LAPORAN PENDAHULUAN
Penatalaksanaan konservatif post
Indikasi :
1. Nekrosis pada luka
Kontra indikasi
1. Klien memiliki
kelainan
pembekuan darah
2. Kondisi fisik tidak
memungkinkan
Penatalaksanaan
medis post
Debridement :
1. Pemberian obat-
obatan
2. Terapi hiperventilasi
3. Pengobatan anti
edema dan antibiotik
4. Resusitasi nutrisi dan
cairan,
Pemeriksaan Penunjang :
1. Hitung darah lengkap
2. Leukosit & Eritrosit
3. Gula darah sewaktu
4. Masa pembekuan darah
5. Elektrolit Serum
6. Natrium Urine
7. Alkali Fosfat
8. Glukosa serum
9. Albumin Serum
10. BUN dan Kreatinin
11. Loop aliran Volume
12. EKG
debridement
1. Bedrest total
2. Pemberian obat-obatan
3. Observasi tanda-tanda vital dan
status cairan
4. Observasi luka dan balutan
Debridement
(pengangkatan
jaringan mati
pada luka)
Penatalaksanaan Perawatan post
debridement:
1. Tindakan keperawatan post
operasi
a. Monitor kesadaran, tanda-
tanda vital, CVP, intake dan
output cairan
b. Observasi dan catat kondisi
balutan
c. Dalam mengatur dan
menggerakan posisi pasien
harus hati-hati
d. Perawatan luka debridement
secara steril. Luka ditutup
Tulle dan Silver Sulfadiazin
kemudian dibebat tebal
2. Resusitasi dan observasi cairan.
Biasanya memakai cara Baxter
3. Resusitasi nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
1
Jenis Debridement :
1. Alami : jaringan memisahkan
diri secara spontan
2. Mekanis : penggunaan gunting
bedah & forcep untuk
mengangkat dan memisahkan
eskar
3. Bedah : tindakan operasi
melibatkan eksisi primer
sampai mengenai jaringan
yang masih berdarah
Komplikasi
debridement :
1. Sindrom
kompartement
2. Perdarahan
3. Hypovolemik syok
4. Shock sirkulasi
5. Ketidakseimbanga
n cairan dan
elektrolit
6. Gangguan perfusi
jaringan
7. Infeksi.
8. Kerusakan
integritas kulit
 2

ASUHAN KEPERAWATAN DEBRIDEMENT

PENGKAJIAN

1. Pemeriksaan fisik
2. Status Sirkulasi DIAGNOSA
3. Status respirasi 1. Kerusakan integritas kulit
4. Sistem hematologi 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
5. Kesadaran 3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer
6. Sistem perkemihan 4. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
7. Sistem pencernaan 5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
8. Sistem pencernaan 6. Ansietas b.d koping individu ineffective
9. Psikososial 7. Risiko Pendarahan
8. Risiko infeksi

Kerusakan integritas kulit Ketidakefektifan bersihan jalan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer Nyeri akut
nafas NOC
NOC: NOC NOC: 1. Pain Level,
1. Respiratory Status: Ventilation 1. Status sirkulasi 2. Pain control,
1. Integritas Jaringan: kulit dan
(status pernafasan: ventilasi) 2. Keparahan kelebihan beban cairan
membrane mukosa 3. Comfort level
2. Respiratory Status: Airway Patency 3. Fungsi sensori kutaneus
(status pernafasan: bersihan jalan 4. Integritas jaringan
Kriteria Hasil: 5. Perfusi jaringan Kriteria Hasil:
nafas) 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
a. Sensasi normal
3. Aspiration Control (kontrol aspirasi) penyebab nyeri, mampu menggunakan
b. Elastisitas normal Kriteria hasil tehnik nonfarmakologi untuk
Warna kemerahan Kriteria Hasil : 1. Menunjukkan keseimbangan cairan, mengurangi nyeri, mencari bantuan)
c. Tekstur lembab 1. Mendemonstrasikan batuk efektif integritas jaringan: kulit dan membrane 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Jaringan bebas lesi dan suara nafas yang bersih, tidak mukosa dan perfusi jaringan perifer yang dengan menggunakan manajemen
d. Adanya pertumbuhan rambut ada sianosis dan dipsnea dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: nyeri
a. gangguan eksterm 3. Mampu mengenali nyeri (skala,
dikulit 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
b. berat intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
e. Kulit utuh 3. Mampu mengidentifikasi dan
c. sedang 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
mencegah faktor yang dapat berkurang
d. ringan
menghambat jalan nafas 5. Tanda vital dalam rentang normal
e. tidak ada gangguan

Kerusakan Integritas Kulit
NIC:
Skin Surveilance
1. Observasi keadaan luka,
2. Kaji tanda-tanda REEDA,
oedema, ulserasi,
kelembaban
3. Monitor warna kulit
4. Monitor temperatur kulit
5. Inspeksi kulit dan membran
mukosa
6. Inspeksi kondisi insisi
bedah
7. Monitor kulit pada daerah
kerusakan dan kemerahan
8. Monitor infeksi dan
oedema
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
NIC:
Ongoing assesment (pengkajian ulang)
1. Auskultasi suara nafas
2. Monitor pola nafas, meliputi frekuensi,
dalamnya, dan usaha nafas
3. Monitor nilai gas dan saturasi oksigen
jika tersedia
Nursing therapeutic
intervention (intervensi terapeutik
keperawatan)
1. Bantu klien untuk latihan nafas dalam,
dan melakukan batuk terkontrol. Bantu
klien bernafas dalam, menahan nafas
beberapa detik, dan batuk dua atau tiga
kali dengan mulut terbuka ketika
mengencangkan otot perut atas
2. Bantu membersihkan sekresi dari faring
dengan menawarkan tisu dan suksion
mulut danfaring jika perlu. Jangan
lakukan suksion nasotrakheal
3. Ketika melakukan suksion
endotrakheal tube atau
trakheostomi tube untuk klien dengan
ventilator, lakukan hal berikut: catat
hasil batuk dan suksioning, terutama
toleransi klien dan karakteristik sekresi
seperti: warna, bau, dan jumlah
4. Berikan oksigen sesuai order
5. Berikan pengobatan seperti
bronkodilator atau steroid inhaler
sesuai order
6. Lakukan postural drainage, perkusi dan
vibrasi sesuai order
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
perifer
NIC:
Pengkajian
1. Lakukan pengkajian komprehensif
terhadap sirkulasi perifer
2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau
nyeri saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan
dan haluaran
Manajemen sensasi perifer
1. Pantau perbedaan ketajaman atau
ketumpulan, panas atau dingin
2. Pantau parestesia, kebas, kesemutan,
hiperestesia dan hipoestesia
3. Pantau tromboflebitis dan thrombosis
vena profunda
Aktivitas kolaboratif
1. Beri obat nyeri, beritahu dokter jika
neri tidak kunjung reda
2. Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat
antitrombosit atau antikoagulan, jika
perlu
3
Nyeri akut
NIC:
1. Manajemen Nyeri
2. Kaji secara menyeluruh tentang
nyeri termasuk lokasi, durasi,
frekuensi, intensitas, dan faktor
penyebab.
3. Observasi isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan terutama jika
tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
4. Berikan analgetik dengan tepat.
5. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berakhir dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
6. Ajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi, guide,
imagery,terapi musik,distraksi)

Defisiensi pengetahuan
NOC:
1. Pengetahuan: proses penyakit
Kriteria Hasil:
1. Mengenal tentang penyakit
Menjelaskan proses penyakit
2. Menjelaskan penyebab/faktor
yang berhubungan
3. Menjelaskan faktor resiko
Menjelaskan komplikasi dari
penyakit
Menjelaskan tanda dan gejala
dari penyakit
4
ASUHAN KEPERAWATAN DEBRIDEMENT
DIAGNOSA
1. Kerusakan Integritas Kulit
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer
4. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
6. Ansietas b.d ancaman kematian
7. Risiko Pendarahan
8. Risiko infeksi
Ansietas Risiko perdarahan Risiko infeksi
NOC NOC NOC:
1. Anxiety Control (kontrol 1. Menerima pemeriksaan untuk memperingatkan 1. Deteksi Infeksi
kecemasan) tentang factor risiko terjadinya perdarahan. Kriteria hasil :
2. Menjaga homeostasis yang ditandai dengan tidak a. Mengukur tanda dan gejala yang
Kriteria Hasil: adanyaperdarahan. mengindikasikan infeksi
1. Monitor Intensitas 3. Mengidentifikasi dan menghindarisituasi yang b. Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan
kecemasan berisiko terjadinya potensial cedera atau c. Mampu mengidentifikasi potensial resiko
2. Menurunkanstimulasi trauma. 2. Pengendalian Infeksi
lingkungan ketika cemas Kriteria hasil :
3. Menggunakan strategi Kriteria hasil : a. Pengetahuan tentang adanya resiko
koping efektif 1. Tingkat keparahan perdarahan berkurang infeksi
b. Mampu memonitor faktor resiko dari
4. Mencari informasi untuk 2. Mempertahankan denyut jantung,irama,
lingkungan
menurunkan cemas tekanan darah, stabilisasi Hgb dan Hct dan
c. Membuat strategi untuk mengendalikan
5. Menggunakan teknik perfusi jaringan
relaksasi untuk 3. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat, output resiko infeksi
menurunkan cemas urin yang memadai, membran mukosa lembab, d. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi
resiko
turgor kulit baik, dan pengisian kapiler
e. Penggunaan pelayanan kesehatan yang
sesuai

Defisiensi pengetahuan
NIC:
Health Care Information exchange
1. Identifikasi pemberi pelayanan
keperawatan yang lain
2. Identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga dalam
mengimplementasikan
keperawatan setelah penjelasan
3. Jelaskan peran keluarga dalam
perawatan yang
berkesinambungan
4. Jelaskan program perawatan
medik meliputi; diet, pengobatan,
dan latihan
5. Jelaskan rencana tindakan
keperawatan sebelum
mengimplementasikan
Health Education
1. Jelaskan faktor internal dan
eksternal yang dapat menambah
atau mengurangi dalam perilaku
kesehatan
2. Jelaskan pengaruh kesehatan
danperilaku gaya hidup
individu,keluarga/lingkungan.
3. Identifikasi lingkungan yang
dibutuhkan dalam program
perawatan.
4. Anjurkan pemberian dukungan
dari keluarga dan keluarga untuk
membuat perilaku kondusif.
Ansietas Risiko perdarahan
NIC:
NIC:
Penurunan Kecemasan Bleeding precautions
1. Monitor ketat tanda2 perdarahan
1. Tenangkan Klien
2. Catat nilai Hb dan HT sebelum
2. Jelaskan seluruh dan sesudah terjadinya perdarahan
prosedur tindakan 3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
kepada klien dan 4. Monitor TTV ortostatik
perasaan yang mungkin 5. Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
muncul pada saat 6. Kolaborasi dalam pemberian
produk darah (platelet atau fresh
melakukan tindakan
frozen plasma)
3. Berikan informasi 7. Lindungi pasien dari trauma yang
tentang diagnosa, dapat menyebabkan perdarahan
prognosis, dan tindakan. Bleeding reduction
1. Identifikasi penyebab perdarahan
4. Temani pasien untuk
2. Monitor trend tekanan darah dan
mendukung keamanan parameter hemodinamik (CVP,
dan menurunkan rasa pulmonary capillary / artery
wedge pressure
sakit 3. Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
5. Instruksikan pasien
4. Monitor penentu pengiriman
untuk menggunakan
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
metode/ teknik relaksasi. dan level Hb dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi IV line
5
Risiko infeksi
NIC:
Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
1. Amati dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan,
panas, peningkatan dan penurunan suhu tubuh
2. Ukur suhu pasien yang menglami neutropenia setip 4
jam, laporkan bila suhu lebih dari 38,5 derajat selsius
atau lebih dari 38 derajat selsius dalam 24 jam
3. Gunakan termometer elektronik atau air raksa utuk
mengukur suhu
Nursing Terapheutic Intervention (intervensi terapeutik
keperawatan)
1. Catat dan laporkan hasil laboratorium (misal jumlah
WBC dan diff, serum protein, albumin, dan
perubahannya)
2. Nilai warna, kelembaban, tekstur serta turgor kulit.
Catat perubahan tersebut secara berkelanjutan dan
akurat
3. Cuci tangan dan bersihkan kulit kering secara hati
hati, termasuk daerah lipatan kulit.
4. Anjurkan diet berimbang, terutama protein untuk
memberikan sistem kekebalan
5. Gunakan strategi untuk mencegah nosokomial
pneumonia Anjurkan minum banyak
6. Anjurkan istirahat yang cukup untuk mendukung
imun sistem
7. Gunakan tehnik cuci tangan yang benar sebelum dan
sesudah merawat pasien dan saat tangan kotor
8. Ikuti kewaspadaan umum (universal precaution) dan
gunakan sarung tangan setiap kali bersentuhan
dengan darah, membran mukosa, kulit yang luka,
atau sekret tubuh kecuali keringat. Gunakan kaca
mata, sarung tangan dan jubah jika diperlukan
 6

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC)

FifthEdition. USA: MosbieElsevier.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi EGC:

Jakarta

Moorhead, Sue, MerideanMaas, Marion Johnson. 2008. Nursing Outcomes Classification

(NOC) FourthEdition. USA: MosbyElsevier.

NANDA International. 2015-2017. Nanda International: Nursing Diagnoses 2009-2011.

USA: Willey Blackwell Publication.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah
Brunner&Suddarth 12th Edition. Volume . EGC: Jakarta.