1.

Intervensi Keperawatan dan Rasional

No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola - Tanda-tanda vital - Buka jalan nafas, - Mengetahui adanya secret
napas b.d penurunan dalam rentang gunakan teknik chin lift
kesadaran dan normal. atau jaw thrust. - Mengurangi sesak napas
hipoventilasi - Suara napas jernih, - Posisikan pasien untuk yang ditimbulkan
klien tidak merasa memaksimalkan
tercekik, irama nafas ventilasi. - Mempermudah
yang bagus, dan - Lakukan fisioterapi dada, pengeluaran secret
frekuensi pernafasan dan keluarkan sekret
dalam rentang dengan batuk atau
normal. suction - Mengetahui lokasi secret
- - Mendemostrasikan - Auskultasi suara nafas,
batuk efektif, dan catat adanya suara - Mengeluarkan secret dari
tidak adanya stidor, tambahan. mulut pasien
sianosis, pucat. - Lakukan suction pada
mayo.
- Menghindari timbulnya
- Berikan bronkodilator sesak napas
 bila perlu dan berikan
pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab.

5. Ketidakseimbangan Hal yang diharapkan - Kaji adanya alergi - Menghindari timbulnya

nutrisi kurang dari dalam 3x24 jam: makanan alergi
kebutuhan tubuh - Adanya peningkatan - Kolaborasi dengan ahli - Mengetahui kebutuhan
berhubungan dengan berat badansesuai gizi untuk menentukan nutrisi dari pasien
anoreksia, mual dan dengan tujuan. jumlah kalori dan nutrisi
muntah - Berat badan ideal dan yang dibutuhkan pasien.
tinggi badan ideal. - Anjurkan pasien untuk - Meningkatkan kadar Fe
- Tidak ada tanda meningkatkan intake Fe. dalam tubuh pasien
malnutrisi. - Anjurkan pasien untuk - Memenuhi kebutuhan
- Tidak terjadi meningkatkan protein nutrisi dari pasien
penurunan berat dan vitamin C, berikan
badan yang berarti. substansi gula, Yakinkan
- Menunjukkan diet yang dimakan
peningkatan fungsi mengandung tinggi serat
pengecapan dari untuk mencegah
menelan. konstipasi.
Intoleransi aktivitas Hal yang
ditandai dengan diharapkan dalam 3x24
leher kaku jam :
ntoleransi aktivitas - Berpartisipasi dalam
b.d menurunnya
aktivitas fisik tanpa
tingkat kesadaran
disertai peningkatan
ditandai dengan nilai
tekanan darah, nadi
ROM kurang dari
dan RR.
5 setiap ekstremitas - Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
secara mandiri
- TTV normal, sirkulasi
status baik, dan status
respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi
adekuat.
- Kolaborasi dengan tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program
terapi yang tepat.
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik
psikologo dan sosial.
- Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai.
- Bantu Klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang.
- Bantu untuk
mendapatkan alat bantu.
- Bantu pasien unutk
mengembangkan
 motivasi diri dan
penguatan.
- Monitor respon fisik,
emosi, sosial,dan spiritual
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1. Selasa, 11/ 12/ 2018 I - Mengevaluasi karakteristik
08.30 WIB
nyeri.
Hasil:
Klien mengatakan masih
sakit di daerah bekas operasi.
Skala nyeri 7. Klien gelisah
08.40 WIB dan tampak kesakitan.

- Menganjurkan untuk
menggunakan teknik
relaksasi.
Hasil:
08.45 WIB Klien merasa rasa nyeri
sedikit berkurang.

- Memposisikan sesuai
indikasi

Hasil:
08.50 WIB Klien merasa nyeri berkurang
dengan diposisikan semi
fowler.

- Berkolaborasi dengan tim

medis lain dalam pemberian
analgetik IV sesuai indikasi.
Hasil:
Upaya dengan pemberian
melalui IV Ketorolac 1
amp/12 jam.
2. Selasa, 11/ 12/ 2018 II - Memonitor vital sign dan
09.00 WIB
 kaji adanya peningkatan
suhu
Hasil :
TD: 110/70 mmHg
HR: 92 x/menit
RR: 21x/menit
T: 35,20C
09.10 WIB
Tidak ada peningkatan suhu.
- Lakukan prinsip steril dalam
perawatan luka.
Hasil:
Klien merasa nyaman dan
17.00 WIB
bersih setelah dilakukan
tindakan aseptik.
- Memberikan oba antibiotik
Hasil: diberikan ceftriaxone
1x2 melalui IV
3. Selasa, 11/ 12/ 2018 III - Mencatat respon emosi
09.15 WIB
terhadap mobilisasi.
Hasil:
Emosi klien stabil. Respon
klien baik terhadap
09.20 WIB
mobilisasi.
- Memberikan aktivitas sesuai
keadaan klien.

09.30 WIB Hasil:

Klien merasa nyaman
dibantu mengganti baju di
tempat tidur.
- Memberikan latihan gerak
pasif dan aktif.
Hasil:
Klien belum bisa melakukan
gerakan seperti berpindah
tempat.
No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1. Rabu, 12/ 12/ 2018 I - Mengevaluasi karakteristik
08.30 WIB
nyeri.
Hasil:
Klien mengatakan nyerinya
berkurang. Skala nyeri 6.
Klien tampak mulai tenang.
08.40 WIB
- Menganjurkan untuk
menggunakan teknik

08.45 WIB relaksasi.

Hasil:
Klien merasa rasa nyeri
sedikit berkurang.
- Memposisikan sesuai
indikasi
08.50 WIB Hasil:
Klien merasa nyeri berkurang
dengan diposisikan semi
fowler.

- Memberikan analgetik IV
Hasil:
IV Ketorolac 1 amp/12 jam.
2. Rabu, 12/ 12/ 2018 II - Memonitor vital sign dan
09.00 WIB
kaji adanya peningkatan
suhu
Hasil :
TD: 120/90mmHg
HR: 92x/menit
RR: 18x/menit
T: 350 C
Tidak adanya peningkatan
09.10 WIB
suhu.
 - Melakukan prinsip steril
dalam perawatan luka.
Hasil: klien merasa nyaman
17.00 WIB
setelah dilakukan tindakan
aseptik.
- Memberikan antibiotic IV
Hasil: diberikan ceftriaxone
1x2 melalui IV
3. Rabu 12/ 12/ 2018 III - Mencatat respon emosi
09.15 WIB
terhadap mobilisasi.
Hasil:
Emosi klien stabil. Respon
klien baik terhadap
09.20 WIB
mobilisasi.
- Memberikan aktifitas sesuai
keadaan klien.

09.30 WIB Hasil:

Klien merasa nyaman
dibantu mengganti baju di
tempat tidur.
- Memberikan latihan gerak
pasif dan aktif.
Hasil:
Klien mulai berani dan
berkeinginan menggerakkan
beberapa ekstermitas.