Perencanaan Keperawatan

Rasional
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Ketidakefektifan Perfusi  Circulation status Peripheral Sensation Peripheral Sensation
Jaringan Perifer (00204)  Tissue perfusion : Management Management
Domain : 4. Aktivitas / cerebral Observasi Observasi
Istirahat Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor adanya daerah 1. Memantau adanya
Kelas : 4. Respon tindakan keperawatan selama tertentu yang hanya peka perubahan tingkat
Kardiovaskular / … x24 jam Ketidakefektifan terhadap kesadaran atau respon
Pulmonal perfusi jaringan dapat panas/dingin/tajam/tumpul pasien terhadap
ditangani dengan rangsangan
Definisi : Penurunan Kriteria Hasil : 2. Monitor adanya 2. Mengetahui inflamasi
sirkulasi darah ke perifer 1. Tekanan sistol dan diastol tromboplebitis atau pembengkakan
yang dapat mengganggu dalam rentang normal (4) pada vena yang
kesehatan 2. Tidak ada ortostatik disebabkan oleh
hipertensi (4) penggumpalan darah
Batasan karakteristik : 3. Tidak ada tanda-tanda
1. Bruit Femoral peningkatan tekanan Mandiri Mandiri
2. Edema intrakranial (tidak lebih 3. Bantu pasien 3. Adanya asupan oksigen
3. Indeks Ankle – dari 15 mmHg) (4) meminimalkan konsumsi yang berlebihan akan
Brakhial <0,90 4. Tingkat kesadaran oksigen jantung suplai mengganggu kinerja
4. Kelambatan membaik, tidak ada oksigen jantung sistem saraf yang
Penyembuhan gerakan-gerakan berakibat fatal pada
Luka Perifer involunter (4) tubuh, sesak napas pada
5. Klaudikasi organ paru-paru, apabila
Intermiten Catatan : kekurangan suplai
6. Nyeri Ekstremitas [1] = Deviasi berat dari oksigen akan
7. Parestesia kisaran normal menyebabkan kelelahan
8. Pemendekan Jarak [2] = Deviasi yang cukup dan kesulitan bernapas.
Bebas Nyeri Yang besar dari kisaran normal 4. Kurangi volume cairan 4. Mencegah terjadinya
Ditempuh Dalam [3] = Deviasi sedang dari intraseluler dan/ atau ketidakseimbangan
Uji Berjalan 6 kisaran normal ekstraseluler. volume dan tekanan
Menit [4] = Deviasi ringan dari osmotik yang akan
9. Pemendekan Jarak kisaran normal menyebabkan edema
Total Yang [5] = Deviasi dari kisaran
Ditempuh Dalam normal tidak ada Health Education Health Education
Uji Berjalan 6 5. Instruksikan keluarga 5. Mencegah kehilangan
Menit( 400 – 700 untuk mengobservasi kulit darah akibat robekan
 Meter Pada Orang jika ada lesi atau laserasi pada jaringan
Dewasa )
10. Penurunan Nadi Kolaborasi Kolaborasi
Perifer 6. Kolaborasi pemberian 6. Untuk memenuhi
11. Perubahan Fungsi terapi oksigen kebutuhan oksigen di
Motorik dalam tubuh agar
12. Perubahan nutrisi sel terpenuhi.
Karakteristik Kulit 7. Kolaborasi pemasangan 7. Untuk meningkatkan
( Mis.,Warna, transfusi darah kadar hemoglobin
Elastisitas, dalam darah
Rambut,
Kelembapan,
Kuku, Sensasi,
Suhu )
13. Perubahan
Tekanan Darah Di
Ekstremitas
14. Tidak Ada Nadi
Perifer
 15. Waktu Pengisian
Kapiler >3 Detik
16. Warna Kulit Pucat
Saat Elevasi
17. Warna Tidak
Kembali
Ketungkai 1 Menit
Setelah Tungkai
Diturunkan

Faktor yang
berhubungan :
1. Diabetes Melitus
2. Gaya Hidup Kurang
Gerak
3. Hipertensi
4. Kurang Pengetahuan
Tentang Faktor
Pemberat (Mis.,
 Merokok, Gaya Hidup
Monoton, Trauma,
Obesitas, Asupan
Garam, Imobilitas)
5. Kurang Pengetahuan
Tentang Proses
Penyakit (Mis.,
Diabetes,
Hiperlipidemia)
6. Merokok
Intoleran aktivitas  Energy conservation Manajemen Energi Manajemen Energi
(00092)  Activity tolerance Observasi Observasi
Domain : 4. Aktivitas /  Self care : ADLs 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Memberikan
Istirahat Tujuan : Setelah dilakukan (Seperti Tekanan darah, informasi kondisi
Kelas : 4. Respon tindakan keperawatan nadi, frekuensi pernafasan, pasien saat ini
Kardiovaskular / selama … x24 jam dan suhu).
Pulmonal Intoleransi aktivitas dapat 2. Kaji status fisiologi pasien 2. Dapat mengetahui
diatasi dengn yang menyebabkan kesanggupan, paru
Definisi :Ketidakcukupan Kriteria Hasil : kelelahan sesuai dengan dan pembuluh darah
energi psikologis atau 1. Berpartisipasi dalam konteks usia dan untuk berfungsi
fisiologis untuk aktivitas fisik tanpa perkembangan. secara optimal saat
mempertahankan atau disertai peningkatan beraktivitas dalam
menyelesaikan aktivitas tekanan darah, nadi dan mengambil dan
kehidupan sehari hari RR (4) menyalurkanya ke
yang harus atau yang ingin 2. Klien mampu berpindah : jaringan yang aktif
dilakukan. dengan atau tanpa sehingga dapat
bantuan alat (4) digunakan pada
Batasan Karakteristik : 3. Status respirasi: proses metabolisme
1. Perubahan pertukaran gas dan tubuh
Elektrokardiogram ventilasi adekuat (4)
(EKG) (misalnya, 4. Mampu melakukan Mandiri Mandiri
aritmia, aktivitas sehari-hari 3. Anjurkan pasien 3. Dapat mengetahui
abnormalitas secara mandiri (4) mengungkapkan perasaan tindakan selanjutnya
konduksi, iskemia) 5. Level kelemahan (4) secara verbal mengenai pada penggunan
2. Respon frekuensi 6. Status kardiopulmunari keterbatasan yang dialami energi dan Kebutuhan
jantung abnormal adekuat (4) O2.
terhadap aktivitas 7. Sirkulasi status baik (4) 4. Gunakan instruman yang 4. Agar mendapatkan
3. Respon tekanan valid untuk mengukur data mengenai suatu
 darah abnornal Catatan : kelelahan variabel atau objek
terhadap aktivitas [1] = Sangat terganggu ukuran
4. Melaporkan [2] = Banyak terganggu 5. Pilih intervensi untuk 5. Tindakan yang
keletihan atau [3] = Cukup terganggu mengurangi kelelahan baik diberikan kepada
kelemahan secara [4] = Sedikit terganggu secara farmakologis pasien secara tepat
verbal. [5] = Tidak terganggu maupun non farmakologis, dapat mencegah
5. Dispnea setelah dengan tepat terjadinya atau
beraktivitas mengurangi kelelahan
dan rasa pusing
Faktor yang 6. Instruksikan tehnik 6. Membantu pasien
berhubungan : penghematan energi untuk tetap
1. Tirah baring atau (menggunakan kursi saat melakukan aktivitas
imobilisasi mandi, duduk, menyisir maupun mengurangi
2. Kelemahan umum rambut atau menyikat gigi, kelelahan pada
3. Ketidakseimbangan lakukan aktivitas perlahan) pasien tersebut dan
antara suplei juga dapat
kebutuhan oksigen mempercepat
4. Imobilitas kesembuhan pasien
5. Gaya hidup monoton 7. Berikan dorongan untuk 7. Menghindari apabila
 melakukan aktivitas terjadi aktivitas yang
perawatan diri bertahap berlebihan yang dapat
jika dapat ditoleransi. menyebabkan pusing
Berikan bantuan sesuai secara tiba-tiba
kebutuhan.
8. Bantu klien untuk 8. Mengurangi
mendapatkan alat bantuan ketegangan dan untuk
aktivitas seperti kursi roda mencegah energi yang
keluar berlebihan
9. Bantu untuk memilih 9. Aktifits yang tidak
aktivitas konsisten yang sesuai dengan
sesuai dengan kemampuan keadaan pasien dapat
fisik, psikologi dan sosial mempengaruhi fisik
dan pusing secara
tiba-tiba.

Health Education Health Education

10. Berikan informasi kepada 10. Untuk menambah
keluarga tentang pengetahuan dan
 pengaturan aktivitas dan
teknik manajemen waktu.
pencegahan terhadap
aktivitas yang akan
menyebabkan pasien
tersebut
kelelahan/pusing
secara tiba-tiba.

Kolaborasi Kolaborasi
11. Berikan pengobatan nyeri 11. Pemberian obat
sebelum aktivitas analgesik
mempengaruhi pusat
saraf perifer yang
dapat mengurangi
rasa nyeri
12. Kolaborasikan dengan 12. Penanganan dengan
tenaga rehabilitas medik tenaga rehabilitasi
dalam merencanakan medik untuk
program terapi yang tepat. meningkatkan
kemampuan
 fungsional dan kulitas
hidup dengan terapi
fisik.

Activity Therapy Activity Therapy

Observasi Observasi
1. Memantau respon fisik, 1. Respon fisik, social
social dan spritual da spiritual membantu
dalam proses
penyembuhan klie

Mandiri Mandiri
2. Membantu untuk 2. Agar klien nyaman
mengidentifikasi aktifitas dengan kegiatan yang
yang disukai di lakaukan
3. Membantu memilih 3. Memilih aktifitas
aktifitas yang sesuai yang mampu
dengan kemampuan fisik dilakukan agar tidak
berefek buruk bagi
 tubuh pasien
4. Bantu untuk mendapatkan 4. Memudahkan
alat bantuan aktivitas umelakukan ADL
seperti kursi roda, krek secara mandiri
5. Bantu klien untuk 5. Untuk meningkatkan
membuat jadwal latihan keseimbangan
diwaktu luang pelatihan ADL
dengan istrahat pasien
6. Bantu pasien untuk 6. Untuk meningkatkan
menggembangkan semangat pasien
motivasi diri dan
penguatan

Health Education Health Education

7. Memberitahukan klien 7. Keluarga dan pasien
dan keluarga klien untuk mapu memilih
mengidentifikasi aktifitas dan kegiatan
kekurangan dalam yang bisa membantu
beraktifitas prses penyembuhan
Kolaborasi Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan tenaga 8. Terapi yang tepat
rehabilitasi medic dalam mampu memberikan
merencanakan program efek penyembuhan
terapi yang tepat. bagi klien.
Nyeri Akut (00132) 1. Control Nyeri Observasi: Observasi:
Domain 12. Kenyamanan 2. Tingkat Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Membantu informasi
Kelas 1. Kenyamanan Fisik 3. Kepuasan Klien : komprehensif yang meliputi untuk membantu dalam
Manajemen nyeri lokasi, karakteristik, menentukan
Definisi: pengalaman sensori onset/durasi, frekuensi, pilihan/keefektifan
dan emosional tidak Setelah dilakukan tindakan kulitas, intensitas (skala 0- intervensi
menyenangkan yang muncul keperawatan ….x24 Jam, 10), atau beratnya nyeri dan
akibat kerusakan jaringan Nyeri dapat berkurang dengan faktor pencetus
actual atau potensial atau yang : 2. Monitor pola tidur pasien 2. Untuk mengetahui
igambarkan sebagai kerusakan Kriteria Hasil: dan catat kondisi fisik keefektifan tidur klien
(internasional association or Control Nyeri (misalnya, apnea tidur, setiap harinya, dan
the study o the pain); awitan 1. Mengenali kapan nyeri sumbatan jalan nafas, meminimalakan masalah
yang tiba-tiba atau lambat dari terjadi (4) nyeri/ketidaknyamanan, dan yang terjadi yang dapat
intensitas ringan hingga berat 2. Menggunakan tindak frekuensi buang air kecil) mengganggu pola tidur
dengan akhir yang dapat pencegahan (4) dan/atau psikologis klien
diantisipasi atau diprediksi 3. Menggunakan tindakan (misalnya, etakutan atau
pengurangan (nyeri) tanpa kecemasan) keadaan yang
Batasan karakteristik: analgesic (4) menganggu tidur
1. Ekspresi wajah nyeri 4. Menggunakan analgesic Mandiri: Mandiri
(mis.,mata kurang yang direkomendasikan (4) 3. Tentukan akibat dari 3. Nyeri yang dirasakan
bercahaya, tampak kacau, 5. Mengenali apa yang terkait pengalaman nyeri tehadap klien terjadi akibat adanya
geraka mata berpencar dengan gejala nyeri (4) kualitas hidup pasien obstruksi. Sehingga nyeri
atatu tetap pada satu focus, Catatan: (mialnya, tidur, nafsu ini juga dapat
meringis) (1) = tidak pernah makan, pengertian, menyebabkan pola tidur
2. Focus pada diri sendiri menunjukkan perasaan, hubungan yang tidak teratur
3. Perilaku distraksi (2) = jarang menunjukkan performa kerja dan
4. Mengekspresikan perilaku (3) = kadang menunjukkan tanggung jawab peran)
(mis., gelisah, merengek, (4) = sering menunjukkan 4. Berikan informasi mengenai 4. Agar klien memhami apa
menangis) (5) = secara konsisten nyeri, seperti penyebab yang menyebabkan klien
 menunjukkan nyeri, berapa lama nyeri aka sering merasa nyeri dan
dirasakan, dan antisipasi dapat menghindari
Tingkat Nyeri dari ketidaknyamanan aktivitas yang dapat
1. Panjangnya episode nyeri akibat prosedur meningkatkan nyeri
(4) 5. Dukung istirahat/tidur yang 5. Istirahat yang cukup dapat
2. Ekspresi nyeri wajah (4) adekuat untuk membantu meringankan nyeri yang
3. Focus menyempit (4) penurunan nyeri) dirasakan klien. Dibantu
4. Mengerang dan menangis dengan teknik relaksasi
(4) agar klien dapat merasa
Catatan: nyaman saat istirahat
(1) = Berat 6. Tentukan lokasi, 6. Untuk mengetahui
(2) = cukup berat karakteristik, kaulitas, dan pemilihan intervensi yang
(3) = sedang keparahan nyeri sebelum tepat dalam mengatasi
(4) = ringan mengobati nyeri yang dirasakan
(5) = tidak ada 7. Pertahankan tirah baring 7. Tirah baring mungkin
bila diindikasikan diperlukan pada awa
Kepuasan Klien : Manajemen selama fase retensi
nyeri akut.namun, ambulasi dini
1. Nyeri terkontrol (4) dapat memperbaiki pola
2. Mengambil tindakan untuk berkemih normal dan
memberikan kenyamanan menghilangkan nyeri
(4) kolik.
3. Memberikan pilihan- 8. Berikan kebutuhan 8. Meningkatkan relaksasi,
pilihan untuk manajemen kenyamanan dan aktivitas memfokuskan kembali
nyeri (4) lain yang dapat membantu perhatian, dan dapat
4. Informasi disediakan untuk relaksasi untuk meningkatkan kemampun
mengurangi nyeri (4) memfasilitasi penurunan koping
Catatan: nyeri (contoh pijat pnggung,
(1) = tidak puas membantu klien melakukan
(2) = agak puas posisi yang nyaman,
(3) = cukup puas mendorong penggunaan
(4) = sangat puas relaksasi/ latihan nafas
(5) = sepenuhnya puas dalam; aktivitas terapeutik)
9. Dorong menggunakan 9. Meningkatkan relaksasi
rendam duduk, sabun otot
hangat untuk perineum
Health Education: Health Education:
10. Ajarkan prinsp-prinsip 10. Klien dapat melakukan
manajemen nyeri majemen nyeri apabila
nyeri dirasakan oleh klien
seperti relaksasi/latihan
nafas dalam, kompres air
hangat/dingin, imajinasi
terbimbing terapi music
dsbg.
11. Ajarkan penggunaan teknik 11. Memfokuskan kembali
non farmakologi (seperti, perhatian serta
biofeedback, TENS, menurunkan keparahan
hypnosis, relaksasi, nyeri yang dirasakan
bimbingan antisipatif, terapi
music, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressur,
aplikasi panas/dingin dan
pijatan, sebelum, sesudah
dan jika memungkinkan,
ketika melakukan aktivitas
yang menimbulakan nyeri;
sebelum nyeri terjadi atau
 meningkat; dan bersamaan
dengan tindakan penurunan
rasa nyeri lainnya)
Kolaborasi: Kolaborasi:
12. Tentukan pilihan obat 12. Untuk menurunkan rasa
analgesic ( narkotik, non nyeri dengan obat
narkotik, atau NSAID) penghilang rasa sakit
berdasarkan tipe dan seperti untuk
keparahan nyeri menghliangkan nyeri
berat, dan memberikan
relaksasi mental dan fisik
digunakan obat golongan
narkotik contoh (eperidin)

Resiko Infeksi (00004) 1. Keparahan Infeksi Observasi: Observasi :

Domain 11. Keamanan/ 2. Control resiko : proses 1. Monitor kerentanan 1. Untuk mengetahui apakah
perlindungan infeksi terhadap infeksi penyebab sampai klien
Kelas 1. Infeksi bisa beresiko terkena
Setelah dilakukan tindakan infeksi
Definisi: rentan mengalami keperawatan ….x24 Jam, Mandiri: Mandiri:
invasi dan multiplikasi resiko terkena infeksi dapat 2. Anjurkan pasien mengenal 2. Dengan cuci tangan yang
patogenik yang dapat berkurang dengan: teknik cuci tangan dengan baik dan benar dapat
menganggu kesehatan tepat memutuskan mata rantai
Kriteria Hasil: terjadinya infeksi
Faktor Resiko: Keparahan Infeksi 3. Cuci tangan sebelum dan 3. Agar bakteri, kuman, atau
1. Statis cairan tubuh 1. Kemerahan (4) sesudah kegiatan perawatan virus yang terdapat di
2. Gangguan peristaltis 2. Drainase purulent (4) pasien tangan dapat hilang dan
3. Piuria/nanah dalam urin (4) dapat mencegah terjadinya
4. Demam (4) infeksi pada klien yang
5. Kolonisasi kultur urin (4) akan dilakukan perawatan
Catatan: 4. Gunakan kateterisasi 4. Unutk mencegah
(1) = Berat intermiten untuk pemasukan bakteri dan
(2) = cukup berat mengurangi kejadian infeksi infeksi/sepsis lanjut.
(3) = sedang kandung kemih
(4) = ringan 5. Anjurkan pasien meminum 5. Untuk mencegah atau
(5) = tidak ada antibiotic seperti yang mematikan bakteri yang
diresepkan berada di dalam tubuh
Control resiko : proses 6. Periksa kulit dan selaput 6. Untuk melihat apakah
infeksi lendir untuk adanya adanya tanda-tanda
1. Mengidentifikasi faktor kemerahan, kehangatan infeksi.
resiko infeksi (4) ekstrim, atau drainase
2. Mengidentifikasi tanda dan HE: HE:
gejala infeksi (4) 7. Ajarkan pasien dan keluarga 7. Infeksi yang muncu dapat
3. Mengembangan strategi tanda dan gejala infeksi dan diketahui dan segera
efektif untuk mengintrol kapan harus melaporkannya ditangani sebelum
infeksi (4) kepada penyedia perawatan menjadi parah
4. Menggunakan alat kesehatan
pelindung diri (4) 8. Ajarkan pasien dan keluarga 8. Ajarkan keluarga dank
5. Mencuci tangan (4) mengenai bagaimana lien tetap menjaga
Catatan: menghindari infeksi kebersihan, terutama
(1) = tidak pernah kebersihan selang drainase
menunjukkan yang bisa menjadi
(2) = jarang menunjukkan pathogen atau tempat
(3) = kadang menunjukkan masuknya virus ataupun
(4) = sering menunjukkan bakteri kedalam oragan
(5) = secara konsisten perkemihan
menunjukkan Kolaborasi: Kolaborasi:
9. Kolaborasikan pemberian 9. Menurunnkan adanya
 antibacterial, contoh bakteri dalam traktus
metamin hipurat (Hiprex) urinarius juga yang
dimasukkan melalui
system drainase
Resiko perdarahan (00206) 1. Keparahan kehilangan Observasi: Observasi
Domain 11. Keamanan / darah 1. Monitor dengan ketat resiko 1. Agar klien tidak
Perlindungan 2. Status sirkulasi terjadinya perdarahan pada mengalami erdarahan
Kelas 2. Cedera fisik 3. Pemulihan pembedahan: pasien yang dapat memperparah
penyembuhan kondisi klien setelah
Definisi: 4. Pemulihan pembedahan: operasi
Rentan mengalami penurunan segera seteah operasi 2. Monitor adanya perdarahan 2. Resiko perdarahan sangat
volume darah, yang dapat setiap 30 menit untuk setiap besar dapat terjadi pada
mengganggu kesehatan Setelah dilakukan tindakan 2 jam setelah prosedur pasien post-operasi
keperawatan ….x24 Jam, apabila tidak ditangani
Faktor Resiko: resiko terjadi perdarahan dapat dengan baik
1. Kurang pengetahuan diatasi dengan: 3. Monitor proses 3. Melihat apakah tindakan
tentang kewaspadaan penyembuhan di daerah perawatan luka operasi
perdarahan Kriteria hasil: sayatan berhasil dengan baik
2. Sirkumsisi Keparahan kehilangan darah Mandiri: Mandiri:
1. Kehilangan darah yang 4. Pertahankan agar pasien 4. Ketika perdarahan klien
terlihat (4) tirah baring jika terjadi tidak mengalami
2. Perdarahan paska perdarahan aktif perdarahan besar yang
pembedahan (4) dapat memperburuk
Catatan: kondisi klien
(1) = Berat 5. Lindungi pasien dari trauma 5. Trauma dapat
(2) = cukup berat yang dapat menyebabkan mengakibatkan jahitan
(3) = sedang perdarahan dari tindakan operasi
(4) = ringan beresiko terbuka. Hal ini
(5) = tidak ada dapat menyebabkan
 terjadinya perdarahan
Pemulihan pembedahan: 6. Hindari mengangkat benda 6. Mengangkat beban berat
penyembuhan berat dapat beresiko tinggi
1. Keluaran urin (4) mengalami resiko
2. Keseimbangan elektrolit perdarahan
(4) 7. Instruksikan klien untuk 7. Vitamin K membantu
3. Penyembuhan luka (4) meningkatkan makanan menghasilkan sel darah
4. Pelaksanaan perawatan yang kaya vitamin K merah, yang akan
luka yang diresepkan (4) membantu penambahan
Catatan: darah apabila terjadi
(1) = deviasi berat dari kekurang darah
kisaran normal 8. Instruksikan pasien dan 8. Ketika terjadi pendarahan
(2) = deviasi cukup besar keluarga untuk memonitor aktif sebaiknya dilaporkan
dari kisaran normal tanda-tanda perdarahan dan kepada tenaga medis agar
(3) = deviasi sedang tdari mengambil tindakan yang tidak terjadi hal yang tidak
kisaran normal tepat jika terjadi perdarahan diinginkan
(4) = deviasi ringan dari 9. Gunakan pakaian yang 9. Pakaian yang longgar
kisaran normal sesuai untuk melindungi sangat cocok dipakai
(5) = tidak ada deviasi dari sayatan setelah prosedur
kisaran normal pembedahan. Ha ini
sebagai pencegah agar
Pemulihan pembedahan: pakaian tidak tergesek
segera seteah operasi pada daerah sayatan
1. Perdarahan (4) 10. Arahkan pasien cara 10. Agar pasien tahu cara
2. Pembengkakan luka (4) merawat luka insisi selama merawat uka dan
3. Tekanan intracranial (4) mandi meminimakan resiko
Catatan: perdaraahan.
(1) = Berat 11. Arahkan pasien bagaimana 11. Dengan cara tidak
(2) = cukup berat meminimalkan tekanan menggunakan daerah yang
(3) = sedang pada daerah insisi yang diinsisi secara
(4) = ringan berlebihan dan tidak
(5) = tidak ada menekan daerah insisi saat
berbaring
12. Arahkan pasien dan/atau 12. Agar daerah insisi dapat
keluarga cara merawat luka sembuh dengan cepat.
insisi, termasuk tanda-tanda
dan gejala infeksi