No Diagnosa Keperawatan

Perfusi jaringan tidak efektif b/d

penurunan konsentrasi Hb dan
darah, suplai oksigen berkurang

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :

Intervensi
Peripheral Sensation

1. Circulation Status
2. Tissue perfusion: perifer
Setelah dilaksanakan askep
selama .... diharapkan
ketidakseimbangan perfusi
jaringan perifer teratasi
dengan kriteria hasil :

Management
(Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tump

1.
2.
3.
4.
5.

TTV dalam batas normal

ul
Warna kulit normal
Monitor adanya paretese
Suhu kulit hangat
Kekuatan fungsi otot
Nilai laboratorium dalam Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
batas normal
kulit jika ada lesi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis

 Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :

NIC :

dari kebutuhan tubuh b/d intake

v Nutritional Status : food and Fluid
yang kurang, anoreksia
Intake

Definisi : Intake nutrisi tidak

v Weight control
cukup
untuk
keperluan
Kriteria Hasil :

metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

v Adanya peningkatan berat badan

Berat badan 20 % atau lebih di

v Beratbadan ideal sesuai dengan
bawah ideal

tinggi badan
- Dilaporkan
adanya
intake
v Mampumengidentifikasi kebutuhan
makanan yang kurang dari RDA

nutrisi
(Recomended Daily Allowance)
-

Membran

mukosa

v Tidk ada tanda tanda malnutrisi

dan

Kaji

adanya

alergi

makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi

sesuai dengan tujuan

Nutrition Management

yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan intake Fe
Anjurkan

pasien

meningkatkan

untuk
protein

dan vitamin C

v Menunjukkan peningkatan fungsi

Berikan substansi gula
pengecapan dari menelan
- Kelemahan otot yang digunakan
Yakinkan
diet
yang
v
Tidak
terjadi
penurunan
berat
untuk menelan/mengunyah
dimakan
mengandung
badan yang berarti
- Luka, inflamasi pada rongga
tinggi
serat
untuk
konjungtiva pucat

mulut
-

Mudah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih

dikonsultasikan

sudah
dengan

kekurangan makanan
-

ahli gizi)

Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa

membuat

Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

Kehilangan BB dengan makanan

nutrisi

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

cukup
-

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau

berminat

Nutrition Monitoring

terhadap

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)

misinformasi

adanya

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas

Kurangnya

Monitor

penurunan berat badan

rapuh

BB pasien dalam batas

normal

Pembuluh darah kapiler mulai

Suara usus hiperaktif

mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

makanan

Kaji kemampuan pasien

untuk

tanpa patologi

jumlah

dan kandungan kalori

Miskonsepsi

Kurang

catatan

makanan harian.
Monitor

Ajarkan pasien bagaimana

yang

biasa

interaksi

anak

dilakukan
Monitor
atau

orangtua

selama

makan
informasi,

Monitor

lingkungan

selama makan
Jadwalkan

pengobatan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna
mengabsorpsi
berhubungan

makanan
zat-zat
dengan

dan

tindakan

tidak

selama jam makan

atau

Monitor kulit kering dan

gizi

perubahan pigmentasi

faktor

biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor turgor kulit

Monitor

kekeringan,

rambut

kusam,

dan

mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor

makanan

kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat

adanya

hiperemik,

edema,
hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
3

Defisit

perawatan

diri

b/d NOC :

kelemahan fisik

NIC :

v Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane :

Definisi :

(ADLs)

Gangguan

kemampuan

untuk Kriteria Hasil :

melakukan ADL pada diri

Batasan

ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk

v Klien terbebas dari bau badan

:
v Menyatakan kenyamanan terhadap
ketidakmampuan untuk mandi,

kemampuan untuk melakukan

ketidakmampuan
untuk
ADLs
berpakaian,
ketidakmampuan
v Dapat melakukan ADLS dengan
untuk makan, ketidakmampuan
bantuan
untuk toileting
Faktor

karakteristik

yang

kelemahan,
atau

berhubungan

kerusakan

perceptual,

perawatan

diri

yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk

alat-alat

bantu

untuk kebersihan diri,

berpakaian,

berhias,

toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai

kognitif

klien mampu secara utuh

kerusakan

untuk melakukan self-

neuromuskular/ otot-otot saraf

care.
Dorong

klien

melakukan

untuk
aktivitas

sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan

ketika

klien

tidak

mampu

melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk

mendorong

kemandirian,

untuk

memberikan

bantuan

hanya jika pasien tidak

mampu

untuk

melakukannya.
Berikan

aktivitas

rutin

hari

sesuai

sehari-

kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika

mendorong

pelaksanaan

aktivitas

sehari-hari.
4

Resiko infeksi
Definisi

Peningkatan

NOC :
resiko
v Immune Status

masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif

NIC :
Infection

(Kontrol infeksi)

v Risk control

Bersihkan lingkungan

Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala

Ketidakcukupan pengetahuan infeksi

untuk

menghindari

patogen
Trauma

paparan
v Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah

leukosit

Control

dalam

batas

setelah dipakai pasien

lain
Pertahankan

teknik

isolasi
Batasi

pengunjung

Kerusakan

jaringan

dan normal

peningkatan paparan lingkungan

v Menunjukkan perilaku hidup sehat

Ruptur membran amnion

mencuci

untuk

tangan

saat

berkunjung

Peningkatan

paparan

lingkungan patogen

meninggalkan pasien
Gunakan

Imonusupresi

sabun

antimikrobia untuk cuci

Ketidakadekuatan

imum

buatan
adekuat

pertahanan

(penurunan

Hb,

Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)
Tidak

pada

berkunjung dan setelah

Malnutrisi

sekunder

Instruksikan
pengunjung

Agen farmasi (imunosupresan)

Tidak

bila perlu

tangan
Cuci

tangan

sebelum

dan

pertahanan

tubuh primer (kulit tidak utuh,

sesudah

tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan

adekuat

setiap

sebagai

alat

pelindung
Pertahankan

trauma jaringan, penurunan kerja

lingkungan

silia,

selama pemasangan alat

cairan

tubuh

statis,

perubahan sekresi pH, perubahan

peristaltik)
Penyakit kronik

aseptik

Ganti letak IV perifer

dan

line

central

dan

dressing sesuai dengan

petunjuk umum
Gunakan
intermiten
menurunkan

kateter
untuk
infeksi

kandung kencing
Tingktkan

intake

nutrisi
Berikan

terapi

antibiotik bila perlu

Infection

Protection

(proteksi

terhadap

infeksi)
Monitor

tanda

dan

gejala infeksi sistemik

dan lokal
Monitor

hitung

granulosit, WBC
Monitor

kerentanan

terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring

pengunjung

terhadap

penyakit

menular
Partahankan

teknik

aspesis pada pasien yang

beresiko
Pertahankan

teknik

isolasi k/p
Berikan

perawatan

kuliat pada area epidema

Inspeksi

kulit

membran
terhadap

dan

mukosa
kemerahan,

panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong

masukkan

nutrisi yang cukup

Dorong

masukan

cairan
Dorong istirahat
Instruksikan

pasien

untuk minum antibiotik

sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan

cara

menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan
positif

kultur

Difisiensi pengetahuan

NOC

Definisi : ketiadaan atau difisiensi

informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu.

NIC

Knowledge : disease proces Teaching : disease

Knowledge
:
health proces
behavior
Berikan penilaian
Kriteria hasil

Batasan karakteristik :

tentang
Pasien

Prilaku hiperbola
Ketidakakuratan mengikuti

perintah
Ketidakakuratan melakukan

tes
Perilaku

tidak

(misalnya,

tepat
histeria,

bermusuhan, agitasi, apatis)

Pengungkapan masalah

Faktor yang berhubungan

Keterbatasan kognitif
Salah intepretasi informasi
Kurang pajanan
Kurang minat dalam belajar
Kurang dapat mengingat
Tidak familier dengan

dan

keluarga

tingkat

pengetahuan

menyatakan

tentang

pasien

tentang

penyakit,

kondisi,

proses

penyakit

prognosis dan program

pengobatan
Pasien
dan
mampu

keluarga

patofisiologi dari

melaksanakan

penyakit

prosedur yang dijelaskan

secara benar.
Pasien
dan
mampu
kembali
dijelaskan

berhungan

menjelaskan
yang

dengan

anatomi

dan

fisiologi

,dengan

perawat/tim

kesehatan lainnya.

dan

bagaimana hal ini

keluarga

apa

yang spesifik
Jelaskan

cara

yang tepat.
Gambarkan tanda
dan gejala yang
biasa

sumber informasi

pada

penyakit, dengan

tanda yang tepat

Identifikasi
kemungkinan
penyebab,dengan

cara yang tepat

Sediakan

informasi
pasien

pada
tentang

kondisi,dengan

cara yang tepat

Hindari jaminan

yang kosong
Sediakan
bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang

tepat
Diskusikan
perubahan

gaya

hidup

yang

mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi yang
akan datang dan
atau

proses

pengontrolan

penyakit.
Diskusikan
pilihan

terapi

atau penanganan.
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau

mendapatkan
second informasi
atau

opinion

dengan cara yang

tepat

atau

diindikasikan.
Rujuk
pasien
pada grup atau
agensi

di

komunitas
lokal,dengan cara

yang tepat.
Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk
melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan,dengan
cara yang tepat.

No
1

Diagnosa

Intervensi

Perfusi jaringan

Setelah dilakukan tindakan

Peripheral

tidak efektif b/d

keperawatan selama

Sensation

penurunan

jam perfusi jaringan klien

Management

konsentrasi Hb dan adekuat dengan kriteria :

(Manajemen sensasi

darah, suplai

perifer)

- Membran mukosa merah

oksigen berkurang - Konjungtiva tidak anemis Monitor adanya

- Akral hangat

daerah tertentu yang

- Tanda-tanda vital dalam

hanya peka terhadap

rentang normal

panas/dingin/tajam/t
umpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi
atau laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung

 Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

Ketidakseimbanga

Setelah dilakukan tindakan

NIC :

n nutrisi kurang

keperawatan

Nutrition

dari kebutuhan

selama .status

Management

tubuh b/d intake

nutrisi klien adekuat

yang kurang,

dengan kriteria

anoreksia

Kaji

adanya

alergi

makanan

Adanya peningkatan berat Kolaborasi

badan sesuai dengan tujuan

gizi

untuk

Definisi : Intake Beratbadan ideal sesuai

menentukan

jumlah

nutrisi tidak cukup

kalori

nutrisi

dengan tinggi badan

ahli

dengan

untuk keperluan Mampumengidentifikasi

yang

metabolisme

pasien.

tubuh.

kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi

Batasan

Menunjukkan peningkatan

karakteristik :
- Berat badan 20 %

fungsi pengecapan dari

menelan

dan

Anjurkan

dibutuhkan

pasien

untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan

pasien

untuk meningkatkan

atau lebih di

Tidak terjadi penurunan

bawah ideal

protein dan vitamin

berat badan yang berarti

Pemasukan yang adekuat Berikan

- Dilaporkan adanya
intake makanan Tanda-tanda malnutri si

substansi

gula

yang kurang dari Membran konjungtiva dan Yakinkan diet yang

RDA
(Recomended

mukos tidk pucat

dimakan

Nilai Lab.:

Daily Allowance) Protein total: 6-8 gr%

- Membran mukosa Albumin: 3.5-5,3 gr %

mengandung

tinggi

serat

untuk

mencegah konstipasi
Berikan

dan konjungtiva

Globulin 1,8-3,6 gr %

pucat

HB tidak kurang dari 10 gr %

makanan

yang terpilih ( sudah

- Kelemahan otot

dikonsultasikan

yang digunakan

dengan ahli gizi)

untuk

Ajarkan

pasien

menelan/menguny

bagaimana membuat

ah

catatan

- Luka, inflamasi
pada rongga mulut
- Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau
fakta adanya

makanan

harian.
Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori
Berikan

informasi

tentang

kebutuhan

nutrisi
Kaji

kemampuan

kekurangan

pasien

untuk

makanan

mendapatkan nutrisi

- Dilaporkan adanya

yang dibutuhkan

perubahan sensasi
rasa
- Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan

Nutrition
Monitoring
BB

pasien

batas normal
Monitor

adanya

- Miskonsepsi

penurunan

- Kehilangan BB

badan

dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada
abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah

Monitor

dan

jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan
Monitor

interaksi

anak atau orangtua

selama makan
Monitor

lingkungan

selama makan
Jadwalkan
pengobatan
tindakan

dan
tidak

selama jam makan

Monitor kulit kering
dan

rapuh

pigmentasi

steatorrhea

berat

tipe

kapiler mulai

- Diare dan atau

dalam

perubahan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,

- Kehilangan
rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus
hiperaktif

rambut kusam, dan

mudah patah
Monitor

mual

muntah
Monitor

kadar

- Kurangnya

albumin,

informasi,

protein,

misinformasi

kadar Ht

total
Hb,

Monitor
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau

dan

dan

makanan

kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor

pucat,

mencerna makanan

kemerahan,

atau mengabsorpsi

kekeringan jaringan

zat-zat gizi

konjungtiva

berhubungan
dengan faktor
biologis,

dan

Monitor kalori dan

intake nuntrisi
Catat adanya edema,

psikologis atau

hiperemik,

ekonomi.

hipertonik
lidah

papila

dan

cavitas

oral.
Catat

jika

berwarna
scarlet

lidah

magenta,

Defisit perawatan

Setelah dilakukan tindakan

NIC :

diri b/d kelemahan

keperawatan

Self Care assistane :

fisik

selama .jam kebutuh

ADLs

an mandiri klien
Definisi :
Gangguan

Monitor kemempuan

terpenuhi dengan kriteria

klien

Klien terbebas dari bau

kemampuan untuk

untuk

perawatan diri yang

badan

mandiri.

melakukan ADL Menyatakan kenyamanan Monitor

pada diri

Batasan

terhadap kemampuan untuk

klien untuk alat-alat

melakukan ADLs

bantu

Dapat melakukan ADLS

karakteristik :
ketidakmampuan
untuk mandi,

kebutuhan

dengan bantuan

untuk

kebersihan

diri,

berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan

bantuan

ketidakmampuan

sampai klien mampu

untuk berpakaian,

secara

ketidakmampuan

melakukan self-care.

untuk makan,

utuh

untuk

Dorong klien untuk

ketidakmampuan

melakukan aktivitas

untuk toileting

sehari-hari
normal

Faktor yang

kemampuan

berhubungan :

dimiliki.

kelemahan,
kerusakan kognitif

Dorong
melakukan

yang
sesuai
yang

untuk
secara

atau perceptual,

mandiri,

tapi

beri

kerusakan

bantuan ketika klien

neuromuskular/

tidak

otot-otot saraf

melakukannya.

mampu

Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong
kemandirian,

untuk

memberikan bantuan
hanya

jika

pasien

tidak mampu untuk

melakukannya.
Berikan
rutin

aktivitas
sehari-

hari

sesuai kemampuan.
Pertimbangkan

usia

klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan

NIC :

keperawatan

Infection

Definisi :

selama .jam status

(Kontrol infeksi)

Peningkatan resiko

imun klien meningkat

masuknya

dengan kriteria

Control

Bersihkan
lingkungan

setelah

organisme patogen Klien bebas dari tanda dan dipakai pasien lain

gejala infeksi
Faktor-faktor

Menunjukkan

Pertahankan teknik

kemampuan isolasi

resiko :

untuk mencegah timbulnya

Batasi

Prosedur Infasif

infeksi

bila perlu

pengunjung

Ketidakcukupan Jumlah leukosit dalam batas

Instruksikan

pengetahuan untuk

pengunjung

menghindari

normal

pada
untuk

Menunjukkan perilaku hidup mencuci tangan saat

paparan patogen

sehat

berkunjung

dan

Trauma

setelah

Kerusakan

meninggalkan pasien

berkunjung

Gunakan

sabun

peningkatan

antimikrobia

untuk

paparan

cuci tangan

jaringan dan

lingkungan

Cuci tangan setiap

Ruptur membran

sebelum dan sesudah

amnion

tindakan kperawtan

Agen farmasi

Gunakan

(imunosupresan)

sarung

Malnutrisi

sebagai

Peningkatan

pelindung

paparan

baju,
tangan
alat

Pertahankan

lingkungan

lingkungan

patogen

selama pemasangan

Imonusupresi

alat

Ketidakadekuatan
imum buatan

aseptik

Ganti

letak

IV

perifer

dan

line

Tidak adekuat

central dan dressing

pertahanan

sesuai

sekunder

petunjuk umum

dengan

Gunakan

kateter

Leukopenia,

intermiten

untuk

penekanan respon

menurunkan infeksi

inflamasi)

kandung kencing

(penurunan Hb,

Tidak adekuat

pertahanan tubuh
primer (kulit tidak

Tingktkan

intake

nutrisi

utuh, trauma

Berikan

terapi

antibiotik bila perlu

jaringan,
penurunan kerja

Infection Protection

silia, cairan tubuh

(proteksi terhadap

statis, perubahan

infeksi)

sekresi pH,

Monitor tanda dan

perubahan

gejala

peristaltik)

sistemik dan lokal

Penyakit kronik

Monitor

infeksi
hitung

granulosit, WBC

Monitor kerentanan
terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring
terhadap
menular

pengunjung
penyakit

Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko

Pertahankan teknik
isolasi k/p

Berikan
kuliat

perawatan
pada

area

epidema

Inspeksi kulit dan

membran

mukosa

terhadap kemerahan,
panas, drainase

Ispeksi

kondisi

luka / insisi bedah

Dorong

masukkan

nutrisi yang cukup

Dorong

masukan

cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien
untuk
antibiotik

minum
sesuai

resep

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan
gejala infeksi

Ajarkan

cara

menghindari infeksi

Laporkan
kecurigaan infeksi

Laporkan

kultur

positif

Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi

b.d

keperawatan

1. Menentukan

ketidakseimbangan selama ..klien

dapat penyebab intoleransi

suplai dan

beraktivitas dengan kriteria

kebutuhan oksigen

- Berpartisipasi

aktivitas&menentuka

dalam n apakah penyebab

aktivitas fisik dgn TD, HR, dari

RR yang sesuai

psikis/motivasi

-Menyatakan
memburuknya

fisik,

gejala2. Observasi
efek

adanya

dari pembatasan

klien

OR&menyatakan onsetnya dalam beraktifitas.

segera

3. Kaji

-Warna

kesesuaian

kulit aktivitas&istirahat

normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan

klien sehari-hari
4.

aktivitas

pentingnya aktivitasseca-ra bertahap,

secara
biarkan

bertahap

klien

berpartisipasi

Mengekspresikan

dapat

perubahan

pengertian
keseimbangan

pentingnya posisi, berpindah &

perawatan diri

latihan&istira

5. Pastikan

Hat

klien

mengubah

- Peningkatan toleransi

posisi

secara

aktivitas

bertahap.

Monitor

gejala

intoleransi aktivitas
6. Ketika

membantu

klien

berdiri,

observasi

gejala

intoleransi spt mual,

pucat,

pusing,

gangguan
kesadaran&tanda
vital
7. Lakukan

latihan

ROM jika klien tidak

dapat

menoleransi

aktivitas
8. Bantu klien memilih
aktifitas

yang

mampu

untuk

dilakukan
6

Gangguan

Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen

pertukaran gas b.d

keperawatan

ventilasi-perfusi

selama ..status respirasi hidung

Bersihkan

: pertukaran gas membaik

dengan kriteria :

dan

mulut,
secret

trakea

Pertahankan

jalan

 Mendemonstrasikan

nafas yang paten

Atur
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat

peralatan

oksigenasi

Memelihara kebersihan paru

Monitor

aliran

paru dan bebas dari tanda oksigen

tanda distress pernafasan Pertahankan
Mendemonstrasikan

posisi

batuk pasien

Onservasi
efektif dan suara nafas yang

adanya

bersih, tidak ada sianosis tanda

dan

dyspneu

mengeluarkan
mampu

bernafas

tanda

(mampu hipoventilasi
Monitor
sputum,
dengan kecemasan

adanya
pasien

mudah, tidak ada pursed terhadap oksigenasi

lips)
Tanda tanda vital dalam Vital
rentang normal

sign

Monitoring
Monitor TD,

nadi, suhu, dan RR

Catat adanya

fluktuasi

tekanan

darah
Monitor

saat

pasien

berbaring,

duduk,

atau berdiri

VS

Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan

dan

bandingkan
Monitor TD,

nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah
aktivitas
Monitor

kualitas dari nadi

Monitor

frekuensi dan irama

pernapasan
Monitor suara

paru

Monitor pola

pernapasan abnormal
Monitor

suhu,

warna,

dan

kelembaban kulit

Monitor
sianosis perifer

Monitor
adanya cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)
Identifikasi

penyebab

dari

perubahan vital sign

7

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan tindakan

pola nafas b.d

keperawatan
status

selama . Airway

respirasi

klien
Management

membaik dengan kriteria

batuk

Mendemonstrasikan

Buka jalan nafas,

efektif dan suara nafas yang guanakan teknik chin

bersih, tidak ada sianosis lift atau jaw thrust
dan

dyspneu

(mampu bila perlu

sputum,

mengeluarkan
mampu

Posisikan

pasien

dengan untuk

bernafas

mudah, tidak ada pursed memaksimalkan

ventilasi

lips)
Menunjukkan
yang

paten

merasa

jalan

nafas

(klien

tidak perlunya

tercekik,

Identifikasi

pasien

irama pemasangan

alat

nafas, frekuensi pernafasan jalan nafas buatan

dalam rentang normal, tidak

Pasang mayo bila

ada suara nafas abnormal)

perlu

Tanda Tanda vital dalam

Lakukan fisioterapi

rentang

normal

(tekanan dada jika perlu

darah, nadi, pernafasan)

Keluarkan

sekret

dengan batuk atau

suction

Auskultasi

suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

Lakukan

suction

pada mayo

Berikan
bronkodilator

bila

perlu

Berikan

pelembab

udara Kassa basah

NaCl Lembab

Atur intake untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Keletihan
anemia

b.d Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan
selama ..

Monitor respon klien

.keletihan terhadap

klien teratasi dengan kriteria takikardi,

:

aktivitas
disritmia,

dispneu, pucat, dan

Kemampuan

adekuat
Mempertahankan
adekuat

aktivitas jumlah respirasi

Monitor

dan

catat

nutrisi jumlah tidur klien

Monitor

Keseimbangan
dan istirahat

aktivitas ketidaknyamanan
atauu nyeri selama

Menggunakan
energi konservasi

teknik bergerak

dan

aktivitas

Monitor intake nutrisi

Mempertahankan interaksi
Instruksikan

sosial
Mengidentifikasi

faktor- untuk

klien
mencatat

faktor fisik dan psikologis tanda-tanda

yang

menyebabkan gejala kelelahan

kelelahan
Mempertahankan
kemampuan
konsentrasi

dan

Jelakan kepada klien

hubungan kelelahan
untuk dengan

proses

penyakit
Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
Anjurkan
melakukan

klien
yang

meningkatkan
relaksasi
Tingkatkan
pembatasan
dan aktivitas

bedrest

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:Upper
Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.