Catatan Perkembangan

No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Tanggal Keperawatan (SOAPIE)
Selasa, 1 10.00 Pola nafas tidak S: Pasien masih mengeluh sesak nafas
Januari efektif
2019 berhubungan O:
dengan  Pasien tampak sesak
hipoventilasi  SpO2 97% dengan nasal canul 3 lpm
sindrom  RR: 32x/menit, cepat dan dangkal.
Hasil USG:
 Tampak efusi pleura kanan volume 640 cc dengan punctum optimum 41
mm dari subcutan inferior scapula kanan.
 Inspeksi: adanya retraksi dinding dada, Terpasang nasal canul 3 lpm.
 Palpasi: Taktil premitus teraba pada paru-paru kiri dan tidak teraba
pada paru-paru kanan.
 Perkusi: Terdapat suara redup saat diperkusi pada paru-paru kanan
bagian basal
 Auskultasi : Terdengar suara ronkhi pada paru-paru kanan bagian basal
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi sindrom
P:
1. Monitor aliran oksigen
2. Pertahankan posisi pasien
3. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
I : 1. Memonitor aliran oksigen (terpasang nasal canul 2 lpm)
 2. mengatur posisi pasien (posisi pasien semifowler)
3. mengobservasi tanda hipoventilasi (tidak ada sianosis, tidak ada apneu)
E: S: pasien masih sesak nafas
O: TTV, TD: 110/70mmhg, N: 85x/m, RR: 30x/m, T: 36°C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi: 1,2,3

No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Tanggal Keperawatan (SOAPIE)
Selasa, 1 10.30 Kerusakan S : Pasien mengatakan luka pada payudara kanan
Januari integritas O:
2019 jaringan  Pada payudara kanan terdapat luka
berhubungan  Disekitar luka nampak kemerahan
dengan  Diameter luka 4 cm
terganggunya  Kedalaman luka 2 cm
sirkulasi A : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terganggunya
sirkulasi

P : Intevernsi dilanjutkan
1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor status nutrisi pasien
4. Observasi luka
I : 1. Menjaga keadaan kulit (luka di dressing dan diganti balutan setiap hari)
 2. Memonitor keadaan kulit (terdapat kemerahan di sekitar payudara)
3. Memonitor status nutrisi (pasien dapat menghabiskan makanan yang
disediakan)
4. Observasi keadaan luka (payudara tampak keluar nanah dan darah
hingga pembesaran menjalar ke bagian aksila)
E: S: -
O: luka tampak bersih setelah diganti perban, luka tampak bernanah dan
berdarah
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan: 1,2,3,4.

No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Tanggal Keperawatan (SOAPIE)
Selasa, 1 11.00 Resiko infeksi S : Pasien mengatakan luka pada payudara kanan
Januari
2019 O:
 Pada payudara kanan terdapat luka
 Disekitar luka masih nampak kemerahan
 Diameter luka 4 cm, Kedalaman luka 2 cm
 Pasien nampak sudah paham tanda gejala infeksi
Faktor resiko:
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
A : Resiko infeksi

P:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
4. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
I: 1. Memonitor tanda gejala infeksi ( adanya benjolan, terdapat kemerahan
disekitar payudara, kadang nyeri)
2. memonitor kerentanan terhadap infeksi (pertahankan perban agar tetap
kering dan bersih)
3. pertahankan teknik aseptik (melakukan perawatan luka dengan tekhik
streril)
4. infeksi keadaan luka (Diameter luka 4 cm, Kedalaman luka 2 cm,
Nampak bernanah dan berdarah)
E: S:-
O: luka masih mengeluarkan nanah dan darah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: 1,2,3,4.
No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Tanggal Keperawatan (SOAPIE)
Rabu, 2 07.00 Pola nafas tidak S: Pasien masih mengeluh sesak nafas
Januari efektif
2019 berhubungan O:
dengan  Pasien tampak sesak
hipoventilasi  SpO2 97% dengan nasal canul 3 lpm
sindrom  RR: 28x/menit, cepat dan dangkal.
Hasil USG:
 Tampak efusi pleura kanan volume 640 cc dengan punctum optimum 41
mm dari subcutan inferior scapula kanan.
 Inspeksi: adanya retraksi dinding dada, Terpasang nasal canul 3 lpm.
 Palpasi: Taktil premitus teraba pada paru-paru kiri dan tidak teraba
pada paru-paru kanan.
 Perkusi: Terdapat suara redup saat diperkusi pada paru-paru kanan
bagian basal
 Auskultasi : Terdengar suara ronkhi pada paru-paru kanan bagian basal
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi sindrom
P:
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
I : 1. Memonitor aliran oksigen (terpasang nasal canul 2 lpm)
2. mengatur posisi pasien (posisi pasien semifowler)
 3. mengobservasi tanda hipoventilasi (tidak ada sianosis, tidak ada apneu)
E: S: pasien masih sesak nafas
O: TTV, TD: 110/80mmhg, N: 82x/m, RR: 27x/m, T: 36°C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi: 1,2,3

No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Tanggal Keperawatan (SOAPIE)
Rabu, 2 07.15 Kerusakan S : Pasien mengatakan luka pada payudara kanan
Januari integritas O:
2019 jaringan  Pada payudara kanan terdapat luka
berhubungan  Disekitar luka nampak kemerahan
dengan  Diameter luka 4 cm
terganggunya  Kedalaman luka 2 cm
sirkulasi A : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terganggunya
sirkulasi

P : Intevernsi dilanjutkan
5. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
6. Monitor kulit akan adanya kemerahan
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Observasi luka
I : 1. Menjaga keadaan kulit (luka di dressing dan diganti balutan setiap hari)
2. Memonitor keadaan kulit (terdapat kemerahan di sekitar payudara)
 3. Memonitor status nutrisi (pasien dapat menghabiskan makanan yang
disediakan)
4. Observasi keadaan luka (payudara tampak keluar nanah dan darah
hingga pembesaran menjalar ke bagian aksila)
E: S: -
O: luka tampak bersih setelah diganti perban, luka tampak bernanah dan
berdarah
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan: 1,2,3,4.

No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Tanggal Keperawatan (SOAPIE)
Rabu, 2 07.30 Resiko infeksi S : Pasien mengatakan luka pada payudara kanan
Januari
2019 O:
 Pada payudara kanan terdapat luka
 Disekitar luka masih nampak kemerahan
 Diameter luka 4 cm, Kedalaman luka 2 cm
 Pasien nampak sudah paham tanda gejala infeksi
Faktor resiko:
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
A : Resiko infeksi

P:
5. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
6. Monitor kerentanan terhadap infeksi
7. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
8. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
I: 1. Memonitor tanda gejala infeksi ( adanya benjolan, terdapat kemerahan
disekitar payudara, kadang nyeri)
2. memonitor kerentanan terhadap infeksi (pertahankan perban agar tetap
kering dan bersih)
3. pertahankan teknik aseptik (melakukan perawatan luka dengan tekhik
streril)
4. infeksi keadaan luka (Diameter luka 4 cm, Kedalaman luka 2 cm,
Nampak bernanah)
E: S:-
O: luka masih mengeluarkan nanah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: 1,2,3,4.