LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau
iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

B. PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM,
status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
 Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
 Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus
yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
 Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti
pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit
menurun.
 Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
 Anemia
 Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan
kadar albumin darah menurun
 Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh
darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
 Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

2. Faktor ekstrinsik
 Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan
ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema
7. Edema

Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:

Item Skore
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3

 Buruk 2

 Sangat buruk 1

Kesadaran
4
 Composmetis
3
 Apatis
2
 Konfus/ soporis
1
 Stupor/coma
Aktivitas
4
 Ambulan
3
 Ambulan dengan bantuan
2
 Hanya bisa duduk
1
 Tiduran
Mobilitas 4
  Bergerak bebas 3
 Sedikit terbatas 2

 Sangat terbatas 1

 Tak bisa bergerak

Inkontinensia
4
 Tidak
3
 Kadang-kadang
2
 Sering inkontinensia urine
1
 Sering inkontinensia alvi dan urine
Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14

D. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi
waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan
sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena
karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
E. PATOFISIOLOGI
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan
mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang
mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk
meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang,
misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan
mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang
tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada
jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan
terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai
robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan
terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus
dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih
harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
F. STADIUM DEKUBITUS
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin
atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan
sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,
stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah
subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan
warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk
lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan
dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik
yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
G.
H. PENATALAKSANAAN Tekanan eksternal >
G. PATHWAY Faktor tekanan, toleransi
1. Observasi keadaan kulit jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
Aliran
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area darah
yang menurun/
potensial
hipoksia menghilang
atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
Tidak mendapat suplai Resiko infeksi
menanggung beban berat tubuh mungkin
nutrisi &disertai
leukosithiperemia.
yang
2. Mobilisasi cukup

Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke
Iskemik jaringanperubahan Kematian jaringan
& infeksi posisi setiap
bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
Nyeri akut
3. Status nutrisi Perubahan temperatur
kulit Dekubitus
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.

Hilang sebagian lapisan

kerusakan
kulit
integritas kulit
 Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas
gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

4. Nyeri
Tingkat kesakitan tinggi
Manajemen nyeri dalam perawatanGangguan citradekubitus
pasien luka tubuh

5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat dikultur, Gangguan rasa
Hambatanmaka antibiotik diberikanperistaltik
Penurunan sesuai hasil kultur.
usus nyaman
mobilitas fisik

I. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas Anoreksia
2) Keluhan utama Inkontinensia
urinarius fungsional
3) Riwayat keperawatan sekarang Ketidakseimbangan
4) Riwayat keperawatan dahulu nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area
yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
 h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah
ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus
i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur
panggul atau konstipasi
3. Perencanaan (NCP)
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan Klien mampu
nutrisi kurang dari tindakan asuhan klien untuk makan tanpa ada
kebutuhan tubuh keperawatan memenuhi masalah
berhubungan selama .... x 24 jam kebutuhan nutrisi
dengan gangguan kebutuhan nutrisi 2. Informasikan Mual dan muntah
keseimbangan terpenuhi dengan kepada keluarga dapat menurunkan
insulin, makan, dan kriteria hasil: faktor yang nafsu makan
aktivitas jasmani  Intake nutrisi dapat
 adekuat menimbulkan
 Tidak terjadi mual dan muntah Pemenuhan nutrisi
kram perut 3. Ajarkan pada TKTP
 Nafsu makan klien / keluarga
meningkat tentang
 Tidak ada luka, pentingnya
inflamasi pada kebutuhan nutrisi Pemeriksaan
rongga mulut 4. Kolaborasi menilai hasil

 Bising usus dengan medis laborat dalam nilai

dalam batas dan ahli gizi normal yang

normal 5- 35 untuk: mengindikasikan

x/mnt Program therapi, nutrisi klien

 Berat badan diet,

meningkat pemeriksaan

 Tidak ada tanda- laborat

tanda malnutrisi ( albumin,

protein, Hb dan
Ht), pemberian
nutrisi parenteral Kulit tidak kering
5. Monitor kulit dan warna sesuai
kering dan pigmen
perubahan
pigmentasi Menilai nutrisi dari
6. Monitor kekuatan akar
kekeringan, rambut
rambut kusam
dan mudah patah Konjungtiva
7. Monitor pucat, berwarna pink
kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva Keluarga dapat
8. Bantu klien mendorong klien
dalam makan untuk makan
 dan libatkan
keluarga dalam
pemberian
makanan Lingkungan dapat
9. Ciptakan mempengaruhi
lingkungan yang nafsu makan klien
nyaman saat
makan
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai
berhubungan tindakkan asuhan meningkatkan kerentangan
dengan destruksi keperawatan resiko infeksi: individu terhadap
jaringan (pada selam ..... x/ 24 jam lanjut usia, infeksi
luka dekubitus) tidak terjadi gejala respon imune
infeksi dengan rendah dan
kriteria hasil: malnutrisi
 Klien bebas dari 2. cuci tangan Meminimalkan
tanda-tanda dan setiap sebelum penyebaran bakteri
gejala infeksi dan sesudah dari tangan
 Klienmampu tindakkan
medeskripsikan keperawatan
proses penularan 3. Ajarkan pada Mengurangi proses
penyakit, faktor klien & keluarga penyebaran bakteri
yang cara menjaga dari orang lain
mempengaruhi personal hygine termasuk keluarga
penularan serta untuk
penatalaksanaann melindungi
ya tubuh dari
 klien mempunyai infeksi : cara
kemampuan mencuci tangan
untuk mencegah yang benar
timbulnya infeksi 4. jelaskan kepada Tanda dan gejala
 jumlah leukosit klien dan panas atau demam,

dalam batas keluarga tanda & kulit kemerahan,

 normal (5.000- gejala infeksi muncul pus
10.000)
 menunjukan 5. kolaborasi Diit TKTP dapat
prilaku hidup dengan ahli gizi : menguatkan sistem
sehat asupan nutrisi imune
TKTP
6. pantau tanda & Tidak terjadi
gejala infeksi: tanda- tanda
peningkatan infeksi
suhu tubuh, nadi,
perubahan
kondisi luka,
sekresi,
penampilan
urine, penurunan
BB, keletihan
dan malaise
7. pertahankan Menjaga tubuh
teknik aseptik klien dari paparan
pada klien yang bakteri
beresiko
8. batasi jumlah Mengurangi agen
pengunjung bila pembawa bakteri
diperlukan, dan dan
anjurkan mikroorganisme
penggunaan lain
APD pada klien
9. Kolaborasi Pemberian
dengan tim antibiotik untuk
medis untuk mempertahankan
pemberian terapi daya tahan tubuh
sesuai indikasi,
dan pemeriksaan
 laboratorium
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Identifikasi Dapat
integritas kulit tindakkan asuhan drajad luka membedakan janis
keperwatan perawatan
selama ....x24 jam
integritas kulit baik 2. Jelaskan pada Alat- alat yang
denga kriteria hasil: klien dan dapat
 Integritas kulit keluarga bahaya menimbulkan
dan membran pemakaian alat kerusakkan
mukosa baik: yang dapat jaringan kulit harus
kulit utuh dan meningkatkan dihindari
berfungsi dengan kerusakan
baik integritas kulit :
 Regenerasi sel bantal pemanas
dan jaringan 3. Berikan cairan Pemenuhan
membaik dan nutrisi yang cairang kurang
 Hipersensitif adekuat sesuai lebih minimal
respon immune kondisi 1500 cc/hari
terkendali
 Perfusi jaringan 4. Lakukan Perawatan luka

baik perawatan luka untuk mencegah

 Menunjukkan sesuai kondisi infeksi dan

pemahaman menyediakan

dalam proses tenmpat untuk

perbaikan kulit regenerasi sel

dan mencegah
5. Moilisasi/ ubah
terjadinya cedera Mencegah terjadi
posisi tidur klien
berulang ulkus pada bagian
tiap 2 jam sesuai
yang tertekan
jadwal
6. Jaga kebersihan
Lipatan yang ada
kulit dan alat
pada tubuh dapat
tenun kilen agar
menyebabkan
tetap bersih,
 kering dan lekukan hingga
terhindar dari beresiko
lipatan/kerutan menyebabkan luka
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian yang
integritas jaringan tindakan asuhan menggunakkan longgar tidak dapat
berhubungan keperawatan selam .... pakaian yang menghambat
dengan x 24 jam integritas longgar sirkulasi darah
menurunnya jaringan membaik
sirkulasi darah ke dengan kriteria hasil: 2. Jaga agar kulit Kulit yang bersih
jaringan faktor  Perfusi jaringan tetap bersih dan dan kering dapat
mekanik (tekanan normal kering terhindar dari
eksterna dan gaya  Tidak ada tanda- resiko ulkus
tarikan) tanda infeksi
3. Monitor kulit
 Ketebalan dan Kemerahan tanda
adanya
tekstur jaringan awal adanya
kemerahan
normal iskemik

 Menunjukkan
4. Oleskan lotion
pemahaman Menjaga elastisitas
atau baby oil
dalam proses kulit
pada daerah
perbaikan kulit
yang tertekan
dan mencegah Air hangat dapat
5. Mandikan pasien
terjadinya cidera membuka pori-pori
dengan air
berulang dan membersihkan
hangat dan sabun
 Menunjukkan kotoran dengan

terjadinya proses bersih

penyembuhan
luka Dapat mengetahui
6. Observasi luka :
tinggkatan luka
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
jaringan
nekrotik, tanda
infeksi lokal
Melatih keluarga
7. Ajarkan keluarga
 tentang luka dan perawatan secara
perawatan luka mandiri
8. Kolaborasi ahli Meningkatkan
gizi pemberian proses
diet TKTP pembentukkan
jaringan

9. Lakukan teknik Mencegah

perawatan luka penyebaran bakteri
dengan steril pada luka yang
menyebabkan
infeksi
5 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara Mengetahui jenis
berhubungan asuhan keperawatan komperhensif: nyeri secara
dengan destruksi selama ... x 24 jam lokasi, durasi, komperhensif
jaringan (luka nyeri berkurang karakteristik,
dekubitus) sampai menghilang frekuensi,
dengan kriteria hasil: intensitas, faktor
 Mampu pencetus
mengontrol nyeri: 2. Monitor skala Menentukan
tahu penyebab, nyeri dan reaksi tingkat skala nyeri
mampu nonverbal ringan/
menggunakan sedang/berat
teknik 3. Gunakan teknik Melihat riwayat
nonfarmakologi komunikasi nyeri pasien
untuk teraputik untuk sebelumnya dan
mengurangi mengetahui cara mengatasi
nyeri) pengalaman
 Melaporkan nyeri
bahwa nyeri 4. Kontrol faktor Membuat suasana
berkurang dengan lingkungan yang rileks pada
menggunakan dapat lingkungan
manajemen nyeri mempengaruhi
  Mampu respon klien
mengenali nyeri terhadap
(skala, intensitas, ketidaknyamana
frekuensi dan n: suhu ruangan,
tanda nyeri) cahaya,
 Tidak kegaduhan
menunjukkan 5. Ajarkan teknik Menstimulasi
respon nono nonfarmakologis pemngeluaran
verbal adanya : relaksasi, hormon oksitoksin
nyeri distraksi, terapi
 Tanda vital musik, masase
dalam rentang 6. Informasikan Dapat mencegah
yang diharapkan kepada klien penyebab nyeri
tentang prosedur pada klien
yang dapat
meningkatkan
nyeri: misal
klien cemas,
kurang tidur,
posisi tidak
rileks
7. Kolaborasi Pada nyeri skala
medis untuk sedang hingga
pemberisn berat, analgesik
analgetik dapat
menghilngkan
nyeri
6 Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara Menilai pasien
tubuh berhubungan tindakkan asuhan verbal dan non tentang tubuhnya
dengan proses keperawatan selam .... verbal respon
penyakit (luka x 24 jam klien klien terhadap
dekubitus) mampu memandang tubuhnya
positif terhadap citra 2. Monitor Menilai seberapa
 tubuh dengan kriteria frekuensi sering klien
hasil: mengkritik menilai negatif
 Body image dirinya
positif 3. Jelaskan tentang Menciptakkan
 Mendiskribsikan perngobatan, harapan kepada
secara fakrual prawatan, klien
perubahan fungsi kemajuan dan
tubuh prognosis
 Mempertahankan penyakit
interaksi sosial 4. Dorong klien Dapat mengurangi
mengungkapkan kecemasan dan
n perasaannya ketakutan
5. Fasilitasi kontak Dapat mengutaran
dengan individu perasaan kepada
lain dalam orang lain dan
kelompok kecil dapat saling
memberikan
motivasi
7 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Gunakkan Membangun
nyaman asuhan keperawatan pendekatan yang hubungan saling
berhubungan selama .... x 24 jam menenangkan percaya
dengan gejala tidak terjadi
terkait penyakit gangguan rasa 2. Nyatakan Meningkkatkan
(tidak nyaman nyaman dengan dengan jelas motivasi dan
terhadap luka kriteria hasil: harapan terhadap harapan
dekubitus)  Mampu pasien
mengontrol 3. Pahami Menilai dari sudut
kecemasan prespektif pasien pandang pasien
 Mengontrol nyeri terhadap situasi
 Kualitas tidur stres
dan istirahat 4. Identifikasi Menilai kecemasan
adekuat tingkat pasien

 Agresi kecemasan
 pengendalan diri 5. Bantu klien Ungkapan klien
 Dapat untuk dapat mengurangi
mengontrol mengungkapkan kecemasan
ketakutan situasi yang
menimbulkan
kecemasan
6. Instruksikan Teknik relaksasi
pasien dapat
menggunakan mengeluarkan
teknik relaksasi hormon oksitoksin

7. Berikan terapi Menjaga klien

untuk tetap tenang agar
mengurangi tidak
kecemasan mempengaruhi
berlebihan tekanan darah
8 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor vital Menilai
mobilitas fisik asuhan keperawatan sign sebelum/ kemampuan klien
berhubungan selama .... x 24 jam sesudah latihan dalam latihan
dengan penurunan mobilitas fisik tidak dan lihat respon
kekuatan otot, terhambat dengan pasien saat
nyeri pada luka kriteria hasil: latihan
dikubitus  Klien meningkat 2. Ajarkan teknik Cara yang aman
dalam aktivitas ambulasi & bagi klien untuk
fisik berpindah yang berpindah
 Mampu mandiri aman kepada
total klien dan
 Membutuhkan keluarga
bantuan orang 3. Sediakan alat Membantu klien
laon bantu untuk unutk memenuhi

 Memperagakan klien seperti adl secara mandiri

penggunaan alat kruk, kursi atau memandirikan

 Bantu untuk roda, dan pasien

 mobilisasi walker
(walker) 4. Dorong klien Latihan untuk
melakukan menguatkan
latihan untuk anggota tubuh
memperkuat pasien
anggota tubuh
9 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Monitor Menilai kualitas
urinarius asuhan keperawatan eliminasi urin, berkemih klien
fungsional selama ... x 24 jam frekuensi, dalam sehari
berhubungan eliminasi klien dalam konsistensi, bau,
dengan kelemahan batas normal dengan volume dan
struktur panggul kriteria hasil: warna
atau konstipasi  Mengidentifikasi 2. Monitor tanda Urine dapat keluar
keinginan dan gejala dengan tuntas
berkemih retensi urin
 Melakukan 3. Ajarkan pasien Memonitor berapa
eliminasi secara dan keluarga banyak urin yang
mandiri untuk mencatat keluar dalam
 Mengosingkan haluaran dan sehari
kandung kemih pola urine
secara tuntas 4. Identifikasi Dapat menenukan

 Mengkonsumsi faktor yang masalah dan dapat

cairan dalam menyebabkan mendapatkan cara

jumlah adekuat inkontinensia penanganan

 Tidak terjadi (produksi urin,

hematuri, dan pola

partikel pada urin perkemihan,

 Tidak ada rasa masalah

sakit pada saat berkemih)

berkemih 5. Anjurkan pasien Pemenuhan cairan

untuk minum dalam sehari
minimum 1500 disesuaikan
cc/hari dengan jenis
 aktivitas, berat
badan dan penyakit
pasien. Umumnya
rata-rata setiap
orang minimum
1500cc/hari

4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan
regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri

J. REFERENSI
Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.

LAMPIRAN