LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN METERNITAS

DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM

DI RUANG JADE-RSUD DR. SLAMET GARUT

Disusun Oleh
Selly Rizka Dewi (AKX.16.119)

D III Keperawatan Konsentrasi Anestesi

STIkes Bhakti Kencana Bandung

Jln. Soekarno Hatta No.754

Cibiru Bandung

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

KEPERAWATAN MATERNITAS

POST PARTUM NORMAL

A. KONSEP TEORI
1. Definisi Post Partum
Postpartum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta,
serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ
kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu
(Siti Saleha, 2009).
Postpartum mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6
minggu (Saifuddin, 2010).

2. Tujuan Pengawasan Post Partum

Dalam masa nifas ini penderita memerlukan perawatan dan pengawasan
yang dilakukan selama ibu tinggal di rumah sakit maupunsetelah nanti
keluar dari rumah sakit. Adapun tujuan dari perawatan masa nifas adalah:
a. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologi.
b. Melaksanakan skrining yang komprehrnsif, mendeteksi masalah
mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan
diri,nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada
bayidan perawatan bayi sehat.
d. Untuk mendapatkan kesehatan emosi. (Bari Abdul, 2009)
3. Tahapan Post Partum
a. Periode Immediate Postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa
ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia
uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan
pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran loche, tekanan darah, dan
suhu.
b. Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal,
tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu
cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui
dengan baik.
c. Periose Late Postpartum (1 minggu-5 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan
sehari-hari serta konseling KB (Siti Saleha, 2009).

4. Adaptasi Fisiologi Post Partum

a. Sistem Kardiovaskuler
Setelah persalinan, shunt akan hilang tiba-tiba. Volume darah
bertambah, sehingga akan menimbulkan dekompensasi kordis pada
penderita vitum cordia. Hal ini dapat diatasi dengan mekanisme
kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume
darah kembali seperti sediakala. Pada umumnya, hal ini terjadi pada
hari ketiga sampai kelima postpartum.
Tanda-Tanda Vital :
a) Suhu badan
Dalam 1 hari (24 jam) postpartum, suhu badan akan naik sedikit
(37,50 – 380C) akibat dari kerja keras waktu melahirkan,
kehilangan cairan dan kelelahan. Apabila dalam keadaan normal,
suhu badan akan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu
 badan naik lagi 17 karena ada pembentukan ASI. Bila suhu tidak
turun, kemungkinan adanya infeksi pada endometrium.
b) Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali per menit.
Denyut nadi sehabis melahirkan biasanya akan lebih cepat. Denyut
nadi yang melebihi 100x/ menit, harus waspada kemungkinan
dehidrasi, infeksi atau perdarahan postpartum.
c) Tekanan darah Tekanan darah biasanya tidak berubah.
Kemungkinan tekanan darah akan lebih rendah setelah ibu
melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada saat
postpartum menandakan terjadinya preeklampsi postpartum.
b. Sistem Respirasi
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan
denyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan
mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran
nafas. Bila pernafasan pada masa postpartum menjadi lebih cepat,
kemungkinan ada tanda-tanda syok.
c. Sistem Reproduksi
a) Uterus
Involusi merupakan suatu proses kembalinya uterus pada kondisi
sebelum hamil. Perubahan ini dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan palpasi untuk meraba dimana TFU-nya (Tinggi
Fundus Uteri).
Tinggi Fundus Uterus Dan Berat Uterus Menurut Hari
Kondisi Tinggi Fundus Uterus Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr
Uri lahir Dua jari dibawah pusat 750 gr
1 minggu Pertengahan pusat-symphisis 500 gr
2 minggu Tak teraba di atas symphisis 350 gr
6 minggu Bertambah kecil 50 gr
8 minggu Sebesar normal 30 gr
b) Lokhea
Lokhea mempunyai perubahan warna dan volume karena adanya
proses involusi. Lokhea dibedakan menjadi 4 jenis berdasarkan
warna dan waktu keluarnya :
1) Lokhea rubra
Lokhea ini keluar pada hari pertama sampai hari ke-4 masa
postpartum. Cairan yang keluar berwarna merah karena terisi
darah segar, jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak
bayi, lanugo (rambut bayi), dan mekonium.
2) Lokhea sanguinolenta
Lokhea ini berwarna merah kecokelatan dan berlendir, serta
berlangsung dari hari ke-4 sampai hari ke-7 post partum.
3) Lokhea serosa
Lokhea ini berwarna kuning kecokelatan karena mengandung
serum, leukosit, dan robekan atau laserasi plasenta. Keluar pada
hari ke-7 sampai hari ke-14.
4) Lokhea alba
Lokhea ini mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput
lendir serviks, dan serabut jaringan yang mati. Lokhea alba ini
dapat berlangsung selama 2-6 minggu post partum.
c) Perubahan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan, serta peregangan yang
sangat besar selama proses melahirkan bayi. Dalam beberapa hari
pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap dalam
keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali
kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara
berangsur-angsur akan muncul kembali, sementara labia menjadi
lebih menonjol.
d) Perubahan Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena
sebelumnya teregang oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada
 post natal hari ke-5, perinium sudah mendapatkan kembali
sebagian tonusnya, sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan
sebelum hamil.
e) Payudara
Setelah melahirkan, ketika hormon yang dihasilkan plasentatidak
lagi ada untuk menghambatnya, kelenjar pituitary mengeluarkan
prolaktin (hormon laktogenik). Sampai hariketiga setelah
melahirkan, terbukti adanya efek prolactin pada payudara.
Pembuluh darah payudara menjadi bengkakterisi darah,
menyebabkan hangat, bengkak dan rasa sakit.
Sel-sel yang menghasilkan ASI mulai berfungsi, dan ASImulai
mencapai putting melalui saluran susu, menggantikankolostrum
yang telah mendahuluinya, selanjutnya laktasidimulai.
Payudara pada ibu yang menyusui, ketika laktasi terbentuk,teraba
suatu massa (benjolan), tetapi kantong susu yang
terisi berubah posisi dari hari ke hari.
Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairan
kekuningan, yaknikolostrum, dikeluarkan dari payudara. Setelah
laktasidimulai, payudara terasa hangat dan keras ketika disentuh.
Rasa nyeri akan menetap selama sekitar 48 jam. Susu
putihkebiruan (tampak seperti susu skim) harus diperiksa
untukdikaji erektilitasnya, sebagai kebalikan dari inversi, dan
untukmenemukan apakah ada fisura atau keretakan (Wahyu, 2010)
d. Sistem Pencernaan
Biasanya ibu mengalami konstipasi setelah persalinan. Hal ini
disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat
tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan
yang berlebihan pada waktu persalinan, kurangnya asupan makan,
hemoroid dan kurangnya aktivitas tubuh.
e. Sistem Endokrin
Oksitosin diseklerasikan dari kelenjer otak bagian belakang. Selama
tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan
plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah
perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi
oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali ke bentuk normal.
Pada wanita yang menyusui bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan
pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan.
Pada wanita yang tidak menyusui bayinya tingkat sirkulasi prolaktin
menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang
kelenjer bawah depan otak yang mengontrol ovarium kearah
permulaan pola produksi estrogen dan progesteron yang normal,
pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi.
Selama hamil volume darah normal meningkat walaupun
mekanismenya secara penuh belum dimengerti. Di samping itu,
progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan
dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat mempengaruhi
saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan
vulva, serta vagina.
f. Sistem Urinary
Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2-8 minggu, tergantung
pada (1) Keadaan/status sebelum persalinan (2) lamanya partus kala II
dilalui (3) besarnya tekanan kepala yang menekan pada saat
persalinan. Disamping itu, dari hasil pemeriksaan sistokopik segera
setelah persalinan tidak menunjukkan adanya edema dan hyperemia
diding kandung kemih, akan tetapi sering terjadi exstravasasi
(extravasation, artinya keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah
di dalam badan) kemukosa. (Suherni, 2009).
g. Sistem Musculoskeletal
Otot-otot uterus berkontraksi segera setelah partus, pembuluh darah
yang berada di antara anyaman otot-otot uterus akan terjepit, sehingga
 akan menghentikan perdarahan. Ligamen-ligamen, diafragma pelvis,
serta fasia yang meregang pada waktu persalinan, secara berangsur-
angsur menjadi ciut dan pulih kembali. Stabilisasi secara sempurna
terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.

5. Adaptasi Psikologis Post Partum

a. Perubahan psikologis yang terjadi pada ibu post partum
Terjadinya perubahan peran, yaitu menjadi orangtua setelah kelahiran
anak. Sebenarnya suami dan istri sudah mengalami perubahan peran
mereka sejak masa kehamilan. Perubahan ini semakin meningkat
setelah kelahiran anak.
Selanjutnya, dalam periode postpartum atau masa nifas muncul tugas
dan tanggung jawab baru, disertai dengan perubahan-perubahan
perilaku. Perubahan tingkah laku ini akan terus berkembang dan selalu
mengalami perubahan sejalan dengan perkembangan waktu cenderung
mengikuti suatu arah yang bisa diramalkan.
Pada awalnya, orang tua belajar mengenal bayinya dan sebaliknya bayi
belajar mengenal orang tuanya lewat suara, bau badan dan sebagainya.
Orang tua juga belajar mengenal kebutuhan-kebutuhan bayinya akan
kasih sayang, perhatian, makanan, sosialisasi dan perlindungan.
Periode berikutnya adalah proses menyatunya bayi dengan keluarga
sebagai satu kesatuan/unit keluarga. Masa konsolidasi ini menyangkut
peran negosiasi (suami-istri, ayah-ibu, orang tua-anak, anak dan anak).
b. Tahapan perubahan psikologis post partum menurut rubin
Adaptasi psikologis post partum menurut teori rubin dibagi dalam 3
periode yaitu sebagai berikut ;
1) Periode Taking In
a) Berlangsung 1-2 hari setelah melahirkan
b) Ibu pasif terhadap lingkungan. Oleh karena itu, perlu menjaga
komunikasi yang baik.
 c) Ibu menjadi sangat tergantung pada orang lain, mengharapkan
segala sesuatru kebutuhan dapat dipenuhi orang lain.
d) Perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan perubahan
tubuhnya
e) Ibu mungkin akan bercerita tentang pengalamannya ketika
melahirkan secara berulang-ulang
f) Diperlukan lingkungan yang kondusif agar ibu dapat tidur
dengan tenang untuk memulihkan keadaan tubuhnya seperti
sediakala.
g) Nafsu makan bertambah sehingga dibutuhkan peningkatan
nutrisi, dan kurangnya nafsu makan menandakan
ketidaknormalan proses pemulihan
2) Periode Taking Hold
a) Berlangsung 3-10 hari setelah melahirkan
b) Pada fase ini ibu merasa khawatir akan ketidakmampuannya
dalam merawat bayi
c) Ibu menjadi sangat sensitive, sehingga mudah tersinggung.
Oleh karena itu, ibu membutuhkan sekali dukungan dari orang-
orang terdekat
d) Saat ini merupakan saat yang baik bagi ibu untuk menerima
berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya. Dengan
begitu ibu dapat menumbuhkan rasa percaya dirinya.
e) Pada periode ini ibu berkonsentrasi pada pengontrolan fungsi
tubuhnya, misalkan buang air kecil atau buang air besar, mulai
belajar untuk mengubah posisi seperti duduk atau jalan, serta
belajar tentang perawatan bagi diri dan bayinya
3) Periode Letting Go
a) Berlangsung 10 hari setelah melahirkan.
b) Secara umum fase ini terjadi ketika ibu kembali ke rumah
c) Ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan mulai
menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya
 d) Keinginan untuk merawat bayi meningkat
e) Ada kalanya ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan
dengan bayinya, keadaan ini disebut baby blues (Herawati
Mansur, 2009).
c. Post partum blues
Baby bluespasca salin, karena perubahan yang tiba-tiba dalam
kehidupan, merasa cemas dan takut dengan ketidakmampuan merawat
bayinya dan merasa bersalah. Perubahan emosi ini dapat membaik
dalam beberapa hari setelah ibu dapat merawat diri dan bayinya serta
mendapat dukungan keluarga.
d. Depresi post partum
Depresi postpartum adalah depresi yang bervariasi dari hari ke hari
dengan menunjukkan kelelahan, mudah marah, gangguan nafsu makan
depresi postpartum adalah depresi yang bervariasi dari hari ke hari
dengan menunjukkan kelelahan, mudah marah, gangguan nafsu
makan, dan kehilangan libido (kehilangan selera untuk berhubungan
intim dengan suami). Kriteria untuk mengklasifikasi depresi
pascapartum bervariasi tetapi sering pada sindrom afektif/emosi yang
tarjadi selama enam bulan setelah melahirkan.Namun, pengalaman
depresi yang dialami juga menunjukan konsentrasi buruk, perasaan
bersalah, kehilangan dan aktivitas sehari-hari.

6. Adaptasi Keluarga (Peran Transisi Menjadi Orangtua)

a. Peran transisi menjadi orangtua
Selama periode postpartum, tugas dan tanggung jawab baru muncul
dan kebiasaan lama perlu diubah atau ditambah dengan yang baru. Ibu
dan ayah, orang tua harus mengenali hubungan mereka dengan
bayinya. Bayi perlu perlindungan, perawatan dan sosialisasi. Periode
ini ditandai oleh masa pembelajaran yang intensif dan tuntutan untuk
mengasuh. Lama periode ini bervariasi, tetapi biasanya berlangsung
selama kira-kira empat minggu.
 Periode berikutnya mencerminkan satu waktu untuk bersama-sama
membangun kesatuan keluarga. Periode waktu meliputi peran
negosiasi (suami-istri, ibu-ayah, saudara-saudara) orang tua
mendemonstrasikan kompetensi yang semakin tinggi dalam
menjalankan aktivitas merawat bayi dan menjadi lebih sensitif
terhadap makna perilaku bayi. Periode berlangsung kira-kira selama 2
bulan.
b. Konsep menjadi orangtua
1) Orang tua harus menerima keadaan anak yang sebenarnya dan
tidak terus terbawa dengan khayalan dan impian yang dimilikinya
tentang figur anak idealnya. Hal ini berarti orang tua harus
menerima penampilan fisik, jenis kelamin, temperamen dan status
fisik anaknya.
2) Orang tua harus yakin bahwa bayinya yang baru lahir adalah
seorang pdibadi yang terpisah dari diri mereka, artinya seseorang
yang memiliki banyak kebutuhan dan memerlukan perawatan.
3) Orang tua harus bisa menguasai cara merawat bayinya. Hal ini
termasuk aktivitas merawat bayi, memperhatikan gerakan
komunikasi yang dilakukan bayi dalam mengatakan apa yang
diperlukan dan member respon yang cepat.
4) Orang tua harus menetapkan criteria evaluasi yang baik dan dapat
dipakai untuk menilai kesuksesan atau kegagalan hal-hal yang
dilakukan pada bayi.
5) Orang tua harus menetapkan suatu tempat bagi bayi baru lahir di
dalam keluarga. Baik bayi ini merupakan yang pertama atau yang
terakhir, semua anggota keluarga harus menyesuaikan peran
mereka dalam menerima kedatangan bayi.
c. Penerimaan peran menjadi orangtua
Selama hari hari pertama melahirkan, sebagian besar ibu secara total
merasakan bahwa semua perhatiannya terserah kepada kebutuhan bayi
dan meninggalkan bayinya hanya dalam waktu singkat. Seorang ibu
 menghabiskan waktu untuk mengagumi bayinya, baik saat bayinya
bangun maupun tidur. Ibu yang dulunya masih takut dan merasa tidak
yakin, kini dengan cepat berubah menjadi sosok ibu yang mengetahui
semua atribut khusus dan isyarat dari bayinya yang baru lahir serta
mulai member respon yang sesuai.

7. Pathway
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas diri
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur,
Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian
b. Keluhan utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini
c. Riwayat kesehatan sekarang
Kronologis Sekarang (berhubungan dengan masalah atau
alasandatang)
d. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara
pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah
penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang
?
e. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan
secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan
yang pernah diderita oleh keluarga.

f. Riwayat obstretric dan ginekologi

1) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium :
USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi
emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan
pengobatan yang diperoleh.
2) Riwayat persalinan
a) Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan
jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan,
 penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat
ini.
b) Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam,
keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat
aktifitas setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri
pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI,
respon dan support keluarga.
c) Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his,
pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan,
dengan episiotomi atau tidak, kondisi perineum dan jaringan
sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak, panjang tali pusat,
lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah
perdarahan.
d) Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan
induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung
menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai
APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan
kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini
dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu
formula.
g. Riwayat kontrasepsi
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan
datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
h. Aktivitas sehari-hari

1) Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis

makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi,
konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum,
jumlah, freguensi,.

2) Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa

tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut,
lampu atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu
dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).

3) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan,

adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),
hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau
retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu
bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut
BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

4) Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi,

penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian,
tatarias rambut dan wajah.

5) Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah

melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi,
kemampuan bekerja dan menyusui.

6) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan,

kegiatan yang membuat fresh dan relaks.
i. Pemeriksaan fisik head to toe

1) Keadaan Umum& TTV

2) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (konjungtiva), hidung, Mulut,
Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher.
3) Payudara : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan
areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau
 pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum.
Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.
4) Abdomen : teraba lembut , tekstur kenyal, musculus rectus
abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae.
Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi,
kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas.
5) Genitalia: Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang
vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang.
Perineum: Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema,
kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan
darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba),
Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.
6) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila
dipalpasi, kekuatan otot.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (trauma jalan lahir, epiostomi)
b. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan;
perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
c. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan
saluran kemih.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses
persalinan
e. Kurang pengetahuan mengenal kondisi berhubungan dengan
kurangnya informasi
(sumber: Marilyn doengoes, 2001)
 3. Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut b/d NOC : Pain Management
agen injuri Pain Level, 1. Mengetahui
1. Lakukan
fisik Pain control, tingkat
pengkajian
(peregangan Comfort level pengalaman nyeri
nyeri secara
perineum; Setelah dilakukan klien dan tindakan
komprehensif
luka askep selama …x keperawatan yang
termasuk
episiotomi; 24 jam, akan dilakukan
lokasi,
involusi uteri; diharapkan nyeri untuk mengurangi
karakteristik,
hemoroid; berkurang nyeri
durasi,
pembengkaka Kriteria Hasil : 2. Reaksi terhadap
frekuensi,
n payudara). 1. Mampu nyeri biasanya
kualitas dan
mengontrol ditunjukkan
faktor
nyeri (tahu dengan reaksi non
presipitasi
penyebab verbal tanpa
(PQRST)
nyeri, disengaja.
2. Observasi
mampu 3. Mengetahui
reaksi
menggunaka pengalaman nyeri.
nonverbal dari
n tehnik Penanganan nyeri
ketidaknyaman
nonfarmakol tidak selamanya
an
ogi untuk diberikan obat.
3. Gunakan
mengurangi Nafas dalam dapat
teknik
nyeri, membantu
komunikasi
mencari mengurangi
terapeutik
bantuan) tingkat nyeri
untuk
2. Melaporkan 4. Mengetahui
mengetahui
bahwa nyeri keefektifan control
 berkurang pengalaman nyeri
dengan nyeri pasien 5. Mengurangi rasa
menggunaka 4. Ajarkan nyeri Menentukan
n manajemen tentang teknik intervensi
nyeri non keperawatan
3. Mampu farmakologi sesuai skala nyeri.
mengenali 5. Evaluasi 6. Mengidentifikasi
nyeri (skala, keefektifan penyimpangan dan
intensitas, kontrol nyeri kemajuan
frekuensi 6. Motivasi untuk berdasarkan
dan tanda meningkatkan involusi uteri.
nyeri) asupan nutrisi 7. Mengurangi
4. Menyatakan yang bergizi. ketegangan pada
rasa nyaman 7. Tingkatkan luka perineum.
setelah nyeri istirahat 8. Melatih ibu
berkurang 8. Latih mengurangi
5. Tanda vital mobilisasi bendungan ASI
dalam miring kanan dan memperlancar
rentang miring kiri jika pengeluaran ASI.
normal kondisi klien 9. Mencegah infeksi
TD : 120- mulai dan kontrol nyeri
140 /80 – 90 membaik pada luka
mmHg 7. Kaji kontraksi perineum.
RR : 16 – 24 uterus, proses 10. Mengurangi
x/mnt involusi uteri. intensitas nyeri
N : 80- 100 8. Anjurkan denagn menekan
x mnt pasien untuk rangsang nyeri
T : 36,5o C membasahi pada nosiseptor.
– 37,5 o C perineum
dengan air
hangat
 sebelum
berkemih.
9. Jelaskan pada
ibu tetang
teknik merawat
luka perineum
dan mengganti
PAD secara
teratur setiap 3
kali sehari atau
setiap kali
lochea keluar
banyak.
10. Kolaborasi
dokter tentang
pemberian
analgesic
Resiko defisit Fluid balance Fluid management 1. Mengidentifikasi
volume cairan Hydration 1. Obs Tanda- penyimpangan
b/d Setelah dilakukan tanda vital indikasi kemajuan
pengeluaran askep selama …x setiap 4 jam atau
yang 24 jam, Pasien dan Obs penyimpangan
berlebihan; dapat Warna urine. dari hasil yang
perdarahan; mendemostrasika Status umum diharapkan.
diuresis; n status cairan setiap 8 jam. 2. Memenuhi
keringat membaik. 2. Pertahankan kebutuhan cairan
berlebihan. Kriteria evaluasi: catatan intake tubuh klien
tak ada dan output 3. Menjaga status
manifestasi yang akurat balance cairan
dehidrasi, 3. Monitor status klien
resolusi oedema, hidrasi ( 4. Memenuhi
haluaran urine di kelembaban kebutuhan cairan
atas 30 ml/jam, membran tubuh klien
kulit mukosa, nadi 5. Memenuhi
kenyal/turgor adekuat, kebutuhan cairan
kulit baik. tekanan darah tubuh klien
ortostatik ),
jika diperlukan 6. Temuan-temuan
4. Monitor ini menandakan
masukan hipovolemia dan
makanan / perlunya
cairan dan peningkatan
hitung intake cairan.
kalori harian 7. Mencegah pasien
5. Lakukan terapi jatuh ke dalam
IV.Berikan kondisi kelebihan
cairan. Dorong cairan yang
masukan oral. beresiko terjadinya
6. Beritahu oedem paru.
dokter bila: 8. Mengidentifikasi
haluaran urine keseimbangan
< 30 ml/jam, cairan pasien
haus, secara adekuat dan
takikardia, teratur.
gelisah, TD di
bawah rentang
normal, urine
gelap atau
encer gelap.
7. Konsultasi
dokter bila
manifestasi
 kelebihan
cairan terjadi
8. Pantau: cairan
masuk dan
cairan keluar
setiap 8 jam.
Perubahan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengidentifikasi
pola eleminasi askep selama …x pengeluaran penyimpangan
BAK (disuria) 24 jam, Pola urine, keluhan dalam pola
b/d trauma eleminasi (BAK) serta berkemih pasien.
perineum dan pasien teratur. keteraturan 2. Ambulasi dini
saluran Kriteria hasil: pola berkemih. memberikan
kemih. eleminasi BAK 2. Anjurkan rangsangan untuk
lancar, disuria pasien pengeluaran urine
tidak ada, bladder melakukan dan pengosongan
kosong, keluhan ambulasi dini. bladder.
kencing tidak 3. Anjurkan 3. Membasahi
ada. pasien untuk bladder dengan air
membasahi hangat dapat
perineum mengurangi
dengan air ketegangan akibat
hangat adanya luka pada
sebelum bladder.
berkemih. 4. Menerapkan pola
4. Anjurkan berkemih secara
pasien untuk teratur akan
berkemih melatih
secara teratur. pengosongan
5. Anjurkan bladder secara
pasien untuk teratur.
minum 2500- 5. Minum banyak
 3000 ml/24 mempercepat
jam. filtrasi pada
6. Kolaborasi glomerolus dan
untuk mempercepat
melakukan pengeluaran urine.
kateterisasi 6. Kateterisasi
bila pasien memabnatu
kesulitan pengeluaran urine
berkemih. untuk mencegah
stasis urine.
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Peningkatan tanda
infeksi askep selama …x tanda-tanda vital
berhubungan 24 vital setiap 4 menunjukkan
dengan jam,diharapkan jam terjadinya infeksi.
laserasi dan tidak terjadi (khususnya 2. Lochea secara
proses septikemia. suhu) normal
persalinan 2. Observasi mempunyai bau
pengeluaran amis, namun
lochea beserta apabila lochea
karakteristikny purulenta dan
a. berbau busuk
3. Observasi menandakan
tanda-tanda adanya infeksi.
infeksi seperti 3. Dengan observasi
kemerahan tanda infeksi
(rubor), panas dapat diketahui
(kalor), nyeri secara dini
(dolor), adanya tanda
pembengkakan infeksi sehingga
(tumor), bisa dicegah
perubahan secara dini.
 fungsi 4. Diharapkan dapat
(fungsiolaesa). mencegah
4. Anjurkan perkembangbiaka
pasien untuk n kuman sehingga
melakukan infeksi tidak
vulva hygiene terjadi.
2 kali sehari 5. Mencegah infeksi
dan mengganti berlanjut.
pembalut 3
kali sehari,
apabila dirasa
penuh serta
cebok yang
benar setiap
habis BAK.
5. Delegatif dalam
pemberian
antibiotik.
Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
pengetahuan askep selama …x pengetahuan sejauh mana
berhubungan 24 jam, pasien tentang pengetahuan
dengan diharapkan perawatan post pasien tentang
kurangnya pengetahuan partum. cara perawatan
informasi pasien 2. Beri rencana post partum.
tentang meningkat. penyuluhan 2. Membantu
perawatan tertulis dengan menjamin
post partum. menggunakan kelengkapan
format informasi yang
standarisasi. diterima orang
3. Berikan tua dari perawat.
penyuluhan 3. Menambah
 yang pengetahuan
berhubungan pasien tentang
dengan perawatan post
perawat post partum seperti :
partum seperti cara perawatan
: cara payudara,
perawatan merawat tali
payudara, pusat,
merawat tali memandikan
pusat, bayi dan cara
memandikan cebok yang
bayi dan cara benar.
cebok yang 4. Demonstrasikan
benar. akan lebih
4. Demonstrasika mengingatkan
n cara pasien tentang
perawatan penjelasan yang
payudara, diberikan.
merawat tali
pusat,
memandikan
bayi dan cara
cebok yang
benar.
 Daftar Pustaka

NANDA Internasional.2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA. Penerbit

Media hardy : Jogjakarta.

http://dwyardyan24.blogspot.com/2012/04/asuhan-keperawatan-meningitis.html