N

O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Perubahan perfusi jaringan

Setelah diberikan tindakan

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24 jam

penurunan komponen

diharapkan terjadi peningkatan

seluler yang diperlukan

perfusi jaringan

pengisian kapiler, warna

derajat/keadekuatan perfusi jaringan

untuk pengiriman

Kriteria hasil :

kulit/membrane mukosa,

dan membantu menetukan keb.

dasar kuku.

intervensi.

oksigen/nutrient ke sel

TUJUAN&KRITERIA HASIL

menunjukkan perfusi

ditandai dengan kavilari

adekuat, misalnya tanda vital

revil > 3detik, sianosis,

stabil.

kulit pucat, membran

Tidak terjadi sianosis

mukosa kering, kuku dan

Kapilarirefil < 3dtk.

rambut rapuh.

Kulit tidak pucat

Membran mukosa lembab

-

Kuku dan rambut kuat

INTERVENSI
Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
Awasi tanda vital kaji

Tinggikan kepala tempat

tidur sesuai toleransi.

RASIONAL
Memaksimalkan transport oksigen
ke jaringan
Memberikan informasi tentang

Meningkatkan ekspansi paru dan

memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.

Selidiki keluhan nyeri

dada/palpitasi.

Iskemia seluler mempengaruhi

jaringan miokardial/ potensial risiko
infark.

Kolaborasi pengawasan

Mengidentifikasi defisiensi dan

hasil pemeriksaan

kebutuhan pengobatan /respons

laboraturium. Berikan sel

terhadap terapi.

darah merah
lengkap/packed produk
darah sesuai indikasi.

N
O
2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Perubahan nutrisi kurang

TUJUAN&KRITERIA HASIL
Setelah diberikan tindakan

INTERVENSI
Observasi riwayat nutrisi,

dari kebutuhan tubuh

keperawatan selama 3x24

termasuk makan yang

berhubungan dengan

jam diharapkan kebutuhan

disukai.

kegagalan untuk mencerna

nutrisi terpenuhi

atau ketidak mampuan

Kriteria hasil :

mencerna makanan

menunujukkan

Observasi dan catat

masukkan makanan pasien.
Timbang berat badan

RASIONAL
Mengidentifikasi defisiensi,
memudahkan intervensi.
Mengawasi masukkan kalori atau
kualitas kekurangan konsumsi
makanan.
Mengawasi penurunan berat badan

/absorpsi nutrient yang

peningkatan/mempertahank

diperlukan untuk

an berat badan dengan nilai

pembentukan sel darah

laboratorium normal.

dengan frekuensi sering

meningkatkan pemasukkan dan

tidak mengalami tanda mal

dan atau makan diantara

mencegah distensi gaster.

nutrisi.

waktu makan.

merah ditandai

denganklien mengeluh
mual & muntah, terjadi

Mual muntah menurun

penurunan BB, perubahan

Terjadi kenaikan BB

gusi, membran mukosa

Menununjukkan perilaku,

mulut

perubahan pola hidup untuk

meningkatkan dan atau
mempertahankan berat
badan yang sesuai.

setiap hari.
Berikan makan sedikit

Observasi dan catat

kejadian mual/muntah,

atau efektivitas intervensi nutrisi.

Menurunkan kelemahan,

Gejala GI dapat menunjukkan efek

anemia (hipoksia) pada organ.
Meningkatkan nafsu makan dan

flatus dan dan gejala lain

pemasukkan oral. Menurunkan

yang berhubungan.

pertumbuhan bakteri,

Kolaborasi pada ahli gizi

untuk rencana diet.

meminimalkan kemungkinan
infeksi.
Membantu dalam rencana diet
untuk memenuhi kebutuhan
individual.

N
O
3.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan

TUJUAN&KRITERIA HASIL
Setelah diberikan tindakan

sakit kepala dan nyeri

keperawatan selama 3x 24

abdomen

jam diharapkan nyeri

-

Pertahankan lingkungan
yang tenang
Mempertahankan tirah

berkurang. Kriteria hasil :

baring selama pasien nyeri

Px mengungkapkan

(akut)

peningkatan perasan nyaman

-

INTERVENSI

Px melaporkan tidak ada

sakit kepala atau nyeri
abdomen

Bantu px dalam ambulasi

sesuai dengan kebutuhan
Berikan tindakan non
farmakologi untuk
menghilangkan rasa sakit,
misalnya, redupkan lampu

RASIONAL
Lingkungan yang tenang dapat
meningkatkan kenyamanan px
Meminimalkan stimulasi /
meningkatkan relaksasi
Pusing dan penglihatan kabur
sering berhubungan dengan sakit
kepala. Px juga mengalami
hipotensi postural
Untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit
Untuk menurunkan atau

kamar, pijatan, dan tehnik

menngontrol nyeri dan menurunkan

relaksasi

rangsang sisitem saraf simpatis

Kolaborasi

Membantu mengidentifikasi

Berikan sesuai indikasi :

penyebab /factor pemberat dan

analgetik

intervensi yang tepat

Observasi warna feses,

konsistensi, frekuensi dan

Bunyi usus secara umum

meningkat pada diare dan menurun
pada konstipasi.

jumlah.

Dapat mengidentifikasi dehidrasi,

Auskultasi bunyi usus.

kehilangan berlebihan atau alat

Awasi intake dan output

dalam mengidentifikasi defisiensi

(makanan dan cairan)

Dorong masukkan cairan
2500-3000 ml/hari
Hindari makanan yang
membentuk gas
Mempermudah defekasi
bila konstipasi terjadi.
Kolaborasi ahli gizi untuk
diet siembang dengan
tinggi serat dan bulk.
Kolaborasi ; berikan obat
sesuai indikasi.

diet.
Membantu dalam memperbaiki
konsistensi feses bila konstipasi.
Akan membantu memperthankan
status hidrasi pada diare.
Menurunkan distress gastric dan
distensi abdomen.
Menurunkan motilitas usus bila
diare terjadi.
Membantu dalam rencana diet
untuk memenuhi kebutuhan
individual.
Kebutuhan penggantian tergantung
pada tipe anemia dan atau adanyan
masukkan oral yang buruk dan
defisiensi yang diidentifikasi.

N
O
4.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Konstipasi berhubungan

TUJUAN&KRITERIA HASIL
Setelah diberikan tindakan

INTERVENSI
Observasi warna feses,

RASIONAL
Membantu mengidentifikasi

dengan penurunan

keperawatan selama 3x24 jam

konsistensi, frekuensi dan

penyebab /factor pemberat dan

masukan diet; perubahan

diharapkan pola eliminasi

jumlah

intervensi yang tepat

proses pencernaan; efek

klien normal dari fungsi usus

Auskultasi bunyi usus

samping terapi obat

Kriteria hasil :

Awasi intake dan output

ditandai dengan klien

- menunjukkan perubahan pola

mengeluh BAB keras

eliminasi BAB dengan

dalam waktu lama, mual

konsistensi lembek , frekuensi

atau muntah, penurunan

sesuai kebiasaan, warna khas

nafsu makan, laporan nyeri

feses.

abdomen tiba-tiba atau

kram, gangguan bunyi
usus.

(makanan dan cairan).

Dorong masukkan cairan
2500-3000 ml/hari
Hindari makanan yang
membentuk gas.

Bunyi usus secara umum

meningkat pada diare dan menurun
pada konstipasi.
Dapat mengidentifikasi dehidrasi,
kehilangan berlebihan atau alat
dalam mengidentifikasi defisiensi
diet

observasi kondisi kulit

Membantu dalam memperbaiki

perianal dengan sering,

konsistensi feses bila konstipasi.

catat perubahan kondisi

Akan membantu memperthankan

kulit atau mulai kerusakan.

status hidrasi pada diare.

Lakukan perawatan
perianal setiap defekasi bila
terjadi diare.
Berikan pelembek feses,

Menurunkan distress gastric dan

distensi abdomen.
Mencegah ekskoriasi kulit dan
kerusakan.

stimulant ringan, laksatif

pembentuk bulk atau
enema sesuai indikasi.
Pantau keefektifan.
(kolaborasi)

.
Menurunkan motilitas usus bila
diare terjadi.

Mempermudah defekasi

Membantu dalam rencana diet

bila konstipasi terjadi.

untuk memenuhi kebutuhan

Kolaborasi ahli gizi untuk

diet siembang dengan
tinggi serat dan bulk.
Kolaborasi ; berikan obat
sesuai indikasi.

individual.
Kebutuhan penggantian
tergantung pada tipe anemia dan
atau adanyan masukkan oral yang
buruk dan defisiensi yang
diidentifikasi.

N
O
5.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas

TUJUAN&KRITERIA HASIL
Setelah diberiakan tindakan

INTERVENSI
Observasi kemampuan

Mempengaruhi pilihan

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24 jam

ketidakseimbangan antara

diharapkan klien dapat

suplai oksigen

mempertahankan/meningkatka

gangguan keseimbangan,

neurology karena defisiensi

(pengiriman) dan

n ambulasi/aktivitas.

gaya jalan dan kelemahan

vitamin B12 mempengaruhi

kebutuhan ditandai dengan

Kriteria hasil :

otot.

keamanan pasien/risiko cedera.

klien mengeluh tubuh

melaporkan peningkatan

ADL pasien.

RASIONAL

Observasi kehilangan atau

Observasi tanda-tanda

intervensi/bantuan.
Menunjukkan perubahan

Manifestasi kardiopulmonal dari

lemah, lebih banyak

toleransi aktivitas (termasuk

vital sebelum dan sesudah

upaya jantung dan paru untuk

memerlukan istirahat.

aktivitas sehari-hari)

aktivitas

membawa jumlah oksigen

menunjukkan penurunan tanda

Berikan lingkungan

adekuat ke jaringan.

intolerasi fisiologis, misalnya

tenang, batasi

nadi, pernapasan, dan tekanan

pengunjung,pertahankan

menurunkan kebutuhan oksigen

darah masih dalam rentang

tirah baring bila di

tubuh dan menurunkan regangan

normal.

indikasikan.

jantung dan paru.

Anjurkan pasien istirahat

Meningkatkan istirahat untuk

Meningkatkan aktivitas secara

bila terjadi kelelahan dan

bertahap sampai normal dan

kelemahan, anjurkan

memperbaiki tonus otot/stamina

N
O
6.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kurang pengetahuan

pasien melakukan

tanpa kelemahan. Meingkatkan

aktivitas semampunya

harga diri dan rasa terkontrol

TUJUAN&KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Setelah diberikan tindakan

Berikan informasi tentang

RASIONAL
Memberikan dasar pengetahuan

berehubungan dengan

keperawatan selama 1x24 jam

anemia spesifik &

sehingga pasien dapat membuat

kurang mengingat ; salah

diharapkan pasien mengerti dan

program terapi yang

pilihan yang tepat. Menurunkan

interpretasi informasi ;

memahami tentang penyakit,

diberikan.

ansietas dan dapat meningkatkan

tidak mengenal sumber

prosedur diagnostic dan rencana

informasi ditandai dengan

pengobatan.

persiapan untuk

klien mengungkapkan

Kriteria hasil :

pemeriksaan diagnostic.

ketidaktahuannya tentang

pasien menyatakan

Tinjau tujuan dan

Kaji tingkat pengetahuan

kerjasama dalam program terapi.

Ansietas/ketakutan tentang
ketidaktahuan meningkatkan
stress, selanjutnya meningkatkan

penyakit yang sedang

pemahamannya proses

klien dan keluarga

beban jantung. Pengetahuan

dialami.

penyakit dan

tentang penyakitnya.

menurunkan ansietas.

penatalaksanaan
penyakit
mengidentifikasi factor
penyebab
Melakukan tiindakan

Berikan penjelasan pada

Megetahui seberapa jauh

klien tentang penyakitnya

pengalaman dan pengetahuan klien

dan kondisinya sekarang

dan keluarga tentang penyakitnya.

Anjurkan klien dan

Dengan mengetahui penyakit dan

yang perlu/perubahan

keluarga untuk

kondisinya sekarang, klien dan

pola hidup.

memperhatikan diet

keluarganya akan merasa tenang

makanan nya.

dan mengurangi rasa cemas

 Minta klien dan keluarga

mengulangi kembali
tentang materi yang telah
diberikan.

Diet dan pola makan yang tepat

membantu proses penyembuhan.
Mengetahui seberapa jauh
pemahaman klien dan keluarga
serta menilai keberhasilan dari
tindakan yang dilakukan.

N
O
7.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko infeksi
berhubungan dengan
tidak adekuatnya
pertahanan sekunder
(penurunan hemoglobin
leucopenia, atau
penurunan granulosit
(respons inflamasi
tertekan).

TUJUAN&KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan resiko infeksi tidak
terjadi.
Kriteria hasil :
-. mengidentifikasi perilaku
untuk mencegah/menurunkan
risiko infeksi.
- meningkatkan penyembuhan
luka, bebas drainase purulen
atau eritema, dan demam.

Ajarkan teknik cuci

tangan yang baik ; oleh
pemberi perawatan
kepada pasien.
Pertahankan teknik
aseptic ketat pada
prosedur/perawatan
luka.
Berikan perawatan kulit,
perianal dan oral dengan
cermat.
Motivasi perubahan
posisi/ambulasi yang

RASIONAL
Mencegah kontaminasi
silang/kolonisasi bacterial.
Menurunkan risiko
kolonisasi/infeksi bakteri.
Menurunkan risiko kerusakan
kulit/jaringan dan infeksi.
Meningkatkan ventilasi semua
segmen paru dan membantu
memobilisasi sekresi untuk
mencegah pneumonia.
Membantu dalam pengenceran
secret pernapasan untuk
mempermudah pengeluaran dan

sering, latihan batuk dan

mencegah stasis cairan tubuh

napas dalam.

misalnya pernapasan dan ginjal.

Tingkatkan masukkan
cairan adekuat.
Pantau/batasi

Membatasi pemajanan pada

bakteri/infeksi. Perlindungan
isolasi dibutuhkan pada anemia,

pengunjung. Berikan

bila respons imun sangat

isolasi bila

terganggu.

memungkinkan.
Pantau suhu tubuh.
Catat adanya menggigil
dan takikardia dengan
atau tanpa demam
Amati eritema/cairan
luka.
Berikan antiseptic

Adanya proses inflamasi/infeksi

membutuhkan
evaluasi/pengobatan.
Indikator infeksi lokal. Catatan :
pembentukan pus mungkin tidak
ada bila granulosit tertekan.
Mungkin digunakan secara
propilaktik untuk menurunkan

topical ; antibiotic

kolonisasi atau untuk pengobatan

sistemik (kolaborasi).

proses infeksi local.