A.

Definisi
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat.Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan
insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat
mengakibatkan kematian sel.
B. Etiologi
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan
seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga
kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
• Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas
kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
• Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem
arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan
perfusi kulit secara progresif.
• Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi
kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat
oksigenisasi darah pada kulit menurun.
• Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
• Anemia
• Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan
memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus
akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
• Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah, juga mempermudah dan memperjelek dekubitus
• Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
2. Faktor ekstrinsik
 Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu
sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan
posisi yang kurang.
C. Manifestasi Klinis
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila
ditekan ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema

Penilaian dekubitus berdasarkan skor Norton:

Item Skore
Kondisi fisik umum
• Baik 4
• Lumayan 3
• Buruk 2

• Sangat buruk 1

Kesadaran
• Composmetis 4

• Apatis 3
2
• Konfus/ soporis
1
• Stupor/coma
Aktivitas
4
• Ambulan
3
• Ambulan dengan bantuan
2
• Hanya bisa duduk
1
• Tiduran
Mobilitas
• Bergerak bebas 4
• Sedikit terbatas 3
• Sangat terbatas 2

• Tak bisa bergerak 1

Inkontinensia
• Tidak
• Kadang-kadang 4
3
• Sering inkontinensia urine
2
• Sering inkontinensia alvi dan urine
1
Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14
D. Lokasi Ulkus
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu
tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur
salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew
tempat tidur dengan sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut
terkena karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
E. Patofisiologi
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan
tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar
pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita
immobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas
kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan
daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi
nekrosis jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu
tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali
perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang
dapat memudahkan terjadinya dekubitus; Faktor terenggannya kulit akibat
daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan
terjadinya iskemia jaringan setempat. Keadaan ini terjadi bila penderita
immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah
duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah. Sering kali
hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/balok
kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan dari
kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung
maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada
jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu,
dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu
teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering
Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas
alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan
menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi
pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang
terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-
pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas,
masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan
edema.
F. Stadium Dekubitus
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih
dingin atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau
lunak). Perubahan sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas
baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat
sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga
lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi
yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial,
abrasi, belepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai
dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan
indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan ,
berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi
dengan jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8
minggu.
4. Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang
dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam
3-6 bulan.
PATHWAY

Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal >

jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan

Aliran darah menurun/

hipoksia menghilang

Tidak mendapat suplai

nutrisi & leukosit yang Resiko infeksi
cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut Perubahan temperatur

kulit Dekubitus

Gangguan Integritas Hilang sebagian lapisan

Kulit kulit

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Gangguan integritas

gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

Gangguan citra tubuh

Tingkat kesakitan tinggi

Gangguan Penurunan peristaltik Gangguan rasa

mobilitas fisik usus nyaman

Anoreksia
Inkontinensia urin

Resiko Defisit Nutrisi

 G. Penatalaksanaan
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi
dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap
area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan
dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet
atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh mungkin
disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara
mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi
setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka
dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi
infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil
kultur.
H. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
 6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.
Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase
darurat, warna mungkin hitam kemerahan, bila terjadi,
mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala : menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,
kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi
otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko Defisit Nutrisi
 2) Resiko infeksi
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan
4) Nyeri akut
5) Gangguan citra tubuh
6) Gangguan rasa nyaman
7) Gangguan mobilitas fisik
8) Inkontinensia urin.

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
1. DS: Tekanan yang lama Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri di pada kulit
punggung bagian bawah
- P : Nyeri karena luka tekan Kerusakan kulit dan
(luka decubitus) jaringan
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R: Pada luka bokong kanan Merangsang ujung
kiri/sekitar punggung bagian saraf perifer
bawah
- S: Skala nyeri 5 Pelepasan mediator
- T: Nyeri dirasakan ketika nyeri
klien bergerak, hilang
timbul/tidak menetap selama Persepsi nyeri di ssp
5 menit.
DO: Nyeri akut
- Wajah meringis
- Tampak luka pada punggung
bawah
- KU lemah
- Nyeri tekan (+)
- TD: 90/60mmHg
 - N: 76x/mnt
- S: 36,9℃
- RR: 21x/mnt
- Terpasang infus dan DC
2. DS: Aliran darah Gangguan
- Klien dan keluarga menurun/hilang Integritas
mengatakan bahwa bagian Kulit/Jaringan
punggung bawah, bokong Hipoksia
terasa panas jika posisi tidur
terlentang Iskemia
DO:
- Tampak ada luka decubitus Dekubitus
- Kerusakan jaringan/kulit
- TD: 90/60 mmHg Hilangnya Sebagian
- N: 76x/mnt kulit
- S: 36,9℃
- RR: 21x/mnt Kerusakan Integritas
kulit
3. DS: Aliran darah berkurang Resiko
- Pasien mengatakan aktivitas Infeksi
dibantu keluarga, aktivitas Hipoksia
ADL dibantu oleh keluarga,
pasien hanya terbaring di Dekubitus
tempat tidur
DO: Hilangnya Sebagian
- Pasien tampak lemah kulit
- Terdapat luka decubitus di
punggung bagian Tidak mendapat suplai
bawah/sekitaran area bokong nutrisi dan lekosit yang
cukup
 Resiko Infeksi

3. Perencanaan (SDKI, SLKI, SIKI)

 Tujuan
No. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
diharapkan klien terhindar 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dari resiko infeksi dengan kontak dengan pasien dan lingkungan
kriteria hasil : pasien
 Tingkat infeksi 3. Lakukan perawatan tali pusat
 Integritas kulit baik 4. Ajarkan ibu cara mencuci tangan
dengan benar
5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu

2. Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit

3x24 jam diharapkan kriteria Observasi :
Pengertian : hasil : 1. Identifikasi penyebab gangguan
Kerusakan kulit (dermis dan/atau  Elastisitas integritas kulit
epidermis) atau jaringan (membran  Hidrasi Teraupetik :
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,  Perfusi jaringan 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau 2. Gunakan produk berbahan petroleum
ligamen atau minyak kulit kering
3. Hindari produk berbahan alcohol pada
kulit
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air putih yang cukup
 3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
5. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Perawatan luka
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik :
1. lepaskan baluran dan plester secara
perlahan
2. bersihkan dengan cairan nacl atau
pembersih nontoksik
3. bersihkan jaringan nekrotik
4. berikan salep yang sesuai ke kulit lesi,
jika perlu
5. pasang balutan sesuai jenis luka
6. pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkomsumsi makanan
yang tinggi kalori
3. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :
Penyebab: keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri pada pasien Observasi :
  Agen Pencedera fisiologis (mis.
Inflamasi iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis. Abses,
amputasi, prosedur operasi,
trauma, dll)
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif : Mengeluh nyeri
Objektif :
 Tampak meringis
 Bersikap proaktif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif :
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
berkurang dengan kriteria  Identifikasi lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
Tingkat Nyeri  Identifikasi skala nyeri
 Nyeri berkurang  Identifikasi respon nyeri nonverbal
dengan skala 2  Identifikasi faktor yang memperingan
 Pasien tidak mengeluh dan memperberat nyeri
nyeri  Identifikasi pengetahuan dan
 Pasien tampak tenang keyakinan tentang nyeri
 Pasien dapat tidur  Identifikasi budaya terhadap respon
dengan tenang nyeri
 Frekuensi nadi dalam  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
batas normal (60- kualitas hidup pasien
100x/menit)  Monitor efek samping penggunaan
 Tekanan darah dalam analgetik
batas normal (90/60  Monitor keberhasilan terapi
mmHg-120/80 komplementer yang sudah diberikan
mmHg) Teraupetik
 RR dalam batas  fasilitas istirahat tidur
normal (16-  kontrol yang memperberat nyeri
20x/menit) (misal : suhu ruangan, pencahayaan
Kontrol Nyeri dan kebisingan).
 melaporkan bahwa  Beri teknik non farmakologis untuk
nyeri berkurang meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
dengan menggunakan pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
manajemen nyeri imajinasi, terbimbing, teknik Tarik
 mampu mengenali
nyeri (skala,
 Berfokus pada diri sendiri intensitas, frekuensi napas dalam dan kompres
 diaforesisi dan tanda nyeri ) hangat/dingin
Status kenyamanan Edukasi
 menyatakan rasa  Jelaskan penyebab, periode dan
nyaman setelah nyeri pemicu nyeri
berkurang  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan
regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia Defnisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Defnisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI