ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER:
CHRONIC HEART FAILURE (CHF) DI RUANG AGATE BAWAH
RSUD dr. SLAMET GARUT

Disusun Oleh
Selly Rizka Dewi (AKX.16.119)

D III Keperawatan Konsentrasi Anestesi

STIkes Bhakti Kencana Bandung

Jln. Soekarno Hatta No.754

Cibiru Bandung

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER:
CHRONIC HEART FAILURE (CHF) DI RUANG AGATE BAWAH
RSUD dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
TTL : Garut, 6 Juni 1978
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2019 jam 01.42 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2019 jam 08.00 WIB
Tanggal Operasi :-
No.Medrec : 1150615
Diagnosa Medis : Chronic Heart Failure (CHF)
Alamat : Kampung Cicapar RT/RW 01/02
Kel. Sukahurip, Kec. Pangatikan, Kota
Garut
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Kampung Cicapar RT/RW 01/02
Kel. Sukahurip, Kec. Pangatikan, Kota
Garut

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Menurut penuturan klien, klien mengeluh sesak disertai
nyeri dada sejak 1 hari sebelumnya. Klien juga mengatakan
bengkak pada kaki nya dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Pada tanggal 13 Januari 2019 jam 01.42 WIB klien dibawa
ke IGD RSUD dr. Slamet Garut, diberikan terapi O2
3L/menit, infuse asering 20 tpm, ranitidine 2x1 amp, dan
furosemid 3x1 amp.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengeluh sesak napas. Sesak napas akan semakin
bertambah apabila beraktivitas berat. Tetapi, jika banyak
beristirahat sesak dirasakan semakin berkurang. Sesak
napas dirasakan seperti tertimpa beban berat. Sesak napas
dirasakan di area dada. Sesak napas biasanya mulai
dirasakan pada sore hari hingga malam hari.
 2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Ini
adalah kali pertama klien dirawat di rumah sakit.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah memiliki riwayat
penyakit seperti yang dialami oleh klien. Dalam keluarga klien
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi dan diabetes mellitus. Klien juga mengatakan tidak
ada yang memiliki riwayat peyakit menular seperti HIV, sifilis,
dan sebagainya.

d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

1. Nutrisi

a. Makan
Frekuensi 2-3 x sehari 1-2x sehari
Jenis Nasi + lauk Bubur
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi habis
Keluhan Tidak ada Mual

b. Minum
Frekuensi 5 – 6 gelas/hari 1 botol (1500cc/botol)
Jumlah ± 1000-1200cc /hari ± 1500cc /hari
Jenis Air mineral Air mineral
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi

a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Feses Khas Feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekuensi 4-5x sehari 2-3x sehari
Jumlah ± 800cc ± 400cc
Warna Kuning jernih Kekuningan
Tidak ada Tidak ada
Keluhan

3. Pola Istirahat
Siang Tidak tidur siang ± 2 jam
(14.00 – 16 00 WIB)
Malam ± 7 jam ± 4 jam
(09.00 – 04.00 WIB)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygine

a. Mandi 2x sehari 1 x sehari (Waslap)

b. Gosok gigi 2x sehari 1xsehari
c. Keramas 3x seminggu 2x seminggu
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
e. Ganti Pakaian 2x sehari 1x sehari

5. Aktivitas Klien dapat Klien dapat melakukan

melakukan aktivitas aktivitas di atas tempat
secara mandiri. tidur pasien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis; GCS:15; E4M6V5
Penampilan : Bersih
BB saat di rumah sakit : 53 kg
BB sebelum masuk rumah sakit : 61 kg
TB : 150 cm
IMT : 23,5 (BB berlebih)
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 35,6 0C
SPO2 : 96 %
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Frekuensi napas 26x/menit, irama tidak teratur antara
inspirasi dan ekspirasi, pada saat ekspirasi napas tampak
dangkal karena pengembangan paru tidak maksimal, tidak
ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada suara tambahan seperti ronchi
atau wheezing, terkadang timbul batuk, terpasang O2
3L/menit.
b) Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 97x/menit, TD 110/80 mmHg,
CRT>2 detik, tidak ada nyeri dada, tidak terlihat iktus
kordis, terdapat bunyi jantung tambahan yaitu murmur,
akral dingin, tidak terdapat distensi vena jugularis
c) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut yaitu gigi bersih, Ada caries gigi pada gigi
geraham bagian belakang, tidak ada stomatitis, lidah
terlihat bersih, mukosa mulut lembab, tidak ada kesulitan
menelan, terdapat distensi abdomen tetapi tidak terlalu
besar, tidak ada pembesaran hepar, pada saat dilakukan
palpasi hepar bisa teraba dan batas jelas, tidak ada nyeri
tekan, peristaltik usus 12x/menit.
d) Sistem Genitourinaria
Semenjak dirawat di rumah sakit klien tidak memiliki
keluhan pada saat BAK, urine tampak kuning jernih, klien
tidak pakai kateter, BAK dibantu menggunakan pispot.
e) Sistem Endokrin
Leher tampak simetris, tidak terdapat pemberasan kelenjar
tiroid dan kelenjar getah bening.
f) Sistem Persyarafan
(1) Test fungsi serebral
Kesadaran composmentis, GCS = 15 (E:4, M:6, V:5),
orientasi klien terhadap tempat, waktu dan orang cukup
baik, klien dapat membedakan siang dan malam, dan
klien dapat menyebutkan keluarganya.
(2) Test fungsi nervus
(a) Nervus Olfaktorius ( N I )
Fungsi penciuman klien baik dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan bau kopi.
(b) Nervus Optikus ( N II )
Fungsi penglihatan masih baik. Klien mampu
melihat jarak jauh dengan jelas, klien dapat
membaca papan nama dengan jelas pada jarak 30
cm tanpa alat bantu kacamata.
(c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
(N.III,IV,VI)
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas,
bawah, kiri, kanan, pupil miosis saat terkena
cahaya, refleks cahaya positif dan dapat berkedip
dengan spontan.
(d) Nervus Trigeminus ( N V)
Klien dapat menggerakan rahangnya tanpa rasa
nyeri, klien dapat merasakan sentuhan kapas pada
wajahnya.
(e) Nervus Facialis ( N VII )
Klien mampu mengerutkan dahi dan tersenyum
secara simetris.
(f) Nervus Auditorius ( N VIII )
Klien mampu mendengar bisikan secara sempurna
dan dapat merespon pertanyaan dengan baik.
(g) Nervus Glosofaringeus ( N IX )
Klien dapat merasakan rasa pahit, asam, manis, asin
dan refleks menelan positif.
 (h) Nervus Vagus ( N X )
Klien dapat menelan, uvula terdapat ditengah dan
bergetar saat mengucapkan kata “ ah”.
(i) Nervus Asesorius ( N XI )
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri ketika
perawat berusaha menahan, klien dapat menoleh ke
samping melawan tahanan perawat.
(j) Nervus Hipoglosus ( N XII )
Klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah
dan pengucapan kata masih jelas.

g) Sistem Integumen
Kulit lembab, tidak ada lesi, ikterik (+), keadaan rambut
yaitu tekstur lembut, bersih, tidak ada alopecia, tidak ada
hirsutism, tidak berketombe, kuku klien bersih dan pendek,
turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik.
h) Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan pada ekstermitas bebas, pada
ekstermitas bawah tampak edema, derajat udema II + 4 cm,
tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan tulang seperti
skoliosis, kifosis dan lordosis, tidak terdapat funnel mapun
barrel chest, kekuatan otot 5 5

5 5

i) Sistem Pengelihatan
Posisi mata simetris, tidak ada kelainan pergerakan bola
mata, konjungtiva tidak anemis, kornea jernih, sklera
ikterik, tidak ada strabismus, tidak memakai kacamata,
reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif.
 j) Wicara dan THT
Pasien tidak tuna wicara. Bentuk simetris, telinga tampak
bersih, fungsi pendengaran baik (menoleh jika dipanggil
nama), tidak terdapat peradangan, tidak terdapat sekret,
fungsi penciuman baik (tau bau minyak angin atau
parfum), tidak terdapat peradangan / polip. Tenggorokkan
baik dapat menelan tanpa rasa sakit.

f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dan klien tidak marah terhadap
penyakit dan keadaannya.
2) Kecemasan
Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnya terlihat dengan
klien sering mengobrol dengan keluarga dan lingkungan
sekitar.
3) Pola Koping
Klien dapat menerima keadaannya dengan sabar dengan
mengikuti dengan baik terapi pengobatan yang diberikan.
4) Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab
pertanyaan dan memberikan umpan balik.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi
penyakitnya.
 b) Ideal Diri
Klien dan keluarga berharap cepat sembuh agar dapat
berkumpul kembali dengan keluarganya dan dapat
beraktivitas seperti biasa.
c) Harga Diri
Klien tampak percaya diri walaupun ia sedang sakit, klien tidak
malu dengan penyakit yang dideritanya.
d) Peran
Klien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari anak-
anaknya.
e) Identitas Diri
Klien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai buruh.

g. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat

klien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
Komunikasi klien dengan perawat dan dokter baik.

h. Data Spiritual

Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat

sembuh.
i. Data Penunjang

1) Laboratorium

Tanggal Nama Test Hasil Nilai Satuan

Rujukan

13 Januari 2019 HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin 14,1 12.0-16.0 g/dL
Hematokrit 42 33-47 %
Leukosit 9,570 3,300- /mm3
10,600
Trombosit 318,000 130,000- /mm3
440,000
Eritrosit 4, 56 3.6-5.8 Juta/m
m3

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 1 1-6 %
Batang 0 3-5 %
Netrofil 74 30-70 %
Limfosit 20 30-45 %
Monosit 4 2-10 %

IMUNOSEROLOGI
Troponin I 0,01 0-0,2 mg/mL

KIMIA KLINIK
CK,MB 11 <24 U/L
 Tanggal Nama Test Hasil Nilai Satuan
Rujukan

17 Januari 2019 IMUNOSEROLOGI

HBsAg NON NEGATIF unit
REAKTIF

KIMIA KLINIK
Bilirubin total 2,71 s/d 1.4 mg/dL
Bilirubin Direk 1,31 s/d 0.3 mg/dL

j. Program dan Rencana Pengobatan

Jenis Terapi Dosis CaraPemberian Waktu

Ranitidin 2x1 IV 09.00, 16.00

Furosemid 2x1 IV 09.00, 16.00
USR 1x1 IV 16.00
Meperidin 2x1 Oral 09.00, 16.00
ISDN 3x10 mg Oral 09.00, 16.00,
23.00
CPG 1x1 Oral 16.00

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Abnormalitas Penurunan
jantung curah jantung
- Klien mengatakan napas
↓
terasa sesak
Kontraktilitas
- Kadang disertai keringat
 dingin apabila sesak jantung

DO : ↓

Sirkulasi
- Klien tampak cepat lelah
sistemik
- HR: 97 x/menit
↓
- SpO2 96%
- terdapat bunyi jantung Gagal Jantung

tambahan yaitu murmur ↓

- CRT>2 detik
Gagal jantung
- Terdapat udema, derajat II kiri

Kegagalan
memompa
darah ke
sistemik

Hipoksia

Kontraktilitas
jantung

Penurunan
curah jantung

2. DS : Gagal jantung Pola napas

kanan tidak efektif
- Klien mengatakan napas
↓
terasa sesak, biasanya
 dirasakan pada sore hingga CHF
malam hari ↓

- Kadang disertai keringat Gagal pompa

dingin apabila sesak ventrikel kanan

↓
DO :
Tekanan
- Pola napas tidak teratur diastole
- Frekuensi napas cepat meningkat

- SpO2 96% ↓
- RR 26 x/menit
Bendungan
venus sistemik

Hepatomegali

Mendesak
diafragma

Sesak napas

Pola napas
tidak efektif

3. DS : Gagal jantung Kelebihan

kiri volume
- Klien mengatakan bengkak
↓ cairan
pada kakinya
Kegagalan
memompa
 DO : darah ke
sistemik
- Terdapat udema pada kaki
↓
kiri dan kanan
- Derajat udema II Penumpukan
darah di paru
- SpO2 96%
- CRT>2 detik ↓

Perpindahan
cairan intasel ke
interstitial

Kelebihan
volume cairan

4. DS : Gagal jantung Intoleransi

kiri aktivitas
- Klien mengatakan napas
↓
terasa sesak apabila
melakukan aktivitas berat Kegagalan
memompa
DO : darah ke
sistemik
- Klien tampak cepat lelah
↓
saat beraktivitas
Hipoksia
- CRT>2 detik
- HB: 14,1 g/dL ↓
- RR 26 x/menit Metabolisme
- SpO2 96% anerob

ATP
 ↓

Fatique

Intoleransi
aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Tanda
Ditemukan Perawat Tangan

1. Penurunan curah jantung 21 Januari 2019 Selly

berhubungan dengan penurunan
kontraksi ventrikel kiri.

2. Ketidakefektifan pola nafas 21 Januari 2019 Selly

berhubungan dengan pengembangan
paru tidak optimal.

3. Kelebihan volume cairan 21 Januari 2019 Selly

berhubungan dengan retensi natrium
dan air.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan 21 Januari 2019 Selly

dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen,
kelelahan.
III. Perencanaan
No Diagnosa Intervensi keperawatan (NIC-NOC)
keperawatan
Tujuan Intervensi

1. Penurunan NOC : NIC :

curah jantung
1. Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri dada
berhubungan
Effectiveness 2. Catat adanya disritmia
dengan
2. Circulation jantung
penurunan
Status 3. Catat adanya tanda dan
kontraksi
3. Vital Sign Status gejalapenurunan cardiac
ventrikel kiri.
4. Tissue putput
perfusion: 4. Monitor status pernafasan
perifer yangmenandakan gagal
Setelah dilakukan jantung
asuhan 5. Monitor balance cairan
selama…penurunan 6. Monitor respon pasien
kardiak output klien terhadap efekpengobatan
teratasi dengan antiaritmia
kriteria hasil: 7. Atur periode latihan dan
1) Tanda Vital istirahat untukmenghindari
dalam rentang kelelahan
normal (Tekanan 8. Monitor toleransi aktivitas
darah, Nadi, pasien
respirasi) 9. Monitor adanya dyspneu,
2) Dapat fatigue,takipneu dan
mentoleransi ortopneu
aktivitas, tidak 10. Anjurkan untuk menurunkan
ada kelelahan stress
3) Tidak ada edema 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan
paru, perifer, dan RR
tidak ada asites 12. Monitor VS saat pasien
4) Tidak ada berbaring, duduk, atau
penurunan berdiri
kesadaran 13. Auskultasi TD pada kedua
5) AGD dalam lengan danbandingkan
batas normal 14. Monitor TD, nadi, RR,
6) Tidak ada sebelum, selama,dan setelah
distensi vena aktivitas
leher 15. Monitor jumlah, bunyi dan
7) Warna kulit irama jantung
normal 16. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembabankulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing
triad (tekanannadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahanvital sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan
daripemberian oksigen
23. Sediakan informasi untuk
 mengurangistress
24. Kelola pemberian obat anti
aritmia,inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilatoruntuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
25. Kelola pemberian
antikoagulan
untukmencegah trombus
perifer
26. Minimalkan stress
lingkungan
2. Ketidakefektif NOC: NIC:
an pola nafas
1. Respiratory 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan
status : memaksimalkan ventilasi
dengan
Ventilation 2. Pasang mayo bila perlu
pengembanga
2. Respiratory 3. Lakukan fisioterapi dada jika
n paru tidak
status : Airway perlu
optimal.
patency 4. Keluarkan sekret dengan
3. Vital sign batuk atau suction
Status 5. Auskultasi suara nafas, catat
Setelah dilakukan adanya suara tambahan
tindakan keperawatan 6. Berikan bronkodilator
selama……..pasien 7. Berikan pelembab udara,
menunjukkan kassa basah NaCl Lembab
keefektifan pola nafas, 8. Atur intake untuk cairan
dibuktikan dengan mengoptimalkan
kriteria hasil: keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status
1) Mendemonstrasi
O2
kan batuk efektif
10. Bersihkan mulut, hidung dan
dan suara nafas
sekret trakea
yang bersih,
11. Pertahankan jalan nafas yang
tidak ada
paten
sianosis dan
12. Observasi adanya tanda
dyspneu
tanda hipoventilasi
(mampumengelu
13. Monitor adanya kecemasan
arkan sputum,
pasien terhadap oksigenasi
mampu bernafas
14. Monitor vital sign
dg mudah,
15. Informasikan pada pasien
tidakadapursed
dan keluarga tentang tehnik
lips)
relaksasi untuk memperbaiki
2) Menunjukkanjal
pola nafas.
an nafas yang
16. Ajarkan bagaimana batuk
paten (klien
efektif
tidak merasa
17. Monitor pola nafas
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
3) Tanda Tanda
vital dalam
rentang normal
 (tekanan darah,
nadi,
pernafasan)
3. Kelebihan NOC : NIC :
volume cairan
1. Electrolit and 1. Pertahankan catatan intake
berhubungan
acid dan output yang akurat
dengan retensi
basebalance 2. Pasang urin kateter jika
natrium dan
2. Fluid balance diperlukan
air.
3. Hydration 3. Monitor hasil lab yang
Setelah dilakukan sesuai dengan retensi
tindakan cairan(BUN, Hmt,
keperawatan osmolalitas urin )
selama…. 4. Monitor vital sign
Kelebihan volume 5. Monitor indikasi retensi /
cairan teratasi kelebihan cairan (cracles,
dengan kriteria: CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
1) Terbebas dari
6. Kaji lokasi dan luas edema
edema,
7. Monitor masukan makanan /
efusi,anaskara
cairan
2) Bunyi nafas
8. Monitor status nutrisi
bersih, tidak ada
9. Berikan diuretik sesuai
dyspneu/ortopne
interuksi
u
10. Kolaborasi pemberian
3) Terbebas dari
obat:....................
distensi vena
11. Monitor berat badan
jugularis,
12. Monitor elektrolit
4) Memelihara
13. Monitor tanda dan gejala
 tekanan vena dari edema
sentral, tekanan
kapiler
paru,output
jantung dan vital
sign DBN
5) Terbebas dari
kelelahan,kecem
asan atau
bingung
4. Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas
1. Self Care : 1. Observasi adanya
berhubungan
ADLs pembatasan klien dalam
dengan
2. Toleransi melakukanaktivitas
ketidakseimba
aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang
ngan antara
3. Konservasi menyebabkan kelelahan
suplai dengan
energi 3. Monitor nutrisi dan sumber
kebutuhan
Setelah dilakukan energi yang adekuat
oksigen,
tindakan 4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan.
keperawatan kelelahan fisik dan emosi
selama….Pasien secara berlebihan
bertoleransi 5. Monitor respon
terhadap aktivitas kardivaskuler terhadap
dengan aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
Kriteria Hasil :
diaporesis, pucat, perubahan
1) Berpartisipasi hemodinamik)
dalam aktivitas 6. Monitor pola tidur dan
 fisiktanpa lamanya tidur/istirahat
disertai pasien
peningkatan 7. Kolaborasikan dengan
tekanandarah, Tenaga Rehabilitasi Medik
nadi dan RR dalam merencanakan
2) Mampu progran terapi yang tepat.
melakukan 8. Bantu klien untuk
aktivitas sehari mengidentifikasi aktivitas
hari (ADLs) yang mampu dilakukan
secara mandiri 9. Bantu untuk memilih
3) Keseimbangan aktivitas konsisten yang
aktivitas dan sesuaidengan kemampuan
istirahat fisik, psikologi dan social
10. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
11. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
12. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
 dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1. Senin, 21/ 01/ 2019 I - Mengevaluasi adanya nyeri Selly
09.30 WIB dada
Hasil:
Klien mengatakan tidak ada
nyeri dada.

09.40 WIB - Mencatat asanya disritmia

jantung
Hasil:
Tidak ada data penunjang
berupa hasil EKG

09.45 WIB - Mencatat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac
output
 Hasil:
Klien mengatakan napas
terasa sesak, berketingat
dingin, dan tampak sedikit
lemas

09.00 WIB - Memonitor status pernapasan

yang menandakan gagal
jantung
Hasil:
RR 26x/menit

10.30 WIB - Memberikan penkes tentaang

penyakit gagal jantung
Hasil:
Klien agak memahami apa yang
dialaminya saat ini

- Memonitor adanya dyspnea,

10.05 WIB
fatigue, takipnea dan
ortopnea
Hasil:
Terdapat dyspnea pada sore
hingga malam hari

- Memonitor vital sign

09.00 WIB
Hasil :
TD: 110/80 mmHg
HR: 97 x/menit
 RR: 26x/menit
T: 35,60C
.
10.30 WIB - Menganjurkan untuk
mengendalikan stress
Hasil:
Klien tampak bias menerima
kondisinya saat ini

2. Senin, 21/ 01/ 2019 II - Mengatur posisi pasien tidur

10.10 WIB semi fowler dengan
kemiringan 450
Hasil:
Klien mengatakan sesak
berkurang dan nyaman tidur
dengan posisi semi fowler

09.50 WIB - Melakukan auskultasi suara

napas
Hasil :
Tidak ditemukan suara napas
tambahan

09.50 WIB - Memonitor respirasi

Hasil:
Terdapat takipnea dengan RR
26x/menit
 08.50 WIB - Memasang 02 3L/menit
Hasil:
Klien tampak lebih nyaman
dan sesak berkurang

09.00 WIB - Memonitor tanda vital

Hasil:
TD: 110/80 mmHg
HR: 97 x/menit
RR: 26x/menit
T: 35,60C

3. Senin, 21/ 01/ 2019 III - Memasang iv line untuk

10.15 WIB infuse asering
Hasil:
Klien merasa lebih tenang
terpasang iv line dengan
venocath no.20 karena
intake cairan tetap masuk.
09.00 WIB - Memonitor tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
HR: 97 x/menit
RR: 26x/menit
T: 35,60C

09.00 WIB - Memontor berat badan

sebelum dan sesudah sakit
 Hasil:
BB sebelum sakit = 61 kg
BB sesudah sakit = 53 kg

- Memberikan posisi elevasi

10.30 WIB
tungkai
Hasil:
Klien mengatakan udema
berkurang apabila
diposisikan seperti itu.

4. Senin, 21/ 12/ 2019 IV - Membantu klien untuk

10.30 WIB mengidentifikasi aktivitas
yang dapat dilakukan
Hasil:
Klien mampu melakukan
aktivitas ringan seperti biasa
09.00 WIB - Mengkaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
Hasil:
Terdapat sesak apabila
beraktivitas berat
No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1. Selasa, 22/ 01/ 2019 I - Memonitor status pernapasan Selly
09.30 WIB yang menandakan gagal
jantung
Hasil:
RR: 24x/menit

09.40 WIB - Memonitor adanya dyspnea,

fatigue, takipnea dan
ortopnea
Hasil:
Klien mengatakan dyspnea
berkurang dibandingkan hari
sebelumnya.

11.00 WIB - Memonitor vital sign

Hasil :
TD: 130/90 mmHg
HR: 89 x/menit
RR: 24x/menit
T: 36,10C
2. Selasa, 22/ 01/ 2019 II - Mengatur posisi pasien tidur
09.30 WIB semi fowler dengan
kemiringan 450
Hasil:
Klien mengatakan sesak
berkurang dan nyaman tidur
 dengan posisi semi fowler

09.40 WIB - Melakukan auskultasi suara

napas
Hasil :
Tidak ditemukan suara napas
tambahan

09.50 WIB - Memonitor respirasi

Hasil:
Terdapat takipnea dengan RR
24x/menit

10.00 WIB - Memasang 02 3L/menit

Hasil:
Klien tampak lebih nyaman
dan sesak berkurang

10.00 WIB - Mengajarkan teknik napas

dalam
Hasil:
Klien merasa napas lebih
terkontrol dan tidak lelah

10.20 WIB - Menganjurkan dan

melakukan range of motion
(ROM)
Hasil:
 Klien merasa sesak dirasakan
sedikit berkurang

3. Selasa, 22/ 01/ 2019 III - Memonitor tanda-tanda vital

10.15 WIB Hasil:
TD: 130/90 mmHg
HR: 89 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36,10C

09.15 WIB - Memberikan obat

antiduiretik melalui iv line
Hasil:
Memberikan furosemid
sebanyak 3 amp melalui Iv

- Memberikan posisi elevasi

tungkai
Hasil:
Klien menolak diposisikan
seperti itu karena merasa
udema berkurang.
4. Selasa, 22/ 12/ 2019 IV - Mengajarkan dan
10.20 WIB melakukan range of motion
(ROM)
Hasil:
Klien merasa senang, karena
tidak bosan dan dapat
 melakukan aktivitas di atas
bed.
12.10 WIB - Mengambil sampel darah
Hasil:
Klien darah sebanyak 3 cc
untuk mengetahui kadar Hb

No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD

Jam
1. Rabu, 23/ 01/ 2019 I - Memonitor adanya dyspnea, Selly
09.30 WIB fatigue, takipnea dan
ortopnea
Hasil:
Klien mengatakan dyspnea
sudah banyak berkurang.
2. Rabu, 23/ 01/ 2019 II - Mengatur posisi pasien tidur
09.30 WIB semi fowler dengan
kemiringan 450
Hasil:
Klien mengatakan sesak
berkurang dan nyaman tidur
dengan posisi semi fowler

09.40 WIB - Memasang 02 jika sesak

Hasil:
Klien dipasang nasal kanul
3L/menit apabila sesak napas
 09.50 WIB - Mengajarkan teknik napas
dalam
Hasil:
Klien merasa napas lebih
terkontrol dan tidak lelah

10.00 WIB - Menganjurkan dan

melakukan range of motion
(ROM)
Hasil:
Klien merasa sesak dirasakan
sedikit berkurang
3. Rabu, 23/ 01/ 2019 III - Memberikan posisi elevasi
10.15 WIB tungkai
Hasil:
Klien mengatakan udema
sudah jauh berkurang.
Derajat udema I
4. Rabu, 23/ 01/ 2019 IV - Melakukan range of motion
10.20 WIB (ROM)
Hasil:
Klien merasa mampu
beraktivitas secara mandiri
V. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama&
TTD

Rabu, 23 Januari I S : Klien mengatakan jarang terjadi sesak Selly

2019 O:
- Klien tampak cukup tenang
- RR: 23x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I : Monitor adanya dyspnea
E : Klien bisa lebih tenang
R : : Lanjutkan intervensi

Rabu, 23 Januari II S: Selly

2019 - Klien mengatakan bisa bernapas seperti
biasa
- Klien mengatakan jarang terjadi sesak
O:
- Klien tampak tenang
- RR 23x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I: Melakukan teknik napas dalam dan range of
motion(ROM)
E: Klien tidak mengalami sesak
R: Lanjutkan intervensi
Rabu, 23 Januari III S : Klien mengatakan bengkak pada kaki berkurang Selly
2019
O:

- Udema pada kaki klien tampak berkurang,

derajat udema I
A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

I : Memberikan posisi elevasi tungkai

E: Udema pada kaki klien tidak ada
R: Lanjutkan intervensi
Rabu, 23 Januari IV S: Selly
2019 - Klien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas ringan seperti ke
kamar mandi sendiri
- Klien mengatakan jarang terjadi sesak
O:
- Klien mampu melakukan aktivitas
ringan secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I: Intervensi dihentikan