasi pemberian
obat
untuk
mengurangi
kecemasan