LAPORAN PENDAHULUAN

Penatalaksanaan konservatif post debridement

Bedrest total
Jenis Debridement :
Pemberian obat-obatan
Alami :vital
Observasi tanda-tanda jaringan memisahkan
dan status cairan diri secara spontan
Indikasi : Mekanis
Observasi luka dan balutan: penggunaan gunting bedah & forcep untuk
1. Nekrosis pada luka mengangkat dan memisahkan eskar
Bedah : tindakan operasi melibatkan eksisi primer sampai mengenai jaringan ya
Kontra indikasi
Klienmemiliki kelainan
pembekuan darah Debridement (pengangkatan jaringan mati pada luka)
Kondisi fisik tidak memungkinkan

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Perawatan
medis post post debridement: Komplikasi debridement :
Tindakan keperawatan
Debridement : post operasi Sindrom kompartement
Monitorobat-
Pemberian kesadaran,
obatantanda- Perdarahan
tanda vital, CVP,
Terapi hiperventilasi intake dan output cairan Hypovolemik syok
Observasianti
Pengobatan danedema
catat kondisi balutan
dan antibiotik Shock sirkulasi
Dalam nutrisi
Resusitasi mengaturdandan
cairan, Ketidakseimbanga n cairan dan
menggerakan posisi pasien harus hati-hati elektrolit
Perawatan luka debridement secara steril. Luka ditutup Tulle dan SilverGangguan
Sulfadiazin perfusi
kemudianjaringan
dibebat tebal
Resusitasi dan observasi cairan. Biasanya memakai cara Baxter Infeksi.
Resusitasi nutrisi Kerusakan
Pemenuhan kebutuhan eliminasi integritas kulit

Pemeriksaan Penunjang :
1. Hitung darah lengkap
2. Leukosit & Eritrosit
3. Gula darah sewaktu
4. Masa pembekuan darah
5. Elektrolit Serum
6. Natrium Urine
7. Alkali Fosfat
8. Glukosa serum
9. Albumin Serum
10. BUN dan Kreatinin
11. Loop aliran Volume
12. EKG

1
 2

ASUHAN KEPERAWATAN DEBRIDEMENT

PENGKAJIAN

Pemeriksaan fisik
Status Sirkulasi DIAGNOSA
Status respirasi Kerusakan integritas kulit
Sistem hematologi Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
Kesadaran Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer
Sistem perkemihan Nyeri akut b.d agen cedera fisik
Sistem pencernaan Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
Sistem pencernaan Ansietas b.d koping individu ineffective
Psikososial Risiko Pendarahan
Risiko infeksi

Kerusakan integritas kulitKetidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer Nyeri akut
NOC NOC
NOC: Respiratory Status: Ventilation NOC: Pain Level,
1. Integritas Jaringan: kulit(status pernafasan: mukosa
dan membrane ventilasi) Status sirkulasi Pain control,
Respiratory Status: Airway Patency (status pernafasan:Keparahan kelebihan
bersihan jalan nafas)beban cairan Comfort level
Kriteria Hasil: Aspiration Control (kontrol aspirasi) Fungsi sensori kutaneus
Integritas jaringan
Sensasi normal Kriteria Hasil:
Perfusi jaringan
Elastisitas normal Warna Kriteria
kemerahanHasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsnea penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
Tekstur lembab Jaringan bebas lesi Kriteria hasil
Menunjukkan jalan nafas yang paten mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Adanya pertumbuhan rambut dikulit
Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat Menunjukkan
menghambat keseimbangan
jalan nafascairan, integritas jaringan: kulit dan membrane
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan man
Kulit utuh mukosa dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator
Mampu sebagai
mengenali berikut:
nyeri (skala,
gangguan eksterm intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
berat Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
sedang Tanda vital dalam rentang normal
ringan
tidak ada gangguan
alan nafas

n ulang)

ekuensi, dalamnya, dan usaha nafas

oksigen jika tersedia

eutik keperawatan)
dalam, dan melakukan batuk terkontrol. Bantu klien bernafas dalam, menahan nafas beberapa detik, dan batuk dua atau tiga kali dengan mulut terbuka ketika mengencangkan otot perut atas
ari faring dengan menawarkan tisu dan suksion mulut danfaring jika perlu. Jangan lakukan suksion nasotrakheal
rakheal tube atau
dengan ventilator, lakukan hal berikut: catat hasil batuk dan suksioning, terutama toleransi klien dan karakteristik sekresi seperti: warna, bau, dan jumlah

5. Berikan bronkodilator sesuai

pengobatan
order seperti inhaler
atau steroid

6. Lakukan postural drainage, perkusi dan vibrasi sesuai order

Nyeri akut

NIC:
1. Manajemen Nyeri
2. Kaji secara menyeluruh
tentang nyeri termasuk lokasi,
durasi, frekuensi, intensitas,
dan faktor penyebab.
3. Observasi isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan terutama jika
tidak dapat berkomunikasi
secara efektif
4. Berikan analgetik dengan tepat.
5. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa
lama akan berakhir dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
6. Ajarkan teknik non
farmakologi (misalnya:
relaksasi, guide,
imagery,terapi musik,distraksi)
 ASUHAN KEPERAWATAN DEBRIDEMENT

DIAGNOSA
Kerusakan Integritas Kulit
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan perifer
Nyeri akut b.d agen cedera fisik
Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
Ansietas b.d ancaman kematian
Risiko Pendarahan
Risiko infeksi

Defisiensi pengetahuan Risiko perdarahan

Ansietas Risiko infeksi
NOC: NOC NOC NOC:
1. Pengetahuan: proses penyakit Menerima pemeriksaan untuk
1. Anxiety Control (kontrol kecemasan)memperingatkan tentang factor risiko terjadinya perdarahan. Deteksi Infeksi
Menjaga homeostasis yang ditandai dengan tidak adanyaperdarahan. Kriteria hasil :
Kriteria Hasil: Mengidentifikasi dan menghindarisituasi yang berisiko terjadinya potensial cedera atau trauma. Mengukur tanda dan gejala yang mengindikasikan infeksi
Kriteria Hasil:
Mengenal tentang penyakit Menjelaskan proses penyakit
Kriteria hasil : kecemasan
Monitor Intensitas Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan
Menjelaskan penyebab/faktor yang berhubungan Tingkat keparahan perdarahan berkurang
Menurunkanstimulasi Mampu mengidentifikasi potensial resiko
Menjelaskan faktor resiko Menjelaskan komplikasi dari penyakit
Mempertahankan denyut jantung,irama,
Menjelaskan tanda dan gejala dari penyakit lingkungan ketika cemas Pengendalian Infeksi
tekanan darah, stabilisasi Hgb dan Hct dan perfusi jaringan
Menggunakan strategi koping efektif Kriteria hasil :
Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat, output urin yang memadai, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan pengisian kapiler
Mencari informasi untuk menurunkan cemas Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
Menggunakan teknik relaksasi untuk Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
menurunkan cemas Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Risiko infeksi

NIC:
Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
1. Amati dan laporkan tanda infeksi seperti
kemerahan, panas, peningkatan dan penurunan suhu
tubuh
2. Ukur suhu pasien yang menglami neutropenia setip
4 jam, laporkan bila suhu lebih dari 38,5 derajat
selsius atau lebih dari 38 derajat selsius dalam 24
jam
3. Gunakan termometer elektronik atau air raksa
utuk mengukur suhu

Nursing Terapheutic Intervention (intervensi terapeutik

keperawatan)
1. Catat dan laporkan hasil laboratorium (misal
jumlah WBC dan diff, serum protein, albumin, dan
perubahannya)
2. Nilai warna, kelembaban, tekstur serta turgor kulit.
Catat perubahan tersebut secara berkelanjutan dan
akurat
3. Cuci tangan dan bersihkan kulit kering secara
hati hati, termasuk daerah lipatan kulit.
4. Anjurkan diet berimbang, terutama protein
untuk memberikan sistem kekebalan
5. Gunakan strategi untuk mencegah
nosokomial pneumonia Anjurkan minum
banyak
6. Anjurkan istirahat yang cukup untuk
mendukung imun sistem
7. Gunakan tehnik cuci tangan yang benar sebelum
dan sesudah merawat pasien dan saat tangan kotor
8. Ikuti kewaspadaan umum (universal precaution)
dan gunakan sarung tangan setiap kali bersentuhan
dengan darah, membran mukosa, kulit yang luka,
 6

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC)

FifthEdition. USA: MosbieElsevier.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi EGC:

Jakarta

Moorhead, Sue, MerideanMaas, Marion Johnson. 2008. Nursing Outcomes Classification

(NOC) FourthEdition. USA: MosbyElsevier.

NANDA International. 2015-2017. Nanda International: Nursing Diagnoses 2009-2011.

USA: Willey Blackwell Publication.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah
Brunner&Suddarth 12th Edition. Volume . EGC: Jakarta.