Implementasi Tn.y

Nama Pasien : Tn.
Y Diagnosa Medis : Meningitis + Pneumonia

Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 211166
No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Rabu 15 Januari 2020.
No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Dx
1. 1 Pagi Manajemen Airway (I.01011)
Observasi
 Memonitor pola napas  RR : 32 x/m, Takipneu
 Memonitor bunyi napas  Bunyi nafas tambahan:
tambahan lain ronchi
 Monitor sputum.  Sputum (+)
Terapeutik
 Mempertahankan kepatenan  Posisi Head up 30°
jalan napas
 Posisikan semi fowler atau  Posisi semi fowler.
fowler  Dilakukan suction secara
 Melakukan pengisapan lendir berkala.
(suction).  Pasien terpasang NRM
 Memberikan oksigen. 10 liter.
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi  RR : 32 x/m ,
 Memonitor frekuensi, irama, Takipneu, sesak.
kedalaman dan upaya napas  Pola napas : Irreguler.
 Memonitor pola napas  Sputum (+)
 Memonitor adanya produksi  Terdapat penumpukan
sputum secret.
 Memonitor adanya sumbatan jalan  Bunyi napas Ronci.
nafas  SPO2 : 99%.
 Melakukan auskultasi bunyi napas  Terlampir.
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor hasil x-ray toraks
2 Manajemen Airway (I.01011)
Observasi
 Monitor pola napas  RR : 32 x/m, Takipneu
 Monitor bunyi napas tambahan  Bunyi nafas tambahan:
lain ronchi
 Sputum (+)
 Monitor sputum.
Terapeutik  Posisi Head up 30°.

 Mempertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-trush jika curiga
trauma cervical)  Posisi semi fowler.
 Posisikan semi fowler atau  Dilakukan suction secara
fowler berkala
 Melakukan pengisapan lendir  Pasien terpasang NRM
(suction). 10 liter.
 Memberikan oksigen.
Pemantauan Respirasi (I.01014)  RR : 32 x/m ,

Observasi Takipneu, sesak
 Memonitor frekuensi, irama,  Bunyi nafas tambahan:
kedalaman dan upaya napas ronchi
 Terjadi penumpukan
 Memonitor adanya produksi sputum.
sputum  Bunyi napas Rochi.
 Memonitor adanya sumbatan jalan  SPO2 : 99%.
nafas  Terlampir.
 Melakukan auskultasi bunyi napas
3 Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
 Memonitor frekuensi, irama, dan  RR : 32 x/m ,
upaya napas Takipneu, sesak.
 Memonitor pola napas  Pola napas tidak teratur.
 Memonitor adanya produksi  Sputum (+)
sputum  Terdapat penumpukan
 Memonitor adanya sumbatan jalan secret.
nafas.  Terdapat bunyi napas
 Melakukan auskultasi bunyi napas ronchi.
 SPO2 : 99 %
 Memonitor saturasi oksigen  Hasil :
 Memonitor nilai AGD - PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir.
 Memonitor hasil x-ray toraks.
Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi:  Memasang oksiometer
 Memonitor efektifitas terapi untuk mengetahui SPO2
oksigen (misalnya oksimetri, pada pasien dan
AGD) jika perlu melakukan pemeriksaan
AGD.
 Memasang oksiometer
 Memonitor kemampuan pada pasien.
melepaskan oksigen saat makan
Terapeutik:  Melakukan suction

 Membersihkan secret pada mulut, secara berkala.
hidung, dan trakea  Posisi Head Up 30°
 Mempertahankan kepatenan jalan
napas  MenggunakanNon-
 Memberikan oksigen tambahan Rebreathing Mask
dengan dosis 10 liter.
4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

Observasi
 Identifikasi penyebab hipertemi  penyebab hipertermi
(mis. Dehidrasi terpapar disebabkan oleh kondisi
lingkungan panas penggunaan penyakit pasien.
incubator)  T : 39°C
 Monitor suhu tubuh  Dilihat dari hasil lab
 Monitor kadar elektrolit tanggal 15 januari 2020:
- Magnesium : 2.7 mg/dl
- Calcium : 8.9 mg/dl
- Natrium : 134 mmol/I
- Kalium : 3.7 mmol/I
- Chlorida : 34 mmol/I
Terapeutik  Suhu diruangan dingin.

 Sediakan lingkungan yang dingin  Pakaian pasien
 Longgarkan atau lepaskan pakaian dilonggarkan.
 Dilakukan perbeden
 Ganti linen setiap hari atau lebih setiap pagi.
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
Regulasi temperatur (I. 14578)

Observasi  T = 39°C
 Monitor suhu (36,5 – 37,5°C)  TTV
 Monitor tekanan darah, frekuensi - TD = 142/84 mmhg
pernapasan dan nadi - RR = 32 x/m
- N = 151x/m
 Warna kulit pucat, akral
 Monitor warna dan suhu kulit dingin.
 T = 39°C
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermi.
6 Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial (I.06198)
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan  TD : 142/84 mmhg
TIK N : 151 x/m
 Monitor tanda dan gejala  Pola napas : Irregular
peningkatan TIK (Tekanan darah Penurunan kesadaran.
meningkat, takikardi, pola napas
irreguler, dan kesadaran menurun)
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan  Membatasi jumlah
menyediakan lingkungan yang penjenguk.
tenang  Pasien diberikan posisi
 Berikan posisi semi fowler semi fowler.
 Kolaborasi dengan tim
 Cegah terjadinya kejang dokter.
Kolaborasi  Kolaborasi dengan tim

 Kolaborasi pemberian sedasi dan dokter (pasien diberi obat
antikonvulsan fenitoin......)
 Kolaborasi pemberian dieuritic dokter (pasien diberi .
osmosis

Dx
1. 1 Sore Manajemen Airway (I.01011)
Observasi
Terapeutik
 Mempertahankan kepatenan  Posisi Head up 30°.
jalan napas
fowler  Dilakukan suction
 Melakukan pengisapan lendir berkala.
(suction).
 Memberikan oksigen.  Pasien terpasang NRM
10 liter.
Observasi
 Memonitor frekuensi, irama,  RR : 25 x/m ,
kedalaman dan upaya napas Takipneu, sesak.
 Memonitor pola napas  Bunyi nafas tambahan:
ronchi
nafas  Bunyi napas Ronci.
 Melakukan auskultasi bunyi napas  SPO2 : 99%.
 Memonitor saturasi oksigen  Terlampir.
Observasi
lain ronchi
 Sputum (+)
 Monitor sputum.
fowler berkala.
Pemantauan Respirasi (I.01014)  Pasien terpasang NRM

Observasi 10 liter.
kedalaman dan upaya napas Takipneu, sesak
 Memonitor pola napas  Bunyi nafas tambahan:
ronchi
 Memonitor adanya produksi  Terjadi penumpukan
sputum sputum.
 Bunyi napas Rochi.
Observasi
 Memonitor frekuensi, irama, dan  RR : 25 x/m, Takipneu,
upaya napas Sesak
 Memonitor pola napas  Pola napas : Irreguler
 SPO2 : 99 %
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir.
AGD.
 Memonitor tanda-tanda pada pasien.
hipoventilasi
 Melakukan suction
Terapeutik: secara berkala.
 Membersihkan secret pada mulut,  Posisi Head Up 30°
hidung, dan trakea
 Mempertahankan kepatenan jalan  Menggunakan Non-
napas Rebreathing Mask
 Memberikan oksigen tambahan dengan dosis 10 liter.

Observasi
 Dilakukan perbeden
 Ganti linen setiap hari atau lebih setiap pagi.
sering jika mengalami
Regulasi tempertaur (I. 14578)

Observasi  T = 39°C
 Monitor suhu (36,5 – 37,5°C)  TTV
 Monitor tekanan darah, frekuensi - TD = 137/87 mmhg
pernapasan dan nadi - RR = 25x/m
- N = 123x/m
 Warna kulit pucat, akral
 Monitor warna dan suhu kulit dingin.
 T = 39.2°C
 Monitor dan catat tanda dan gejala
Observasi
TIK N : 123 x/m
meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardi, pola napas irreguler,
dan kesadaran menurun)
Terapeutik
 Pasien diberikan kompres
 Pertahankan suhu tubuh normal hangat, dan di berikan pct
flash 100 ml.
Kolaborasi  Kolaborasi dengan tim

 Kolaborasi pemberian sedasi dan dokter.
antikonvulsan  Kolaborasi dengan tim
 Kolaborasi pemberian dieuritic dokter.
osmosis.
Dx
1. 1 Malam Manajemen Airway (I.01011)
Observasi
Terapeutik
jalan napas
fowler  Dilakukan suction secara
 Melakukan pengisapan lendir berkala
(suction).  Pasien terpasang NRM
 Memberikan oksigen. 10 liter.

Observasi  RR : 39 x/m, Takipneu,
 Memonitor frekuensi, irama, sesak.
kedalaman dan upaya napas  Bunyi nafas tambahan:
 Memonitor pola napas ronchi
 Sputum (+)
 Memonitor adanya produksi  Terdapat penumpukan
sputum secret.
Observasi
lain ronchi
 Sputum (+)
 Monitor sputum.
fowler berkala

 Memonitor frekuensi, irama,  Bunyi nafas tambahan:
kedalaman dan upaya napas ronchi
 Terjadi penumpukan
Observasi
 Memonitor frekuensi, irama, dan  RR : 39 x/m, Takipneu,
upaya napas sesak.
 Memonitor pola napas  Pola napas tidak teratur
(irreguler).
 SPO2 : 99 %
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir.

AGD.
 Memonitor tanda-tanda pada pasien.
hipoventilasi
hidung, dan trakea
 Mempertahankan kepatenan jalan  Menggunakan Non-
napas Rebreathing Mask
 Memberikan oksigen tambahan dengan dosis 10 liter.

Observasi
 Intake : 1800
 Monitor haluaran urine Output : 2600

 Pasien diberikan diet
 Berikan cairan oral MC.
 Ganti linen setiap hari atau lebih  Dilakukan perbeden
sering jika mengalami setiap hari.
Observasi
 Monitor suhu (36,5 – 37,5°C)  T = 37°C
 Monitor tekanan darah, frekuensi  TTV
pernapasan dan nadi - TD = 141/89 mmhg
- RR = 39 x/m
- N = 139x/m
 Monitor warna dan suhu kulit  Warna kulit pucat, akral
dingin.
 Monitor dan catat tanda dan gejala  T = 37°C
Observasi
TIK N : 139 x/m
bradikardi, pola napas irreguler,
 Monitor intake dan output cairan  Intake : 1800
Output : 2600
Terapeutik
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan  Kolaborasi dengan tim
 Kolaborasi pemberian dieuritic dokter.
osmosis  Kolaborasi dengan tim
 Kolaborasi pemberian pelunak dokter.
tinja  Kolaborasi dengan tim
dokter.
Nama Pasien : Tn.Y Diagnosa Medis : Meningitis + Pneumonia
No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Kamis, 16 Januari 2020.

Dx
Observasi
 Memonitor pola napas  RR : 12 x/m ,
Bradipneu
 Memonitor bunyi napas  Bunyi nafas
tambahan lain tambahan: ronchi
Terapeutik
jalan napas
 Melakukan pengisapan lendir secara berkala.
(suction).  Pasien terpasang
 Memberikan oksigen. NRM 10 liter.

 Memonitor frekuensi, irama, Bradipneu, sesak.
kedalaman dan upaya napas  Bunyi nafas
 Memonitor pola napas tambahan: ronchi
 Sputum (+)
 Memonitor adanya produksi  Terdapat
sputum penumpukan secret.
nafas  SPO2 : 100 %.
Observasi
 Monitor pola napas  RR : 12 x/m ,
Bradipneu
 Monitor bunyi napas tambahan  Bunyi nafas
lain tambahan: ronchi
 Sputum (+)
 Monitor sputum.
 Posisikan semi fowler atau  Dilakukan suction
fowler secara berkala
 Melakukan pengisapan lendir  Pasien terpasang
(suction). NRM 10 liter.

 Memonitor frekuensi, irama,  Bunyi nafas
kedalaman dan upaya napas tambahan: ronchi
 Terjadi
 Memonitor adanya produksi penumpukan
sputum sputum.
 Memonitor adanya sumbatan jalan  Bunyi napas Rochi.
Observasi
upaya napas Bradipneu, sesak.
 Memonitor pola napas  Pola napas tidak
teratur.
sputum  Terdapat
 Memonitor adanya sumbatan jalan penumpukan secret.
nafas.  Terdapat bunyi
 Melakukan auskultasi bunyi napas napas ronchi.
 SPO2 : 100 %
 Memonitor saturasi oksigen  Hasil AGD
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir.
Observasi:  Memasang
 Memonitor efektifitas terapi oksiometer untuk
oksigen (misalnya oksimetri, mengetahui SPO2
AGD) jika perlu pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
 Memasang
oksiometer pada
 Memonitor tanda-tanda pasien
hipoventilasi
secara berkala.
Terapeutik:  Posisi Head Up 30°
 Membersihkan secret pada mulut,
hidung, dan trakea  Menggunakan
 Mempertahankan kepatenan jalan Non- Rebreathing
napas Mask dengan dosis
 Memberikan oksigen tambahan 10 liter.

Observasi
(mis. Dehidrasi terpapar disebabkan oleh
lingkungan panas penggunaan kondisi penyakit
incubator) pasien.
 T : 36.3°C
 Monitor kadar elektrolit tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Suhu diruangan
 Longgarkan atau lepaskan pakaian dingin.
 Pakaian pasien
 Berikan cairan oral dilonggarkan.
 Pasien diberikan
 Ganti linen setiap hari atau lebih diet MC.
sering jika mengalami  Dilakukan perbeden
hiperhidrosis (keringat berlebih) setiap hari.
Observasi
 Monitor suhu (36,5 – 37,5°C)
 Monitor tekanan darah, frekuensi  T = 36.3°C
pernapasan dan nadi  TTV
- TD = 144/98
mmhg
- RR = 12 x/m
 Monitor warna dan suhu kulit - N = 114x/m
 Warna kulit pucat,
 Monitor dan catat tanda dan gejala akral dingin.
hipotermia dan hipertermi.  T = 36.3°C
5 Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi
 Identifikasi status nutrisi  Pasien mendapatkan
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
 Identifikasi alergi dan intoleransi  Pasien tidak ada
makanan alergi obat dan
 Identifikasi kebutuhan kalori dan makanan.
jenis nutrient  Kebutuhan kalori
3x200 cc/ hari
 Identifikasi perlunya penggunaan dengan jenis
selang nasogastrik nutrient MC.
 Monitor hasil pemeriksaan  Pasien dipasang
laboratorium selang NGT.
Terapeutik  Hasil Lab :
 Berikan makanan tinggi kalori dan terlampir
tinggi protein
 Hentikan pemberian makanan  Kolaborasi dengan

melalui selang nasogastrik jika tim gizi untuk
asupan oral dapat ditoleransi pemberian diet.
Promosi Berat Badan  Klien teropasang
Observasi NGT
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang  Klien tidak

dikonsumsi sehari-hari mengalami mual
 Monitor berat badan muntah.
 Klien mendapat diet
MC
 BB klien tidak dapat
 Monitor albumin, limfosit dan ditimbang karna
elektrolit serum klien mengalami
Terapeutik penurunan
 Sediakan makan yang tepat sesuai kesadaran.
kondisi pasien  Albumin 3mg/dl
 Klien mendapat diet

MC dan
dimasukkan melalui
selang NGT
Observasi
TIK N : 114 x/m
 Monitor tanda dan gejala  Pola napas :
peningkatan TIK (Tekanan darah Irregular
meningkat, tekanan nadi melebar, Penurunan
bradikardi, pola napas irreguler, kesadaran.
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang  Membatasi jumlah
 Berikan posisi semi fowler penjenguk.
 Cegah terjadinya kejang posisi semi fowler.
 Kolaborasi dengan
 Pertahankan suhu tubuh normal tim dokter.
 Pasien diberi infus
hangat dan
Kolaborasi mendapat PCT flash
 Kolaborasi pemberian sedasi dan 100ml
antikonvulsan
 Kolaborasi pemberian dieuritic  Kolaborasi dengan
osmosis tim dokter.
tim dokter.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
 Melakukan pengisapan lendir secara berkala.
(suction).
 Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan  Pasien terpasang
endotrakeal NRM 10 liter.

Observasi
 Memonitor pola napas  Bunyi nafas
tambahan: ronchi
sputum  Terdapat
 Melakukan auskultasi bunyi napas  SPO2 : 99 %.
Observasi
Takipneu
 Sputum (+)
 Monitor sputum.

 Terjadi
sputum sputum.
Observasi
teratur.
sputum  Terdapat
 SPO2 : 99 %
 Memonitor saturasi oksigen  Hasil pemeriksaan
 Memonitor nilai AGD lab tanggal 15
januari 2020:
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir
melakukan
pemeriksaan AGD.
 Memasang
oksiometer pada
 Memonitor tanda-tanda pasien.
hipoventilasi
secara berkala.

Observasi
incubator) pasien.
 T : 38.4°C
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
Regulasi temperatur (I. 14578)
Observasi
 Monitor tekanan darah, frekuensi  T = 38.4 °C
- TD = 142/89
mmhg
- RR = 39 x/m
 Monitor warna dan suhu kulit - N = 128 x/m
hipotermia dan hipertermi.  T = 38.4 °C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makananIdentifikasi kebutuhan alergi obat dan
kalori dan jenis nutrient makanan.
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik  Kebutuhan kalori
3x200 cc/ hari
dengan jenis
nutrient MC.
 Monitor hasil pemeriksaan Pasien dipasang
 Lakukan oral hygiene sebelum terlampir
makan
 Berikan makanan tinggi kalori dan  Kolaborasi dengan

tinggi protein tim gizi untuk
pemberian diet
 Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogastrik jika
asupan orl dapat ditoleransi
Promosi Berat Badan

Observasi
 Klien tidak
 Monitor jumlah kalori yang mengalami mual
dikonsumsi sehari-hari dan muntah
 Monitor albumin, limfosit dan  Klien mendapat diet
elektrolit serum MC
 Albumin :3.3 mg/dl
Terapeutik
 Sediakan makan yang tepat sesuai
kondisi pasien
 Diet yang diberikan
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK N : 128 x/m
 Monitor tanda dan gejala  Pola napas :
peningkatan TIK (Tekanan darah Irregular
meningkat, tekanan nadi melebar, Penurunan
bradikardi, pola napas irreguler, kesadaran.
 Monitor cairan serebro-spinal
 Intake : 745 cc
Terapeutik Output : 800 cc
tenang  Membatasi jumlah
 Berikan posisi semi fowler penjenguk.
 Pertahankan suhu tubuh normal tim dokter.
 Klien diberikan
kompres hangat dan
mendapat pct flash
100 ml.
Kolaborasi
antikonvulsan  Kolaborasi dengan
 Kolaborasi pemberian dieuritic tim dokter.
osmosis  Kolaborasi dengan
tim dokter.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
 Melakukan pengisapan lendir
 Memberikan oksigen. NRM 10 liter.

 Sputum (+)
nafas  SPO2 : 95 %.

Observasi
Takipneu
 Sputum (+)
 Monitor sputum.
 Terjadi
sputum sputum.

Observasi
teratur.
sputum  Terdapat
 SPO2 : 95 %
 Memonitor saturasi oksigen  Hasil pemeriksaan
 Memonitor nilai AGD lab tanggal 15
januari 2020:
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir.

melakukan
pemeriksaan AGD.
 Memasang
oksiometer pada
hipoventilasi
secara berkala.

Observasi
incubator) pasien.
 T : 38.7°C
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I
- Chlorida : 34
 Monitor haluaran urine mmol/I
 Intake : 745 cc
Terapeutik Output : 800 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
Observasi
 T = 38.7 °C
pernapasan dan nadi - TD = 155/105
mmhg
- RR = 48 x/m
- N = 141 x/m
 Monitor warna dan suhu kulit  Warna kulit pucat,
akral dingin.
 Monitor dan catat tanda dan gejala  T = 38.7 °C
Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
3x200 cc/ hari
 Berikan makanan tinggi kalori dan terlampir
tinggi protein

asupan orl dapat ditoleransi pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
 Monitor jumlah kalori yang  Klien tidak

dikonsumsi sehari-hari mengalami mual
Monitor berat badan muntah.
 Monitor albumin, limfosit dan  Klien mendapat diet
elektrolit serum MC
 BB klien tidak dapat

Terapeutik ditimbang karna
 Sediakan makan yang tepat sesuai klien mengalami
penurunan
kondisi pasien kesadaran.

MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan  TD : 155/105
TIK mmhg
 Monitor tanda dan gejala N : 141 x/m
peningkatan TIK (Tekanan darah  Pola napas :
meningkat, tekanan nadi melebar, Irregular
bradikardi, pola napas irreguler, Penurunan
dan kesadaran menurun) kesadaran.
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan  Intake : 745 cc
menyediakan lingkungan yang Output : 800 cc
tenang
 Berikan posisi semi fowler  Membatasi jumlah
penjenguk.
 Cegah terjadinya kejang  Pasien diberikan
posisi semi fowler.
 Atur ventilator agar PaCO2  Kolaborasi dengan
optimal tim dokter.
 Klien mendapat
kompres hangat dan
diberi pct flash
Kolaborasi 100ml
antikonvulsan
 Kolaborasi pemberian dieuritic  Kolaborasi dengan
osmosis tim dokter
tim dokter
Nama Pasien : Tn.Y Diagnosa Medis: Meningitis + Pneumonia

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Jumat.., 17 Januari 2020.
Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
 Melakukan hiperoksigenasi  Pasien terpasang
sebelum penghisapan NRM 10 liter.
endotrakeal

Observasi Takipneu, sesak.


Observasi
Takipneu
(suction).
endotrakeal
 RR : 42 x/m ,
Pemantauan Respirasi (I.01014) Takipneu, sesak
Observasi  Bunyi nafas
 Memonitor frekuensi, irama, tambahan: ronchi
kedalaman dan upaya napas  Sputum (+)
 Memonitor pola napas

Terjadi
sputum sputum.
 Terlampir.

Observasi
teratur.
sputum
 Memonitor adanya sumbatan jalan  Terdapat
nafas. penumpukan secret.
 Melakukan auskultasi bunyi napas  Terdapat bunyi
napas ronchi.
 Memonitor saturasi oksigen  SPO2 : 98 %
 Memonitor nilai AGD  Hasil :
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
 Memonitor hasil x-ray toraks. Terlampir.
Observasi:
 Memonitor efektifitas terapi  Memasang
oksigen (misalnya oksimetri, oksiometer untuk
AGD) jika perlu mengetahui SPO2
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
 Memonitor kemampuan  Memasang
melepaskan oksigen saat makan oksiometer pada
hipoventilasi
 Memonitor tanda dan gejala

toksikasi oksigen dan atelaktesis  Melakukan suction
secara berkala.
 Posisi Head Up 30°
Terapeutik:
 Membersihkan secret pada mulut,  Menggunakan
hidung, dan trakea Non- Rebreathing
 Mempertahankan kepatenan jalan Mask dengan dosis
napas 10 liter.
 Memberikan oksigen tambahan
 Tetap berikan oksigen saat

transportasi pasien
 Menggunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan mobilisasi
pasien

Observasi  penyebab hipertermi
 Identifikasi penyebab hipertemi disebabkan oleh
(mis. Dehidrasi terpapar kondisi penyakit
lingkungan panas penggunaan pasien.
incubator)  T : 37.9°C
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I
- Chlorida : 34
 Intake :
Terapeutik Output :
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
Observasi
- TD = 138/96
mmhg
- RR = 42 x/m
 Monitor warna dan suhu kulit - N = 130x/m

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
 Identifikasi kebutuhan kalori dan  Kebutuhan kalori
jenis nutrient 3x200 cc/ hari
makan
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Hentikan pemberian makanan tim gizi untuk
melalui selang nasogastrik jika pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
 Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
 Monitor albumin, limfosit dan
elektrolit serum
Terapeutik  Albumin :3.3 mg/dl

kondisi pasien
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
 Monitor tanda dan gejala  TD : 138/96 mmhg
peningkatan TIK (Tekanan darah  N : 130 x/m
meningkat, tekanan nadi melebar,  Pola napas :
bradikardi, pola napas irreguler, Irregular
dan kesadaran menurun)  Penurunan
kesadaran.
 Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu  Intake :
 Monitor ICP (Intra Cranial Output :
Pressure) jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)  Membatasi jumlah
 Monitor gelombang ICP penjenguk.
 Monitor status pernapasan  Pasien diberikan
posisi semi fowler.
Terapeutik
 Mninimalkan stimulus dengan  Dipantau
menyediakan lingkungan yang menggunakan
tenang monitor.
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang

 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2
optimal
Kolaborasi
antikonvulsan
 Kolaborasi pemberian dieuritic
osmosis
 Kolaborasi pemberian pelunak
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal



Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
 Melakukan pengisapan lendir  Dilakukan suction
(suction). secara berkala
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Memberikan oksigen.  Pasien terpasang
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
 Memonitor adanya sumbatan jalan  Terjadi
nafas penumpukan
sputum.
 Melakukan auskultasi bunyi napas  Bunyi napas Rochi.
 Memonitor saturasi oksigen  SPO2 : 99%.
 Memonitor hasil x-ray toraks  Terlampir.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
 Memonitor kemampuan
 Memonitor tanda-tanda  Memasang
hipoventilasi oksiometer pada
pasien.
toksikasi oksigen dan atelaktesis  Melakukan suction
hidung, dan trakea
 Mempertahankan kepatenan jalan  Menggunakan
napas Non- Rebreathing
 Memberikan oksigen tambahan Mask dengan dosis
10 liter.

transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
 Monitor suhu tubuh  T : 37.4°C
 Monitor kadar elektrolit  Dilihat dari hasil lab
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
- Chlorida : 34
mmol/I
 Intake :
Output :
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin  Suhu diruangan
dingin.
 Longgarkan atau lepaskan pakaian  Pakaian pasien
dilonggarkan.
 Berikan cairan oral  Pasien diberikan
diet MC.
Observasi
 Monitor suhu (36,5 – 37,5°C)  T = 37.4°C
mmhg
- RR = 35 x/m
- N = 120x/m
 Monitor warna dan suhu kulit  Warna kulit pucat,
akral dingin.
 Monitor dan catat tanda dan gejala  T = 37.4°C
Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
 Identifikasi perlunya penggunaan  Pasien dipasang
selang nasogastrik selang NGT.
 Monitor berat badan  BB sebelum sakit :
kg
 BB setelah sakit :
kg
 Monitor hasil pemeriksaan  Hasil Lab :
laboratorium terlampir
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
 Sediakan makan yang tepat sesuai  Diet yang diberikan
kondisi pasien MC dengan
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan  Intake : 774 cc
Output : 600 cc
Terapeutik
 Membatasi jumlah
tenang
penjenguk.
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal  Dipantau
 Pertahankan suhu tubuh normal menggunakan
Kolaborasi monitor.
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
nafas penumpukan secret.
 Melakukan auskultasi bunyi napas  Bunyi napas Ronci.

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
 Memonitor adanya sumbatan jalan 
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
toksikasi oksigen dan atelaktesis
Terapeutik:
 Membersihkan secret pada mulut,  Melakukan suction
hidung, dan trakea secara berkala.
 Mempertahankan kepatenan jalan  Posisi Head Up 30°
napas
 Memberikan oksigen tambahan  Menggunakan
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
 Tetap berikan oksigen saat 10 liter.
transportasi pasien
pasien
Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
 Sediakan lingkungan yang dingin  Intake :
Output :
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Suhu diruangan
 Berikan cairan oral dingin.
 Pakaian pasien
 Ganti linen setiap hari atau lebih dilonggarkan.
sering jika mengalami  Pasien diberikan
hiperhidrosis (keringat berlebih) diet MC.
Regulasi tempertaur (I. 14578)  Dilakukan perbeden
Observasi setiap hari.
 Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
 T = 37.8°C
 TTV
- TD = 138/96
 Monitor warna dan suhu kulit mmhg
- RR = 45 x/m
 Monitor dan catat tanda dan gejala - N = 135x/m
hipotermia dan hipertermi.  Warna kulit pucat,
akral dingin.
 T = 37.8°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg
 Monitor albumin, limfosit dan  Albumin :3.3 mg/dl

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
peningkatan TIK (Tekanan darah  N : 135x/m
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
 Monitor intake dan output cairan  Intake :
Output :
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik  Dipantau
 Atur ventilator agar PaCO2 menggunakan
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Sabtu, 18 Januari 2020.
Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I
Terapeutik - Chlorida : 34
 Sediakan lingkungan yang dingin mmol/I

 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.2°C
 TTV
- TD = 145/102
- RR = 48 x/m
 Monitor dan catat tanda dan gejala - N = 146 x/m
akral dingin.
 T = 38.2°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
kondisi pasien  Diet yang diberikan
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
 Monitor tanda dan gejala  TD : 145/102
peningkatan TIK (Tekanan darah mmhg
meningkat, tekanan nadi melebar,  N : 146 x/m
bradikardi, pola napas irreguler,  Pola napas :
dan kesadaran menurun) Irregular
 Penurunan
 Monitor MAP (Mean Arterial kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Output : 600 cc
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja
7

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
 Monitor suhu tubuh  T : 38.1 °C
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
 Sediakan lingkungan yang dingin  Intake : 724 cc
Output : 600 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.1°C
 TTV
- TD = 134/90
- RR = 43 x/m
akral dingin.
 T = 38.1°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
 Penurunan
Pressure)
Pressure)
 Intake : 724 cc
Output : 600 cc
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2  Dipantau
optimal menggunakan
 Pertahankan suhu tubuh normal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja
7
Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
Output : 1600 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.2°C
 TTV
- TD = 128/83
- RR = 56 x/m
akral dingin.
 T = 38.2°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
Pressure)
Pressure)
 Intake : 1794 cc
 Monitor cairan serebro-spinal Output : 1600 cc
Terapeutik
tenang
 Berikan posisi semi fowler  Pasien diberikan
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Minggu, 19 Januari 2020.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
 Memonitor saturasi oksigen  SPO2 : 96 %.

Observasi
Bradipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 37.8°C
 TTV
- TD = 141/93
- RR = 49 x/m
akral dingin.
 T = 37.8 °C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Terapeutik
menyediakan lingkungan yang  Membatasi jumlah
tenang penjenguk.
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
 Monitor suhu tubuh  T : 38 °C
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
Output : 600 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
diet MC.
hiperhidrosis (keringat berlebih)  Dilakukan perbeden
Regulasi tempertaur (I. 14578) setiap hari.
Observasi
pernapasan dan nadi  T = 38°C
 TTV
- TD = 133/90
mmhg
 Monitor warna dan suhu kulit - RR = 48 x/m
- N = 141 x/m
 Monitor dan catat tanda dan gejala  Warna kulit pucat,
hipotermia dan hipertermi. akral dingin.
 T = 38°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan
Observasi
penyebab BB kurang
dikonsumsi sehari-hari  BB sebelum sakit :
 Monitor berat badan kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
 Intake : 872 cc
 Monitor intake dan output cairan Output : 600 cc
Terapeutik  Membatasi jumlah
 Minimalkan stimulus dengan penjenguk.
tenang  Pasien diberikan
 Berikan posisi semi fowler posisi semi fowler.

optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal
Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau
 Melakukan pengisapan lendir secara berkala
 Melakukan hiperoksigenasi NRM 10 liter.
sebelum penghisapan
endotrakeal
 RR : 46 x/m ,
Takipneu, sesak
Pemantauan Respirasi (I.01014)  Bunyi nafas
Observasi tambahan: ronchi
 Memonitor frekuensi, irama,  Sputum (+)
kedalaman dan upaya napas
 Memonitor pola napas  Terjadi
penumpukan


Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
 Memonitor tanda dan gejala  Melakukan suction
toksikasi oksigen dan atelaktesis secara berkala.

transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
- Chlorida : 34
Terapeutik mmol/I
Output : 1300 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.2°C
 TTV
- TD = 130/85
- RR = 46 x/m
akral dingin.
 T = 38.2°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

tinggi protein
 Hentikan pemberian makanan tim gizi untuk
melalui selang nasogastrik jika pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
 BB sebelum sakit :
dikonsumsi sehari-hari kg
 Monitor berat badan  BB setelah sakit :
kg
elektrolit serum  Albumin :3.3 mg/dl
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Output : 1300cc
Terapeutik
tenang
penjenguk.
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Senin, 20 Januari 2020.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

 Sputum (+)
 Memonitor adanya produksi
sputum  Terdapat
 Melakukan auskultasi bunyi napas  SPO2 : 92 %.

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 2.7
mg/dl
- Calcium : 8.9
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 3.7
mmol/I

 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 37.8°C
 TTV
- TD = 140/93
- RR = 46 x/m
akral dingin.
 T = 37.8 °C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.
Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 20 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
- Chlorida : 95
Terapeutik mmol/I
Output : 750 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 39.4°C
 TTV
- TD = 147/93
- RR = 57 x/m
akral dingin.
 T = 39.4°C
Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Output : 750cc
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 20 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
- Chlorida : 95
Terapeutik mmol/I
Output : 1670 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.9°C
 TTV
- TD = 127/85
- RR = 47 x/m
akral dingin.
 T = 38.9°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Output : 1670cc
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja
7

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Selasa, 21 Januari 2020.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I
 Longgarkan atau lepaskan pakaian  Suhu diruangan

dingin.
 Berikan cairan oral  Pakaian pasien
dilonggarkan.
 Ganti linen setiap hari atau lebih  Pasien diberikan
sering jika mengalami diet MC.
Observasi
pernapasan dan nadi  T = 37.5°C
 TTV
- TD = 126/88
mmhg
- N = 153 x/m
 T = 37.5 °C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
 Penurunan
Pressure)
Pressure)
Terapeutik
tenang
penjenguk.
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal  Dipantau
 Pertahankan suhu tubuh normal menggunakan
Kolaborasi monitor.
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I
 Monitor haluaran urine - Chlorida : 95
Terapeutik mmol/I
Output : 800 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.4°C
 TTV
- TD = 120/74
- RR = 47 x/m
akral dingin.
 T = 38.4°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
 Monitor cairan serebro-spinal Output : 800cc
Terapeutik
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik
 Dipantau
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
- Chlorida : 95
Terapeutik mmol/I
 Sediakan lingkungan yang dingin  Intake : 2040cc
Output : 1900 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
diet MC.
Observasi
pernapasan dan nadi  T = 38.1°C
 TTV
- TD = 120/78
mmhg
- N = 138 x/m
 T = 38.1°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan
Observasi
penyebab BB kurang
kg

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
 Monitor intake dan output cairan Output : 1900cc
Terapeutik  Membatasi jumlah
 Minimalkan stimulus dengan penjenguk.
tenang  Pasien diberikan
 Berikan posisi semi fowler posisi semi fowler.

optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal : Rabu, 22 Januari 2020.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I

 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 37.6°C
 TTV
 Monitor warna dan suhu kulit - TD = 119/78
mmhg
 Monitor dan catat tanda dan gejala - RR = 43 x/m
hipotermia dan hipertermi. - N = 139 x/m
akral dingin.
 T = 37.6 °C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan
Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Terapeutik
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal
Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I
Terapeutik mmol/I
Output : 800 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 37.8°C
 TTV
- TD = 106/67
- RR = 40 x/m
akral dingin.
 T = 37.8°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Output : 800cc
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.
Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
- Chlorida : 95
Terapeutik mmol/I
 Sediakan lingkungan yang dingin  Intake : 1652cc
Output : 1700 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 38.3°C
 TTV
- TD = 102/64
- RR = 39 x/m
akral dingin.
 T = 38.1°C
Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
menggunakan
selang NGT.

Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Output : 1700cc
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
optimal monitor.
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

No. Kamar/ Bed : ICU/Bed 3 Hari/ Tanggal :Kamis, 23 Januari 2020.

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal


nafas  SPO2 : 99 %.

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Pasien terpasang
Pemantauan Respirasi (I.01014) NRM 10 liter.
 Memonitor frekuensi, irama, Takipneu, sesak
 Sputum (+)
 Memonitor adanya produksi
sputum 
Terjadi
 Memonitor adanya sumbatan jalan penumpukan
nafas sputum.
 Bunyi napas Rochi.
 Melakukan auskultasi bunyi napas  SPO2 : 99%.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %

melakukan
pemeriksaan AGD.
melepaskan oksigen saat makan  Memasang
 Memonitor tanda-tanda oksiometer pada
hipoventilasi pasien.

transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I
- Chlorida : 95
mmol/I
Terapeutik
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
Observasi
- TD = 104/66
mmhg
- RR = 36 x/m

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
 Monitor hasil pemeriksaan kg
laboratorium  BB setelah sakit :
Terapeutik kg
 Lakukan oral hygiene sebelum  Hasil Lab :
makan terlampir

tinggi protein

Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
 Monitor jumlah kalori yang  BB sebelum sakit :
dikonsumsi sehari-hari kg
 Monitor berat badan  BB setelah sakit :
 Monitor albumin, limfosit dan kg
elektrolit serum
Terapeutik  Albumin :3.3 mg/dl

kondisi pasien

MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
Terapeutik
penjenguk.
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja
7
Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
endotrakeal

Observasi
tambahan: ronchi
sputum

Observasi
Takipneu
Terapeutik
trauma cervical)
fowler
sebelum penghisapan
endotrakeal
NRM 10 liter.

Observasi
tambahan: ronchi
sputum
Terjadi
nafas penumpukan
sputum.

Observasi
teratur.
sputum
napas ronchi.
- PaCO2: 51mmHg
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Observasi:
pada pasien dan
melakukan
pemeriksaan AGD.
pasien.
Terapeutik:
napas
Non- Rebreathing
Mask dengan dosis
transportasi pasien
pasien

Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I
Terapeutik mmol/I
 Longgarkan atau lepaskan pakaian Output : 1000 cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
pernapasan dan nadi
 T = 37.6°C
 TTV
- TD = 106/68
- RR = 43 x/m
akral dingin.
 T = 37.6°C

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
makanan.
dengan jenis
nutrient MC.
kg
kg
Terapeutik
makan

pemberian diet.
Promosi Berat Badan

Observasi
penyebab BB kurang
kg
kg

elektrolit serum
Terapeutik
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
Pressure)
Pressure)
 Monitor cairan serebro-spinal Output : 1000cc
Terapeutik
tenang
posisi semi fowler.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Dx
Observasi
Takipneu
Terapeutik
jalan napas
fowler
(suction).
sebelum penghisapan  Pasien terpasang
endotrakeal NRM 10 liter.

 Terdapat
 Memonitor adanya produksi penumpukan secret.
sputum  Bunyi napas Ronci.

Observasi
Takipneu
 Sputum (+)
 Monitor sputum.
 Posisikan semi fowler atau
 Melakukan pengisapan lendir secara berkala
(suction).
endotrakeal
 RR : 40 x/m ,
Pemantauan Respirasi (I.01014) Takipneu, sesak
Observasi  Bunyi nafas
 Memonitor frekuensi, irama, tambahan: ronchi
kedalaman dan upaya napas  Sputum (+)
 Memonitor pola napas  Terjadi
penumpukan
Observasi
 Memonitor frekuensi, irama, dan  RR : 40x/m ,
teratur.
sputum  Terdapat
 SPO2 : 100 %
- HCO3: 29 mEq/L
- SaO2: 100 %
Terlampir.
melakukan
pemeriksaan AGD.
 Memonitor kemampuan  Memasang

melepaskan oksigen saat makan oksiometer pada
hipoventilasi


transportasi pasien
pasien
Observasi
incubator) pasien.
tanggal 15 januari
2020:
- Magnesium : 1.8
mg/dl
- Calcium : 7.7
mg/dl
- Natrium : 134
mmol/I
- Kalium : 4.4
mmol/I
- Chlorida : 95
 Intake : cc
Terapeutik Output : cc
 Suhu diruangan
 Pakaian pasien
dilonggarkan.
 Berikan cairan oral  Pasien diberikan
diet MC.
Observasi
 Monitor suhu (36,5 – 37,5°C)  T = 38.6°C
mmhg
- RR = 40 x/m

Observasi
Diet MC 3 x 200
cc/hari.
3x200 cc/ hari
 Monitor berat badan  Pasien dipasang
selang NGT.
kg
 Monitor hasil pemeriksaan  BB setelah sakit :
laboratorium kg
makan

tinggi protein

Promosi Berat Badan
Observasi
penyebab BB kurang
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit dan kg
elektrolit serum  BB setelah sakit :
Terapeutik kg
 Sediakan makan yang tepat sesuai  Albumin :3.3 mg/dl
kondisi pasien
MC dengan
menggunakan
selang NGT.
Observasi
TIK
kesadaran.
Pressure)
Pressure)
 Monitor intake dan output cairan  Intake : cc
Output : cc
Terapeutik
menyediakan lingkungan yang  Membatasi jumlah
tenang penjenguk.
hipotonik
optimal menggunakan
Kolaborasi
antikonvulsan
osmosis
tinja

Implementasi Tn.y

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Implementasi Tn.y

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Pasien : Tn.

Y Diagnosa Medis : Meningitis + Pneumonia

No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Terapeutik  Posisi Head up 30°.

Pemantauan Respirasi (I.01014)  RR : 32 x/m ,

Terapeutik:  Melakukan suction

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

Terapeutik  Suhu diruangan dingin.

Regulasi temperatur (I. 14578)

Kolaborasi  Kolaborasi dengan tim

No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Pemantauan Respirasi (I.01014)  Pasien terpasang NRM

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

Regulasi tempertaur (I. 14578)

Kolaborasi  Kolaborasi dengan tim

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Pemantauan Respirasi (I.01014)  RR : 39 x/m ,

Terapi Oksigen (I.01026)

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

Terapeutik  Suhu diruangan dingin.

No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Pemantauan Respirasi (I.01014)  RR : 12 x/m ,

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

5 Manajemen Nutrisi (I.03119)

 Hentikan pemberian makanan  Kolaborasi dengan

 Monitor jumlah kalori yang  Klien tidak

 Klien mendapat diet

No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Pemantauan Respirasi (I.01014)

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

5 Manajemen Nutrisi (I.03119)

 Berikan makanan tinggi kalori dan  Kolaborasi dengan

Promosi Berat Badan

 Monitor cairan serebro-spinal

No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Pemantauan Respirasi (I.01014)

2 Manajemen Airway (I.01011)

3 Pemantauan Respirasi (I.01014)

Terapi Oksigen (I.01026)

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

 Hentikan pemberian makanan  Kolaborasi dengan

Promosi Berat Badan

 Monitor jumlah kalori yang  Klien tidak

 BB klien tidak dapat

 Diet yang diberikan

Nama Pasien : Tn.Y Diagnosa Medis: Meningitis + Pneumonia

Pemantauan Respirasi (I.01014)  RR : 42 x/m ,

 Memonitor adanya produksi  Terdapat

2 Manajemen Airway (I.01011)

3 Pemantauan Respirasi (I.01014)

 Memonitor tanda dan gejala

 Tetap berikan oksigen saat

4 Manajemen Hipertermia (I.5506)

5 Manajemen Nutrisi (I.03119)

Promosi Berat Badan

Terapeutik  Albumin :3.3 mg/dl

 Cegah terjadinya kejang

No No. Shift Tindakan Keperawatan Respon

Pemantauan Respirasi (I.01014)  RR : 35 x/m ,

 Memonitor adanya produksi  Terdapat

2 Manajemen Airway (I.01011)