ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RAWAT LAMA

DENGAN LUKA DEKUBITUS

Dosen : Ns.Liza Puspa Dewi S,kep M,kep

Dibuat untuk memenuhi Tugas Kep.Paliatif

Oleh:
Reytita Nurdwi Putri (201030100333)
5J
A. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai Jaringan dibawah kulit
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu
area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Apabila ini berlangsung lama hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

B. PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM,
status gizi, underweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis.
 Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami kerusakan.
 Status gizi, underweight atau kebalikannya Overweight
 Anemia
 Keadaan hidrasi/Cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

2. Faktor Ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat alat yang kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk,
posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema

Penilaian dekubitus berdasarkan score Norton:

Item Score
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat Buruk 1

Kesadaran
 Composmetis 4
 Apatis 3
 Konfus 2
 Stupor/Coma 1

Aktivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1

Mobilitas
4
 Bergerak bebas
3
 Sedikit terbatas
2
 Sangat terbatas
1
 Tak bisa bergerak
Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia Urine 2
 Sering Inkontinensia Alvi dan urine 1
D. STADIUM DEKUBITUS
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin
atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan
sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh
nyeri,stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah
subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan
warna pigmen kulit. cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk lubang
yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa
terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan berbatasan
dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik
yang berbau. biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
 ANALISA DATA

N DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN PENYEBAB

O
1 DS: Resiko infeksi Destruksi jaringan
 Klien mengatakan (pada luka
nyeri pada luka dekubitus)
 Klien mengatakan
merasa cemas

DO:
 Klien tampak
kesakitan
 Luka terlihat
kemerahan
 Terdapat edema
2 DS: Kerusakan integritas kulit Penurunan mobilitas
 Klien mengatakan
tidak nyaman
 Klien mengatakan
sulit untuk
bergerak kanan
dan kiri

DO:
 Tampak merah
pada punggung
 Terlihat kerusakan
jaringan pada
lapisan kulit
3 DS: Gangguan mobilitas fisik Penurunan mobilitas
 Klien mengatakan
sulit menggerakan
anggota badan
 Klien mengatakan
ekstermitas kanan
susah digerakkan
 Klien mengatakan
nyeri saat badan
digerakan
 Klien mengatakan
takut saat bergerak

DO:
 Tampak ROM
menurun
 Pasien terlihat kaku
 Gerakan tidak
terkoordinasi
 Fisik terlihat lemah
 Gerakan klien
sangat terbatas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakkan
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama
destruksi jaringan (pada x24jam tidak terjadi gejala
luka dekubitus) infeksi dengan kriteria hasil:
 klien bebas dari
tanda-tanda dan
gejala infeksi
 klien mampu
mendeskripsikan
proses penularan
penyakit
 klien mempunyai
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 jumlah leukosit dalam
batas normal (5.000-
10.000)
 menunjukan perilaku
hidup sehat
2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan asuhan keperwatan selama
penurunan mobilitas x24jam integritas kulit baik
dengan kriteria hasil:
 Integritas kulit dan
membran mukosa
Intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit
pada area edema
4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5. Ajarkan etika batuk
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
7. Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
1. Monitor karakteristik luka
2. Cukur rambut diarea
sekitar luka
3. Bersihkan dengan cairan
NACL
4. Pasang balutan dan
 baik kulit utuh dan pertahankan teknik steril
berfungsi dengan baik 5. Ajarkan mengkonsumsi
 Regenerasi sel dan makanan tinggi kalori dan
jaringan membaik protein
 Hipersensitif respon 6. Ajarkan prosedur
immune terkendali perawatan luka secara
 Perkusi jaringan baik mandiri
 Menunjukkan
Regenerasi sel dan
jaringan membaik
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama atau keluhan fisik lainnya
penurunan kekuatan 3x24jam mobilitas fisik tidak 2. Monitor frekuensi
otot, nyeri pada luka terhambat dengan kriteria jantung dan tekanan
dikubitus hasil: darah
 Klien meningkat 3. Fasilitasi aktivitas
dalam aktivitas fisik mobilisasi dengan alat
 Memperagakan bantu
penggunaan alat 4. Libatkan keluarga untuk
 Bantu untuk membantu pasien dalam
mobilisasi (walker) meningkatkan
pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
6. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
7. Anjurkan mobilisasi
sederhana. misal (Pindah
dari tempat tidur kekursi)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal 06 Februari 2022
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
luka dekubitus).
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas.
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus.
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Memberikan perawatan pada area edema
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Menganjurkan untuk memenuhi asupan cairan
1. Menganjurkan banyak minum
2. Membantu merubah posisi pasien yang
nyaman
3. Melihat kondisi kulit setiap kali kunjungan
4. Menginformasikan menjaga sprei tetap bersih,
kering dan tidak kerut
5. Mengoleskan baby oil setelah mandi pada
punggung pasien
1. Mengukur tekanan darah pasien sebelum
dilakukan mobilisasi TD: 140/90 mmHg.
2. Mengatur posisi pasien semi fowler
3. Melakukan ROM pada kedua anggota
ekstermitas pasien yang lemah
4. Mengajarkan kepada keluarga cara merubah
posisi pasien
Tanggal 07 Februari 2022
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
luka dekubitus).
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas.
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus.
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Memberikan perawatan pada area edema
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Menganjurkan untuk memenuhi asupan cairan
1. Menganjurkan banyak minum
2. Membantu merubah posisi pasien yang
nyaman
3. Melihat kondisi kulit setiap kali kunjungan
4. Menginformasikan menjaga sprei tetap bersih,
kering dan tidak kerut
5. Mengoleskan baby oil setelah mandi pada
punggung pasien
1. Mengukur tekanan darah pasien sebelum
dilakukan mobilisasi TD: 140/90 mmHg.
2. Mengatur posisi pasien semi fowler
3. Melakukan ROM pada kedua anggota
ekstermitas pasien yang lemah
4. Mengajarkan kepada keluarga cara merubah
posisi pasien
Tanggal 08 Februari 2022
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
luka dekubitus).
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas.
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus.
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Memberikan perawatan pada area edema
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Menganjurkan untuk memenuhi asupan cairan
1. Menganjurkan banyak minum
2. Membantu merubah posisi pasien yang
nyaman
3. Melihat kondisi kulit setiap kali kunjungan
4. Menginformasikan menjaga sprei tetap bersih,
kering dan tidak kerut
5. Mengoleskan baby oil setelah mandi pada
punggung pasien
1. Mengukur tekanan darah pasien sebelum
dilakukan mobilisasi TD: 140/90 mmHg.
2. Mengatur posisi pasien semi fowler
3. Melakukan ROM pada kedua anggota
ekstermitas pasien yang lemah
4. Mengajarkan kepada keluarga cara merubah
posisi pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal 06 Februari 2022
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
luka dekubitus).
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas.
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus.
EVALUASI KEPERAWATAN
S: Pasien mengatakan area luka masih perih
O: Pasien tampak masih kesakitan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dan implementasi dilanjutkan
S: Pasien mengatakan masih malas untuk miring
kanan dan kiri
O:
 Pasien tampak hanya terlentang
 Tampak masih ada kemerahan dipunggung
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dan implementasi dilanjutkan
S:
 Klien mengatakan anggota gerak sebelah
kanan klien masih lemah, terasa berat dan
kebas.
 Klien mengatakan semua aktivitas masih
dilakukan diatas tempat tidur
O: Kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan
masih susah digerakkan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dan implementasi dilanjutkan
Tanggal 07 Februari 2022
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
luka dekubitus).
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas.
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus.
EVALUASI KEPERAWATAN
S: Pasien mengatakan area luka masih sakit
O: Pasien tampak masih kesakitan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dan implementasi dilanjutkan
S: Pasien mengatakan masih malas untuk miring
kanan dan kiri
O:
 Pasien tampak hanya terlentang
 Tampak masih ada kemerahan dipunggung
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dan implementasi dilanjutkan
S:
 Klien mengatakan anggota gerak sebelah
kanan klien masih lemah tapi tidak berat
dan kebas lagi
 Klien mengatakan semua aktivitas masih
dilakukan diatas tempat tidur
O: Kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan
masih lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dan implementasi dilanjutkan
Tanggal 08 Februari 2022
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
luka dekubitus).
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas.
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus.
EVALUASI KEPERAWATAN
S: Area luka pada pasien sudah tidak sakit
O: Pasien terlihat sudah membaik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dan implementasi dihentikan
S: Pasien mengatakan sudah bisa gerak kanan kiri
O:
 Pasien sudah mulai bisa duduk
 Kemerahan dipunggung pasien sudah
memudar
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dan implementasi dihentikan
S: Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan
sudah mulai bisa diangkat
O: Kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan
sudah 2
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dan implementasi dihentikan