Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan menyatakan bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi partisipan

dalam penelitan yang berjudul “Gambaran Perubahan Stage of Change pada klien
Pengguna NAPZA setelah menjalani Program Rehabilitasi NAPZA di RSJ Dr Radjiman
Wediodingrat Lawang”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Malang, Oktober 2021

Peneliti Partisipan

Erna Dwi Riyanti ……………………

Saksi

…………………………
*) Coret salah satu