No Analisa Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Do :
Konjungtiva
pucat
Hb 8,0 g/dL
R: 20x/menit
T: 37,5
o
C
Ds :
Pasien pucat
sejak 2 bulan
yang lalu
Sering tertidur
di kelas


Anemia

Sirkulasi jaringan yang
dikirim ke jaringan
menurun

Pucat ekstremitas
dingin

Perubahan fungsi
jaringan

Penurunan darah dalam
sirkulasi

Penurunan aliran darah
ke jaringan perifer
Perfusi jaringan
tidak efektif b/d
penurunan
konsentrasi Hb
dan darah, suplai
oksigen
berkurang
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
NIC :
Intrakranial Pressure
(ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada
keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi
serebral
Catat respon pasien
terhadap stimuli
Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap
aktivitas
Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
Monitor intake dan output
cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka
WBC
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Posisikan pasien pada
posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
memproses
informasi
membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
lingkungan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi





2 Do:
BB :16kg

Ds:
susah
makan
perut mual

trombo sipenia


gangguan dalam
pembekuan darah


perdarahan saluran
cerna


anorexia
nausea


perubahan nutrisi kuran
dari tubuh
- N
a
u
s
e
a
- A
n
o
r
e
k
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d intake yang
kurang, anoreksia

Definisi : Intake
nutrisi tidak cukup
untuk keperluan
metabolisme tubuh.

Batasan
karakteristik :
Berat badan 20
% atau lebih di
bawah ideal
Dilaporkan
adanya intake
makanan yang
kurang dari
RDA
(Recomended
Daily
Allowance)
Membran
mukosa dan
konjungtiva
pucat
Kelemahan otot
yang digunakan
NOC :
utritional Status : food
and Fluid Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikas
i kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang
berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
s
i
a

untuk
menelan/mengu
nyah
Luka, inflamasi
pada rongga
mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah
mengunyah
makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan
sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampua
n untuk
mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB
dengan
makanan cukup
Keengganan
untuk makan
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
Kram pada
abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
dengan atau
tanpa patologi
Kurang
berminat
terhadap
makanan
Pembuluh darah
kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
Suara usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmampu
an pemasukan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3 Do : leukosit
3000 mm
3

Ds : lelah
melakukan
aktifitas
Anemia


Sirkulasi oksigen yg
dikirim ke jaringan
menurun


kelelahan,kelemahan



intolarasi aktifitas

Defisit perawatan
diri b/d kelemahan
fisik

Definisi :
Gangguan
kemampuan untuk
melakukan ADL
pada diri

Batasan
karakteristik :
ketidakmampuan
untuk mandi,
ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan
untuk makan,
ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang
berhubungan :
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
kelemahan,
kerusakan kognitif
atau perceptual,
kerusakan
neuromuskular/
otot-otot saraf
Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Do :
Leukosit : 3000
mm
3


sel darah putih turun


agronulotosis


respon implementasi
tertekan



Resiko infeksi
Resiko infeksi

Definisi :
Peningkatan resiko
masuknya
organisme patogen

Faktor-faktor resiko
:
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari
paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan
jaringan dan
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik
isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun
peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan
paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak
utuh, trauma
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan
tubuh statis,
perubahan sekresi
pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif


EVALUASI
1. Terhindar dari resiko perfusi perifer
2. Bebas dari nyeri
3. Terpenuhinya akivitas sehari-hari
4. Terpenuhinyta kebutuhan nutrisi
5. Menunjukkan penurunan kecemasan
Memahami penyakit dan tujuan perawatannya
Mematuhi semua aturan medis
Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap atau sifatnya
berubah