Anda di halaman 1dari 48

D.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI TINDAKAN

Diagnosa 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Waktu Waktu Catatan Perkembangan


Tindakan
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
2 Desember 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, 2 Desember S: -
2014 irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu 2014
napas) O:
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, 1. Saat auskultasi suara nafas roncki
catat karakter, volume sputum dan adanya 2. kesadaran sopor (GCS: E1VxM4).
bahaya hemoptisis. 3. Terdapat ETT dan tampak adanya sekret
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 4. Pergerakan dinding dada simetris
ml/hari kecuali tidak diindikasikan. 5. Terdapat pernafasan bibir
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila 6. RR = 12 x/m
perlu lakukan penghisapan (suction). TD:126/69mmHg R: 12x/menit
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: N: 73x/menit T: 36,8 0C
Agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid (FARAH)
7. SpO2: 100%
8. Telah dilakukan suction pada muluut dan lewat
ETT , sputum berwarna putih kekuningan + 7ml

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Pertahankan pemberian O2
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Auskultasi suara napas

Implementasi dan Evaluasi Page 54


Diagnosa 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

3 Desember 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 3 Desember S: -


2014 kecepatan, irama, kedalaman, dan 2014
penggunaan otot bantu napas) O:
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, 1. Saat auskultasi suara nafas roncki
catat karakter, volume sputum dan adanya 2. GCS : E2VxM4, kesadaran pasien somnolen
bahaya hemoptisis. 3. Pergerakan dinding dada simetris
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 4. RR =22 x/m
ml/hari kecuali tidak diindikasikan. 5. Terdapat pernapasan bibir
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila TD:114/54 mmHg R: 22x/menit
perlu lakukan penghisapan (suction). N: 100x/menit T: 36,5 0C
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: SpO2: 99%
Agen mukolitik, bronkodilator, 6. Telah dilakukan suction pada mulut dan lewat
kortikosteroid ETT , sputum berwarna putih kekuningan +
8ml

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Pertahankan pemberian O2
3. Monitor TTV dan SpO2
4. Auskultasi suara napas

Implementasi dan Evaluasi Page 55


Diagnosa 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

4 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 4 Desember S: -


Desember kecepatan, irama, kedalaman, dan 2014
2014 penggunaan otot bantu napas) O:
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, 1. Saat auskultasi suara nafas roncki
catat karakter, volume sputum dan adanya 2. GCS : E1VxM4, kesadaran pasien somnolen
bahaya hemoptisis. 3. Pergerakan dinding dada simetris
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 4. RR =22 x/m
ml/hari kecuali tidak diindikasikan. 5. Terdapat pernapasan bibir
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila TD:124/46 mmHg R: 22x/menit
perlu lakukan penghisapan (suction). N: 108x/menit T: 36,3 0C
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: SpO2: 98%
Agen mukolitik, bronkodilator, 6. Telah dilakukan suction pada muluut dan lewat
kortikosteroid ETT , sputum berwarna putih kekuningan +
7ml

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Pertahankan pemberian O2
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Auskultasi suara napas

Implementasi dan Evaluasi Page 56


Diagnosa 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
5 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 5 Desember S: -
Desember kecepatan, irama, kedalaman, dan 2014
2014 penggunaan otot bantu napas) O:
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, 1. Saat auskultasi suara nafas roncki
catat karakter, volume sputum dan adanya 2. GCS : E1VxM4, kesadaran pasien somnolen
bahaya hemoptisis. 3. Pergerakan dinding dada simetris
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 4. RR =22 x/m
ml/hari kecuali tidak diindikasikan. 5. Terdapat pernapasan bibir
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila TD:124/46 mmHg R: 22x/menit
perlu lakukan penghisapan (suction). N: 108x/menit T: 36,3 0C
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: SpO2: 98%
Agen mukolitik, bronkodilator, (ALFI)
kortikosteroid 6. Telah dilakukan suction pada muluut dan lewat
ETT , sputum berwarna putih kekuningan + 6ml

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Pertahankan pemberian O2
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Auskultasi suara napas

Implementasi dan Evaluasi Page 57


Diagnosa 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

6 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 6 Desember S: -


Desember kecepatan, irama, kedalaman, dan 2014
2014 penggunaan otot bantu napas) O:
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, 1. Saat auskultasi suara nafas roncki
catat karakter, volume sputum dan adanya 2. GCS : E1VxM4, kesadaran pasien somnolen
bahaya hemoptisis. 3. Pergerakan dinding dada simetris
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 4. RR =19 x/m
ml/hari kecuali tidak diindikasikan. 5. Terdapat pernapasan bibir
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila TD:124/48 mmHg R: 19x/menit
perlu lakukan penghisapan (suction). N: 70x/menit T: 36,4 0C
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: SpO2: 100%
Agen mukolitik, bronkodilator, 6. Telah dilakukan suction pada mulut dan lewat
kortikosteroid ETT , sputum berwarna putih kekuningan +
4ml

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Pertahankan pemberian O2
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Auskultasi suara napas

Implementasi dan Evaluasi Page 58


Diagnosa 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

7 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 7 Desember S: -


Desember kecepatan, irama, kedalaman, dan 2014
2014 penggunaan otot bantu napas) O:
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, 1. Saat auskultasi suara nafas roncki
catat karakter, volume sputum dan adanya 2. GCS : E1VxM3, kesadaran pasien sopor
bahaya hemoptisis. 3. Pergerakan dinding dada simetris
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 4. RR =27 x/m
ml/hari kecuali tidak diindikasikan. 5. Terdapat pernapasan bibir
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila TD:122/50 mmHg R: 27x/menit
perlu lakukan penghisapan (suction). N: 83x/menit T: 36,20C
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: SpO2: 100%
Agen mukolitik, bronkodilator, 6. Telah dilakukan suction pada muluut dan lewat
kortikosteroid ETT , sputum berwarna putih kekuningan +
7ml

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Pertahankan pemberian O2
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Auskultasi suara napas

Implementasi dan Evaluasi Page 59


Diagnosa 2. Ketidakefektifan Pola Nafas

Waktu Waktu Catatan Perkembangan


Tindakan
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
2 Desember 1. Memberikan posisi yang nyaman dan 2 Desember S: -
2014 memposisikan kepala pasien untuk ventilasi 2014
maksimal. O:
1. Saat auskultasi suara nafas roncki
2. kesadaran sopor (GCS: E1VxM4).
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, dispnea, atau
3. Terdapat ETT dan tampak adanya sekret
perubahan tanda-tanda vital. 4. Pergerakan dinding dada simetris
5. Terdapat pernafasan bibir
3. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk 6. RR = 12 x/m
control diri dengan menggunakan pernapasan lebih TD:126/69mmHg R: 12x/menit
lambat dan dalam. N: 73x/menit T: 36,8 0C
(FARAH)
4. Memonitor pernafasan klien dengan ventilator 7. SpO2: 100%
8. Terpasang ventilator tipe SIMV

A: Masalah ketidakefektifan pola napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Monitor fungsi pernafasan
4. Monitor ventilator

Implementasi dan Evaluasi Page 60


Diagnosa 2. Ketidakefektifan Pola Nafas

3 Desember 1. Memberikan posisi yang nyaman dan 3 Desember S: -


2014 memposisikan kepala pasien untuk ventilasi 2014
maksimal. O:
1. Saat auskultasi suara nafas roncki
2. GCS : E2VxM4, kesadaran pasien somnolen
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, dispnea, atau 3. Pergerakan dinding dada simetris
perubahan tanda-tanda vital. 4. RR =22 x/m
5. Terdapat pernapasan bibir
3. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk 6. Terpasang ventilator tipe SIMV
control diri dengan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam. TD:114/54 mmHg R: 22x/menit
N: 100x/menit T: 36,5 0C
SpO2: 99%
4. Memonitor pernafasan klien dengan ventilator
A: Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Monitor fungsi pernafasan
4. Monitor ventilator

Diagnosa 2. Ketidakefektifan Pola Nafas

Implementasi dan Evaluasi Page 61


4 1. Memberikan posisi yang nyaman dan 4 Desember S: -
Desember memposisikan kepala pasien untuk ventilasi 2014
2014 maksimal. O:
1. Saat auskultasi suara nafas roncki
2. GCS : E1VxM4, kesadaran pasien somnolen
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, dispnea, atau 3. Pergerakan dinding dada simetris
perubahan tanda-tanda vital. 4. RR =22 x/m
5. Terdapat pernapasan bibir
3. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk 6. Terpasang ventilator tipe SIMV
control diri dengan menggunakan pernapasan Jam 16.00 SIMV diganti jadi CPAP (FiO2=
lebih lambat dan dalam. 50%, PEEP=5, Peak Presure= 15)
Jam 18.00 CPAP diganti jadi T-Piece (FiO2=
61%)
4. Memonitor pernafasan klien dengan ventilator Jam 24.00 T-Piece diganti dengan SIMV
(FiO2= 80%)

TD:124/46 mmHg R: 22x/menit


N: 108x/menit T: 36,3 0C
SpO2: 98%

A: Masalah ketidakefektifan pola napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Monitor fungsi pernafasan
4. Monitor ventilator

Implementasi dan Evaluasi Page 62


Diagnosa 2. Ketidakefektifan Pola Nafas

5 1. Memberikan posisi yang nyaman dan 5 Desember S: -


Desember memposisikan kepala pasien untuk ventilasi 2014
2014 maksimal. O:
1. Saat auskultasi suara nafas roncki
2. GCS : E1VxM4, kesadaran pasien somnolen
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, dispnea, atau 3. Pergerakan dinding dada simetris
perubahan tanda-tanda vital. 4. RR =22 x/m
5. Terdapat pernapasan bibir
3. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk 6. Terpasang ventilator tipe SIMV
control diri dengan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam. TD:124/46 mmHg R: 22x/menit
N: 108x/menit T: 36,3 0C
SpO2: 98%
4. Memonitor pernafasan klien dengan ventilator (ALFI)

A: Masalah ketidakefektifan pola napas


teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Monitor fungsi pernafasan
4. Monitor ventilator

Implementasi dan Evaluasi Page 63


Diagnosa 2. Ketidakefektifan Pola Nafas

6 1. Memberikan posisi yang nyaman dan 6 Desember S: -


Desember memposisikan kepala pasien untuk ventilasi 2014
2014 maksimal. O:
1. Saat auskultasi suara nafas roncki
2. GCS : E1VxM4, kesadaran pasien somnolen
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, dispnea, atau 3. Pergerakan dinding dada simetris
perubahan tanda-tanda vital. 4. RR =19 x/m
5. Terdapat pernapasan bibir
3. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk 6. Terpasang ventilator tipe CPAP
control diri dengan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam. TD:124/48 mmHg R: 19x/menit
N: 70x/menit T: 36,4 0C
SpO2: 100%
4. Memonitor pernafasan klien dengan ventilator
A: Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Monitor fungsi pernafasan
4. Monitor ventilator

Implementasi dan Evaluasi Page 64


Diagnosa 2. Ketidakefektifan Pola Nafas

7 1. Memberikan posisi yang nyaman dan 6 Desember S: -


Desember memposisikan kepala pasien untuk ventilasi 2014
2014 maksimal. O:
1. Saat auskultasi suara nafas roncki
2. GCS : E1VxM3, kesadaran pasien sopor
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, dispnea, atau 3. Pergerakan dinding dada simetris
perubahan tanda-tanda vital. 4. RR =27 x/m
5. Terdapat pernapasan bibir
3. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk 6. Terpasang ventilator tipe CPAP
control diri dengan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam. TD:122/50 mmHg R: 27x/menit
N: 83x/menit T: 36,20C
SpO2: 100%
Memonitor pernafasan klien dengan
ventilator A: Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian

P: Pertahankan dan ulangi intervensi


1. Posisikan pasien
2. Monitor TTV dan SpO2
3. Monitor fungsi pernafasan
4. Monitor ventilator

Diagnosa 3. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

Implementasi dan Evaluasi Page 65


Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan
2 Desember Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 2 Desember 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
08.00 WITA panas/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Keadaan Umum tampak lemah
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - kesadaran sopor (GCS: E1VxM4)
kesimetrisan dan reaksi. - Pasien terpasang ventilator tipe SIMV
5. Monitor adanya parase - Respon pupil (+/+)
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher - Pupil isokor (2mm/2mm)
dan punggung - TD : 140 /115 mmHg
7. Kolaborasi pemberian manitol dan - N : 104 x/m
dexamethason - Nadi teraba lemah dan cepat
- RR dengan Ventilator : 12 x/m
- T : 35,8ºC

A: Gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi no 1-6

21 Oktober Gangguan perfusi 1. Memonitor adanya daerah tertentu 3 Desember 2014


2014 jaringan serebral yang tidak peka terhadap S:
Jam pana/dingin/tajam/tumpul -
14.30 WITA
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Kedaan umum tampak lemah
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - GCS : E2VxM4, kesadaran pasien somnolen
- Pasien terpasang ventilator tipe SIMV
kesimetrisan dan reaksi.
- Respon pupil (+/+)

Implementasi dan Evaluasi Page 66


5. Monitor adanya parase - Pupil isokor (2mm/2mm)
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher TD:114/54 mmHg
dan punggung R: 22x/menit
N: 100x/menit
T: 36,5 0C
SpO2: 99%
-
A: Gangguan perfusi jaringan serebral
P: Lanjutkan intervensi no 1-6

21 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 4 Desember 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
21.15 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Pantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - GCS : E1VxM4,
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - kesadaran pasien somnolen
kesimetrisan dan reaksi. - reaksi pupil: bereaksi terhadap cahaya
5. Monitor adanya parase - Pupil isokor (2mm/2mm)
6. Batasi gerakan pada kepala, leher dan TD:124/46 mmHg R: 22x/menit
N: 108x/menit T: 36,3 0C
punggung
SpO2: 98%

A: Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6

Implementasi dan Evaluasi Page 67


22 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 5 Desember 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
09.00 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Pantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Kesadaran somnolen
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - GCS : E4M4V3
kesimetrisan dan reaksi. - TD: 140/90 mmHg
- N : 100 x/m
5. Monitor adanya parase - T : 36,6 C
6. Batasi gerakan pada kepala, leher dan - RR: 18 x/m
punggung - Pupil bereaksi terhadap cahaya
- Tidak ada kelumpuhan

A: gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6

23 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 6 Desember 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
09.00 WITA panas/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Kedaan umum tampak lemah
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - GCS : E2VxM4, kesadaran pasien somnolen
- Pasien terpasang ventilator tipe SIMV
kesimetrisan dan reaksi.
- Respon pupil (+/+)
5. Monitor adanya parase
- Pupil isokor (2mm/2mm)
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher
TD:124/48 mmHg R: 19x/menit
dan punggung

Implementasi dan Evaluasi Page 68


N: 70x/menit T: 36,4 0C
SpO2: 100%

A: Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6

23 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 7 Desember 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
15.00 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Kesadaran Somnolen
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - GCS : E3M6V4
kesimetrisan dan reaksi. - reaksi pupil: bereaksi terhadap cahaya
5. Monitor adanya parase TD:122/50 mmHg R: 27x/menit
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher N: 83x/menit T: 36,20C
dan punggung SpO2: 100%

A: Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6
24 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 8 desember 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
09.00 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Kesadaran Somnolen
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - GCS : E3M6V4
kesimetrisan dan reaksi. - reaksi pupil: bereaksi terhadap cahaya

Implementasi dan Evaluasi Page 69


5. Monitor adanya parase - TD: 120/70 mmHg
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher - N : 112 x/m
dan punggung - T : 36,2 C
- RR: 24 x/m

A: Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian

P: Lanjutkan intervensi no 1-6


24 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 25 Oktober 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
21.15 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - Kesadaran Somnolen
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - GCS : E3M6V4
kesimetrisan dan reaksi. - reaksi pupil: bereaksi terhadap cahaya
5. Monitor adanya parase - TD: 140/80 mmHg
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher - N : 128 x/m
dan punggung - T : 36 C
- RR: 32 X/M

A: Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6
25 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 25 Oktober 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
09.00 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Pantau Tingkat kesadaran pasien O:

Implementasi dan Evaluasi Page 70


3. Monitor skala GCS. - Kesadaran pasien menurun dengan nilai GCS
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, E1M1V1 pada jam 15.30 WITA
kesimetrisan dan reaksi. - Pasien koma
5. Monitor adanya parase - reaksi pupil: tidak bereaksi terhadap cahaya
6. Batasi gerakan pada kepala, leher dan - TD: 140/100 mmH
punggung - N : 108
- T : 36,2 C
- RR: 28 x/m

A: gangguan perfusi jaringan serebral


P: Lanjutkan intervensi

26 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 26 Oktober 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
15.00 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - GCS: Dalam Pengaruh Obat
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - Pasien terpasang ventilator
kesimetrisan dan reaksi. - ETT masih terpasang
5. Monitor adanya parase - Nilai AGD tanggal 26 Oktober 2014
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung

Implementasi dan Evaluasi Page 71


- TD
- N : 92 x/m
- RR : 19 x/m (pernafasan dengan bantuan
ventilator
- FiO2 : 45%
- T : 35,6 C
- Terdengar suara nafas tambahan rongki pada
apeks paru sinistra dan dektra
- Terdengar suara gurgling

A: gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6

26 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 27 Oktober 2015
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
21.15 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - GCS: E1M1V1
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - Kesadaran: dalam pengaruh obat
kesimetrisan dan reaksi. - FiO2 : 45%
5. Monitor adanya parase - TD : 140/110 mmHg
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher - N : 80 x/m
dan punggung - RR : 20 x/m (pernafasan dimonitor oleh
ventilator)

Implementasi dan Evaluasi Page 72


- T : 36 C

A: gangguan perfusi jaringan serebral teratasi


sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-6
28 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 28 Oktober 2014
2014 jaringan serebral tidak peka terhadap S:
09.00 WITA pana/dingin/tajam/tumpul -
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien O:
3. Monitor skala GCS. - GCS: E3M6V4
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - Kesadaran: Apatis
kesimetrisan dan reaksi. - FiO2 : 53%
5. Monitor adanya parase - TD : 130/100 mmHg
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher - N : 108 x/m
dan punggung - RR : 26 x/m x/m
- T : 36 C
- Ventilator sudah dilepas (jam 09.00 WITA
tanggal 27 oktober 2014)
- pasien terpasang OFA
- NRM
- Terdengar suara nafas tambahan rongki pada
apeks paru sinistra dan dektra
- Terdengar suara gurgling
- TD : 130/100 mmHg
- N : 108 x/m
- RR : 26 x/m x/m
- T : 36 C

Implementasi dan Evaluasi Page 73


A: gangguan perfusi jaringan serebral teratasi
sbagian
P: Lanjutkan intervensi 1-6

28 Oktober Gangguan perfusi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang S:


2014 jaringan serebral tidak peka terhadap -
14.30 WITA pana/dingin/tajam/tumpul O:
2. Memantau Tingkat kesadaran pasien - GCS: E3M6V4
3. Monitor skala GCS. - Kesadaran: Apatis
4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, - reaksi pupil: bereaksi terhadap cahaya
kesimetrisan dan reaksi. - TD: 120/100 mmHg
5. Monitor adanya parase - N : 110 x/m
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher - T : 36,4 C
dan punggung - RR: 18 x/m
- Tidak terjadi kelumpuhan pada salah satu
ekstremitas

A: Tidak terjadi gangguan perfusi jaringan serebral


P: Lanjutkan intervensi 1-6

Diagnosa 3. Resiko Infeksi


Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Page 74


20 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 20 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
20.00 WITA Terdapat luka post 1. Mengkaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala tindakan keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Menggunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 140/80mmHg
prosedur invasif 4. Mengikuti standard precautions dan - N : 108x/m
berupa gunakan sarung tangan ketika bersentuhan - T : 36 C
pemasangan CPC dengan darah, membran mukosa, kulit - RR: 18 x/m
dan kateter urine terbuka, atau substansi tubuh lainnya. - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
Gunakan juga goggle dan celemek sesuai - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
kebutuhan. (antibiotik)
Kolaborasi:
5. Mengobservasi dan laporkan tanda infeksi A: Infeksi tidak terjadi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Meajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.
7. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi.
8. Mendorong masukan nutrisi yang cukup

Implementasi dan Evaluasi Page 75


9. Mendorong istirahat
21 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 22 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
21.15 WITA Terdapat luka post 1. Mengkaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala tindakan keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Menggunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 140 / 90 mmHg
prosedur invasif 4. Mengikuti standard precautions dan - N: 92 /menit
berupa gunakan sarung tangan ketika bersentuhan - R : 22 x /m
pemasangan CPC dengan darah, membran mukosa, kulit - T: 36,6o C
dan kateter urine terbuka, atau substansi tubuh lainnya. - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
Gunakan juga goggle dan celemek sesuai - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
kebutuhan. (antibiotik)
5. Kolaborasi:
6. Mengobservasi dan laporkan tanda infeksi A: Infeksi tidak terjadi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
post operasi, tempat pemasangan CVC dan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
7. Bagi Keluarga
8. Meajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.
9. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi.

Implementasi dan Evaluasi Page 76


10. Mendorong masukan nutrisi yang cukup
11. Mendorong istirahat

22 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 22 Oktober 2014


2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
09.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci pemasangan CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - Luka post operasi dibersihkan, dan tidak
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan ada terlihat adanyatanda-tanda infeksi
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan seperti kemerahan atau pus pada area
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, insisi, luka kering
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - TD: 140/90 mmHg
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - N : 100 x/m
Kolaborasi: - T : 36,6 C
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi - RR: 18 x/m
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
post operasi, tempat pemasangan CVC dan - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan (antibiotik)
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga A: Infeksi tidak terjadi
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 77


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
23 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 23 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
09.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 140/90 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 104 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - T : 36,8 C
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - RR: 22 x/m
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 78


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
23 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 23 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
15.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 150/90 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 104 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - T : 36,4 C
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - RR: 20x/m
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 79


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
24 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 24 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
09.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 120/70 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 112 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - T : 36,2 C
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - RR: 24 x/m
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 80


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
24 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 25 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
21.15 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 140/80 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 128 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - T : 36 C
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - RR: 32 X/M
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 81


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
25 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 25 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
09.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - Luka post operasi dibersihkan, dan tidak
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan ada terlihat adanya tanda-tanda infeksi
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan seperti kemerahan atau pus pada area insisi,
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, luka kering
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - TD: 140/100 mmHg
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - N : 108
Kolaborasi: - T : 36,2 C
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi - RR: 28 x/m
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
post operasi, tempat pemasangan CVC dan - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan (antibiotik)
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga A: Infeksi tidak terjadi
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 82


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
26 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 26 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
15.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 140/80 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 92 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - T : 35 C
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - RR: 20 x/m
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 83


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
26 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 27 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
21.15 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD : 140/110 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 80 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - RR : 20 x/m (pernafasan dimonitor oleh
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, ventilator)
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - T : 36 C
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
Kolaborasi: - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi (antibiotik)
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan
post operasi, tempat pemasangan CVC dan A: Infeksi tidak terjadi
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 84


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
28 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 28 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
09.00 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD : 130/100 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 108 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - RR : 26 x/m x/m
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - T : 36 C
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 85


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
28 Oktober Risiko Infeksi. Infection Control 28 Oktober 2014
2014 Faktor risiko: Bagi Perawat S:
14.30 WITA Terdapat luka post 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan -
operasi : ± 20 cm turgor kulit. O:
dengan 24 jahitan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pada bagian kepala keperawatan. kemerahan, dan pus pada area pemasangan
posterior 3. Gunakan sabun antiseptic untuk cuci CVC dan kateter urine
pemasangan tangan. - TD: 120/100 mmHg
prosedur invasif 4. Ikuti standard precautions dan gunakan - N : 110 x/m
berupa sarung tangan ketika bersentuhan dengan - T : 36,4 C
pemasangan CPC darah, membran mukosa, kulit terbuka, - RR: 18 x/m
dan kateter urine atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga - Tidak ada peningkatan suhu tubuh pasien
goggle dan celemek sesuai kebutuhan. - Kolaborasi pemberian ceftriaxone
Kolaborasi: (antibiotik)
5. Observasi dan laporkan tanda infeksi
seperti kemerahan, pus, pada luka jahitan A: Infeksi tidak terjadi
post operasi, tempat pemasangan CVC dan P: Lanjutkan Intervensi 1-9 untuk pencegahan
pemasangan kateter. Serta dan peningkatan
suhu tubuh sebagai salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Ajarkan perawatan hygiene pasien yang
tepat dengan cuci tangan; mandi;
perawatan mulut; dan perawatan kuku,
rambut, serta perineal.

Implementasi dan Evaluasi Page 86


7. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi.
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Dorong istirahat
4. Ketidakefektifan pola nafas
Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan
22 Oktober Ketidakefektifan 4. Berikan posisi yang nyaman, biasanya 22 Oktober 2014
2014 pola nafas dengan peninggian kepala tempat tidur. S:
09.00 WITA Balik kesisi yang sakit. -
5. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, O:
atau perubahan tanda-tanda vital. - Posisi pasien semifowler
6. Jelaskan pada klien bahwa tindakan - TD: 140/90 mmHg
tersebut dilakukan untuk menjamin - N : 100 x/m
keamanan. - T : 36,6 C
7. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor - RR: 18 x/m
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- - O2 T-piece : 10 liter permenit
paru. - SaO2: 100%
8. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien
untuk control diri dengan menggunakan A : Pola nafas pasien kembali efektif
pernapasan lebih lambat dan dalam. P: Lakukan pengawasan dengan pemberian O2
9. Tarulah kantung resusitasi disamping Dengan Nasal canul 3 liter permenit
tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.
23 Oktober Ketidakefektifan 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya 23 Oktober 2014
2014 pola nafas dengan peninggian kepala tempat tidur. S:
09.00 WITA Balik kesisi yang sakit. -
2. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau O:

Implementasi dan Evaluasi Page 87


perubahan tanda-tanda vital. - Posisi pasien semifowler
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan - TD: 140/90 mmHg
tersebut dilakukan untuk menjamin - N : 104 x/m
keamanan. - T : 36,8 C
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor - RR: 22 x/m
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- - O2 : 99%
paru.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien
untuk control diri dengan menggunakan A : Pola nafas pasien kembali efektif
pernapasan lebih lambat dan dalam. P: Lakukan pengawasan dengan pemberian O2
6. Tarulah kantung resusitasi disamping Dengan Nasal canul 3 liter permenit
tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.
23 Oktober Ketidakefektifan 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya 23 Oktober 2014
2014 pola nafas dengan peninggian kepala tempat tidur. S:
15.00 WITA Balik kesisi yang sakit.. -
2. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau O:
perubahan tanda-tanda vital. - Posisi pasien semifowler
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan - TD: 150/90 mmHg
tersebut dilakukan untuk menjamin - N : 104 x/m
keamanan. - T : 36,4 C
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor - RR: 20x/m
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- - O2 : 99%
paru.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien A : Pola nafas pasien kembali efektif
untuk control diri dengan menggunakan P: Lakukan pengawasan dengan pemberian O2
pernapasan lebih lambat dan dalam. Dengan Nasal canul 3 liter permenit
6. Tarulah kantung resusitasi disamping

Implementasi dan Evaluasi Page 88


tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.

24 Oktober Ketidakefektifan 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya 24 Oktober 2014


2014 pola nafas dengan peninggian kepala tempat tidur. S:
09.00 WITA Balik kesisi yang sakit -
2. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau O:
perubahan tanda-tanda vital. - Posisi pasien semifowler
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan - TD: 120/70 mmHg
tersebut dilakukan untuk menjamin - N : 112 x/m
keamanan. - T : 36,2 C
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor - RR: 24 x/m
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- - O2 : 98%
paru.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien A : Pola nafas pasien kembali efektif
untuk control diri dengan menggunakan P: Lakukan pengawasan dengan pemberian O2
pernapasan lebih lambat dan dalam. Dengan Nasal canul 3 liter permenit
6. Tarulah kantung resusitasi disamping
tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.

24 Oktober Ketidakefektifan 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya 25 Oktober 2014


2014 pola nafas dengan peninggian kepala tempat tidur. S:
21.15 WITA Balik kesisi yang sakit. -
2. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau O:
perubahan tanda-tanda vital. - Posisi pasien semifowler
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan - TD: 140/80 mmHg

Implementasi dan Evaluasi Page 89


tersebut dilakukan untuk menjamin - N : 128 x/m
keamanan. - T : 36 C
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor - RR: 32 X/M
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- - O2 : 98%
paru.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien A : Pola nafas pasien kembali efektif
untuk control diri dengan menggunakan P: Lakukan pengawasan dengan pemberian O2
pernapasan lebih lambat dan dalam. Dengan Nasal canul 3 liter permenit
6. Tarulah kantung resusitasi disamping
tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.
25 Oktober Ketidakefektifan 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya 25 Oktober 2014
2014 pola nafas dengan peninggian kepala tempat tidur. S:
09.00 WITA Balik kesisi yang sakit.. -
2. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau O:
perubahan tanda-tanda vital. - Posisi pasien semifowler
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan - TD: 140/100 mmHg
tersebut dilakukan untuk menjamin - N : 108
keamanan. - T : 36,2 C
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor - RR: 28 x/m
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- - Pernafasan bradipneu
paru. - Penururnan Kesadaran
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu klien - Pasien dibaging
untuk control diri dengan menggunakan - Pasien dipasang ETT
pernapasan lebih lambat dan dalam. - Pasien dipasang ventilator
6. Tarulah kantung resusitasi disamping
tempat tidur dan manual ventilasi untuk A : Gangguan Ventilasi Spontan
sewaktu-waktu dapat digunakan. P: lanjutkan intervensi gangguan ventilasi

Implementasi dan Evaluasi Page 90


spontan

Diagnosa 5. Resiko Jatuh


Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan
22 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 22 Oktober 2014
2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
02.00 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam kesadaran sopor
3. Mengidentifikasi karakteristik - GCS: E3M3V1
lingkungan yang dapat meningkatkan - Pengaman bed dinaikkan\
potensi jatuh. - Kekuatan otot meningkat sesuai
4. Menyediakan tempat tidur kasur yang kesadaran pasien
mempunyai pengamanan pada kedua
sisi. A: Kejadian Jatuh tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1-4 sebagai pengawasan
22 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 22 Oktober 2014
2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
09.00 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam kesadaran sopor jam (17.0
3. Mengidentifikasi karakteristik WITA)
lingkungan yang dapat meningkatkan - Jam 18.00 WITA kesadaran pasien somn
potensi jatuh. - GCS: E3M6V2

Implementasi dan Evaluasi Page 91


4. Menyediakan tempat tidur kasur yang - Pengaman bed dinaikkan
mempunyai pengamanan pada kedua - Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
sisi. - Pasien mengamuk
- Pasien direstrain

A:
- Kejadian Jatuh tidak terjadi
- Konfusi akut b.d delirium

P: Lanjutkan intervensi 1-4 sebagai pengawasan


23 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 23 Oktober 2014
2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
09.00 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam kesadaran apatis
3. Mengidentifikasi karakteristik - GCS: E4M6V2
lingkungan yang dapat meningkatkan - Pengaman bed dinaikkan
potensi jatuh. - Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
4. Menyediakan tempat tidur kasur yang - Pasien mengamuk
mempunyai pengamanan pada kedua - Pasien meludah ke arah perawat
sisi. - Pasien tidak kooperatif
- Pasien direstrain

A: Kejadian Jatuh tidak terjadi


P: Lanjutkan intervens 1-4i sebagai pengawasan
23 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 23 Oktober 2014
2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
15.00 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -

Implementasi dan Evaluasi Page 92


2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam kesadaran apatis
3. Mengidentifikasi karakteristik - GCS: E4M6V2
lingkungan yang dapat meningkatkan - Pengaman bed dinaikkan
potensi jatuh. - Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
4. Menyediakan tempat tidur kasur yang - Pasien mengamuk
mempunyai pengamanan pada kedua - Pasien meludah ke arah perawat
sisi. - Pasien tidak kooperatif
- Pasien direstrain

A: Kejadian Jatuh tidak terjadi


P: Lanjutkan intervensi 1-4 sebagai pengawasan
24 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 24 Oktober 2014
2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
09.00 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam kesadaran delirium
3. Mengidentifikasi karakteristik - GCS: E4M6V2
lingkungan yang dapat meningkatkan - Pengaman bed dinaikkan
potensi jatuh. - Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
4. Menyediakan tempat tidur kasur yang - Pasien mengamuk
mempunyai pengamanan pada kedua - Pasien meludah ke arah perawat
sisi. - Pasien tidak kooperatif
- Pasien direstrain

A: Kejadian Jatuh tidak terjadi


P: Lanjutkan intervensi 1-4 sebagai pengawasan
24 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 25 Oktober 2014

Implementasi dan Evaluasi Page 93


2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
21.15 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam kesadaran apatis
3. Mengidentifikasi karakteristik - GCS: E3M6V4
lingkungan yang dapat meningkatkan - Pengaman bed dinaikkan
potensi jatuh. - Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
4. Menyediakan tempat tidur kasur yang - Pasien mengamuk
mempunyai pengamanan pada kedua - Pasien meludah ke arah perawat
sisi. - Pasien tidak kooperatif
- Pasien direstrain

A: Kejadian Jatuh tidak terjadi


P: Lanjutkan intervensi 1-4 sebagai pengawasan
25 Oktober Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior: 25 Oktober 2014
2014 1. Mengidentifikasi fisik pasien yang S:
09.00 WITA dapat meningkatkan potensi jatuh. -
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor O
yang mempengaruhi resiko jatuh. - Pasien dalam penurunan kesadaran
3. Mengidentifikasi karakteristik (koma)
lingkungan yang dapat meningkatkan - GCS : E1M1V1
potensi jatuh. - Pengaman bed dinaikkan
4. Menyediakan tempat tidur kasur yang - Kekuatan otot 1 pada semua ekstremitas
mempunyai pengamanan pada kedua
sisi. A: Kejadian Jatuh tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1-4 sebagai pengawasan

Implementasi dan Evaluasi Page 94


6. Konfusi Akut
Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan
23 Oktober Konfusi Akut b.d Neurologic Monitoring 23 Oktober 2014
2014 delirium 1. Monitor ukuran pupil, ketajaman, S:
09.00 WITA kesimetrisan dan reaksi. - Pasien mengatakan melihat kucing
2. Monitor level kesadaran. berjalan dipelapon
3. Monitor skala GCS. O:
4. Monitor tanda-tanda vital: temperatur, - Pasien mengamuk
tekanan darah, tekanan nadi dan - Pupil simetris dengan diameter normal 3
respirasi. mm
5. Monitor kekuatan otot, pergerakan otot - Kesadaran apatis
- GCS : E3M4V2
- TD: 140/90 mmHg
- N : 104 x/m
- T : 36,8 C
- RR: 22 x/m
- Kekuatan otot 5 pada semua ektremitas

A: Konfusi Akut tidak teratasi


P: Lanjutkan intervensi
23 Oktober Konfusi Akut b.d Neurologic Monitoring 23 Oktober 2014
2014 delirium 1. Monitor ukuran pupil, ketajaman, S:

Implementasi dan Evaluasi Page 95


15.00 WITA kesimetrisan dan reaksi. -
2. Monitor level kesadaran. O:
3. Monitor skala GCS. - Pasien mengamuk
4. Monitor tanda-tanda vital: temperatur, - Pasien mencoba meludah pada perawat
tekanan darah, tekanan nadi dan - Pupil simetris dengan diameter normal 3
respirasi. mm
5. Monitor kekuatan otot, pergerakan otot - Kesadaran apatis
- GCS : E4M4V2
- TD: 150/90 mmHg
- N : 104 x/m
- T : 36,4 C
- RR: 20x/m
- Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas

A: Konfusi Akut tidak teratasi


P: Lanjutkan intervensi
24 Oktober Konfusi Akut b.d Neurologic Monitoring 24 Oktober 2014
2014 delirium 1. Monitor ukuran pupil, ketajaman, S:
09.00 WITA kesimetrisan dan reaksi. -
2. Monitor level kesadaran. O:
3. Monitor skala GCS. - Pasien mengamuk
4. Monitor tanda-tanda vital: temperatur, - Pasien mencoba meludah pada perawat
tekanan darah, tekanan nadi dan - Pupil simetris dengan diameter normal 3
respirasi. mm
5. Monitor kekuatan otot, pergerakan otot - Kesadaran apatis
- GCS : E4M5V4
- TD: 120/70 mmHg
- N : 112 x/m

Implementasi dan Evaluasi Page 96


- T : 36,2 C
- RR: 24 x/m
- Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
A: Konfusi Akut tidak teratasi
P: Lanjutkan intervensi
24 Oktober Konfusi Akut b.d Neurologic Monitoring 25 Oktober 2014
2014 delirium 1. Monitor ukuran pupil, ketajaman, S:
21.15 WITA kesimetrisan dan reaksi. -
2. Monitor level kesadaran. O:
3. Monitor skala GCS. - Pasien mengamuk
4. Monitor tanda-tanda vital: temperatur, - Pasien mencoba meludah pada perawat
tekanan darah, tekanan nadi dan - Pupil simetris dengan diameter normal 3
respirasi. mm
5. Monitor kekuatan otot, pergerakan otot - Kesadaran apatis
- GCS : E4M5V3
- TD: 140/80 mmHg
- N : 128 x/m
- T : 36 C
- RR: 32 X/M
- Kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas

A: Konfusi Akut tidak teratasi


P: Lanjutkan intervensi
25 Oktober Konfusi Akut b.d Neurologic Monitoring 25 Oktober 2014
2014 delirium 1. Monitor ukuran pupil, ketajaman, S:
09.00 WITA kesimetrisan dan reaksi. -
2. Monitor level kesadaran. O:
3. Monitor skala GCS. - Pasien mengamuk ketika diseka,

Implementasi dan Evaluasi Page 97


4. Monitor tanda-tanda vital: temperatur, memegangi kateter berusaha melepas
tekanan darah, tekanan nadi dan (10.00 WITA)
respirasi. - Pasien mengalami penurunan kesadaran
5. Monitor kekuatan otot, pergerakan otot (15.30 WITA)
- GCS : E1M1V1
- Pasien dalam keadaan koma
- TD: 140/100 mmHg
- N : 108
- T : 36,2 C
- RR: 28 x/m
- Kekuatan otot 5 pada semua ektremitas
(jam 10.00 WITA)
- Kekuatan otot 1 pada semua ektremitas
(15.30 WITA)

A: Konfusi akut teratasi

P: Lanjutkan intervensi gangguan perfusi jaringan

7. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif


Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan
27 Oktober Bersihan jalan 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 27 Oktober 2014
2014 nafas tidak efektif kecepatan, irama, kedalaman, dan S:
07.00 WITA penggunaan otot bantu napas) -
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan O:
sekresi, catat karakter, volume sputum dan - Terdengar suara rongki pada apeks paru

Implementasi dan Evaluasi Page 98


adanya bahaya hemoptisis. dexstra dan sinistra
3. Berikan posisi semifowler/ fowler tinggi - RR : 20 x/m
dan bantu klien latihan napas dalam dan - Irama nafas reguler
batuk efektif. - Pasien tidak ada batuk
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila - Pasien disuction untuk membersihkan
perlu lakukan penghisapan (suction). mulut
- Posisi pasien semifowler

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi


sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-4
28 Oktober Bersihan jalan 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 28 Oktober 2014
2014 nafas tidak efektif kecepatan, irama, kedalaman, dan S:
09.00 WITA penggunaan otot bantu napas) -
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan O:
sekresi, catat karakter, volume sputum - Terdengar suara rongki pada apeks paru
dan adanya bahaya hemoptisis. dexstra dan sinistra
3. Berikan posisi semifowler/ fowler - RR : 26x/m
tinggi dan bantu klien latihan napas - Irama nafas reguler
dalam dan batuk efektif. - Pasien tidak ada batuk
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, - Keasadaran apatis
bila perlu lakukan penghisapan - GCS :
(suction). - Pasien disuction untuk membersihkan
mulut
- Posisi pasien semifowler

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi


sebagian

Implementasi dan Evaluasi Page 99


P: lanjutkan intervensi 1-4
28 Oktober Bersihan jalan 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 28 Oktober 2014
2014 nafas tidak efektif kecepatan, irama, kedalaman, dan S:
14.30 WITA penggunaan otot bantu napas) -
2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan O:
sekresi, catat karakter, volume sputum - Terdengar suara rongki pada apeks paru
dan adanya bahaya hemoptisis. dexstra dan sinistra
3. Berikan posisi semifowler/ fowler - RR : 18 x/m
tinggi dan bantu klien latihan napas - Irama nafas reguler
dalam dan batuk efektif. - Pasien tidak ada batuk
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, - Keasadaran apatis
bila perlu lakukan penghisapan - GCS :
(suction). - Pasien disuction untuk membersihkan
mulut
- Posisi pasien semifowler

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi


sebagian
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa 8. Nyeri Akut


Diagnosa
Tanggal, jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
Keperawatan
28 Oktober Nyeri Akut b.d Pain management 28 Oktober 2014
2014 Agen injury fisik 1. Mengkaji respon nonverbal dari S :
09.00 WITA ketidaknyamanan - Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Mengobservasi tanda-tanda vital - Pasien mengucapkan terima kasih

Implementasi dan Evaluasi Page 100


(mengukur tekanan darah, nadi, kepada perawat
pernafasan dan suhu) O:
3. Kolaborasi pemberian analgesik - TD : 130/100 mmHg
- N : 108 x/m
- RR : 26 x/m x/m
- T : 36 C
- Kolaborasi pemberian analgesik tramadol
- Pasien terlihat lebih tenang

A: nyeri akut teratasi


P: Lanjutkan Intervensi

Implementasi dan Evaluasi Page 101