 LUKA DEKUBITUS

(Presure ulcure, bed sores, atau pressure sore)

PERMASALAHAN
 PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH

 TIDAK SADAR/DPO

 KETERBATASAN MOBILITAS

 TIRAH BARING

DEKUBITUS
MUTU KEPERAWATAN
Dekubitus berasal dari bahasa latin, yaitu ‘cubitum’ yang
berarti siku, dihubungkan dengan kebiasaan orang Romawi
yang bertumpu pada siku mereka saat berbaring.

Dekubitus adalah area setempat jaringan dan nekrosis yang

terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang
dan permukaan eksternal dalam waktu lama. Dekubitus
menyebabakan risiko serius pada status klien. Dekubitus
memperlama mobilitas dan mempengaruhi rehabilitas klien.
• Faktor Ekstrinsik
a) Tekanan
b) Pergesekan atau Pergeseran
c) Kelembaban

• Faktor Intrinsik
a) Usia
b) Termperatur
c) Nutrisi
• Adapun faktor lainnya adalah
a) Menurunnya persepsi sensori
b) Immobilisasi, dan
c) Keterbatasan Aktivitas

Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada

lamanya dan intensitas tekanan pada bagian
permukaan tulang yang menonjol.

Catatan : “Perawat mempunyai peran penting untuk mencegah

terjadinya dekubitus”
 Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada
area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibatkan berkurangnya
sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan
setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis.

 Tekanan yang normal pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan

kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada
kulit, maka akan terjadi kolaps.
 
 Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenasi dan nutrisi
ke jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan
terhambatnya aliran darah.
 Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi
perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk
terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolisis.
 Hal lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga
menyokong terjadi edema dan mengkontribusi untuk terjadi
nekrosis pada jaringan.
 Tekanan yang terlokalisir

Peningkatan tekanan arteri kapiler

pada kulit

Terhambatnya aliran darah

Iskemik

Nekrosis
• Manifestasi klinis pada dekubitus untuk
pertama kali ditandai dngan kulit eritma atau
kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila
ditekan dengan jari, tanda eritma akan lama
kembali lagi atau persisten.
• Diikuti dengan kulit mengalami edema., dan
temperatur di area tersebut meningkat atau
bila diraba akan merasa hangat.
• Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik
peradangan, termasuk demam dan peningkatan
hitung sel darah putih.
• Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat
berkembang hingga sampai ke jaringan otot dan
tulang.
• Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari
kelemahan dan perawatan di Rumah Sakit yang
berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus
dekubitus adalah bagian dimana terdapat
penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit,
pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung
dan kepala bagian belakang.
  Tingkat/stadium I
 Adanya eritma atau kemerahan pada kulit
setempat yang menetap, atau bila ditekan
dengan jari, tanda eritma atau kemerahan
tidak kembali.
 Tingkat/stadium II
 Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu
lapisan epidermis dan, atau dermis. Kemudian
dapat ditandai dengan adanya luka lecet, atau
melepuh.
  Tingkat/stadium III
 Kerusakan pada semua lapisan kulit atau
sampai jaringan subkutan, dan mengalami
nekrosis dengan tanpa kapisitas yang dalam.
 Tingkat/stadium IV
 Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan
nekrosis hingga sampai ke jaringan otot
bahkan tulang atau tendon dengan kapasitas
yang dalam.
 Mobilitas dan aktivitas
 Penurunan sensori persepsi
 Kelembaban
 Tenaga yang merobek ( shear )
 Pergesekan ( friction)
Nutrisi
Usia
Tekanan arteriolar yang
rendah
Stress emosional
Merokok
Temperatur kulit
 Pengkajian
• Aktivitas/istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan,
keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit
gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
• Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal
pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin, pembentukan edema jaringan
 Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak
adanya pada fase darurat, warna mungkin
hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi
kerusakan otot.

 Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual
dan munta
 Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
 Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis,
edema medulla, kerusakan neurology, paralysis
abdominal dan otot pernapasan.
• Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan destruksi mekanis jaringan sekunder
terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
• Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan pembatasan gerak yang diharuskan,
status yang dikondisikan, kehilangan control
motorik akibat perubahan status mental.
• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
pemasukkan oral.
 Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
 Risiko tinggi terhadap inefektif
penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan
pengetahuan tentang etiologi, pencegahan,
tindakan dan perawatan dirumah.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.

- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.

R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi
tekanan dari jaringan lunak.

- Atur posis pasien senyaman mungkin.

R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.

- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan

diatas dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
pembatasan gerak yang diharuskan, status yang
dikondisikan, kehilangan control motorik akibat
perubahan status mental.

- Dukungan mobilisasi ketingkat yang

lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan
tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan,
seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi,
meningkatkan control pasien dalam situasi dan
peningkatan kesehatan lingkungan

- Berikan perhatian khusus pada kulit.

R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat
rentan untuk mengalami kerusakan karena
konsentrasi berat badan.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan
pemasukkan oral.

- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam

keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan, menambah napsu makan.
- Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan
napsu makan yang baik.

- Pertahankan kalori yang ketat.

R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori
yang tepat.
Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan
respons inflamasi.

- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti

balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya
mikroorganisme pathogen kedalam luka.

 Ukur tanda – tanda vital .

R : peningkatan suhu tubuh, takikardia
menunjukkan adanya sepsis.
- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti
balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh
mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.

- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.

R : Dapat membuang jaringan yang mati pada
permukaan kulit dan mengurangi mikroorganisme.

- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.

R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna
melawan organisme gram negative dan gram
positif.
Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi,
pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.

- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.

R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.

- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.

R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar
untuk meningkatkan penyembuhan dan mencegah infeksi.
Tingkat Karakteristik Perawatan dan Pengobatan
Hindari Masase atau tekanan pada area
Adanya eritmaatau lesi. Gunakan balutan hidrokoloid atau
kemerahan pada kulit film dressing. Bila tidak ada gunakan krem
setempat yang kulit untuk mempertahankan kulit tetap
I menetap, atau bila lembab. Lakukan perubahan posisi badan ;
ditekan dengan jari miring kanan-kiri setiap 2 jam sekali.
eritma tidak berubah Berikan nutrisi yang adekuat dan vitamin ;
(tidak tampak putih) A, D, E. Berikan sokongan dengan
menggunakan bantal
Adanya kerusakan
Sama tindakannya seperti derajat satu.
pada epitel kulit yaitu
Ditambah menggunakan balutan yang
lapisan epidermis atau
sifatnya semipermeable untuk mencegah
II dermis. Kemudian
kekeringan dan menjaga jaringan tetap
dapat ditandai dengan
baik. Atau gunakan balutan tang sifatnya
adanya luka lecet atau
lembab.
melepuh
III Kerusakan pada semua Bila terdapat nekrosis
lapisan kulit atau lakukan debridement,
sampai jaringan dan bersihkan dengan
subkutan, dan normal salin.
mengalami nekrosis Pertahankan
dengan tanpa kapitas lingkungan luka dalam
yang terdalam keadaan lembab bila
sekeliling jaringan
kering. Gunakan
balutan hidrokoloid,
bila ada. Hindari
penekanan dan kaji
faktor resiko. Beri
pengobatan antibiotik
bila terdapat infeksi.
IV Adanya kerusakan pada Sama seperti derajat III
ketebalan kulit dan
nekrosis hingga samapai
ke jaringan otot bahkan
tulang atau tendon
dengan kapitas yang
dalam.
Evaluasi
Evaluasi adalah proses keperawatan yang
menyangkut pengumpulan data subyetif dan
obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan
pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau
belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau
dikaji, direncanakan atau dinilai kembali.
Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik
terhadap rencana keperawatan yang disusun.
 Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan
juga teman sejawat. Penilaian ini memberikan
kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah
teratasi sebagian, masalah belum teratasi, dan
muncul masalah baru.
 Ini bermanfaat untuk mengadakan perubahan,
perbaikan rencana keperawatan sehingga
tindakan keperawatan dapat dimodifikasi
(Nursalam, 2001).
Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien
dekubitus diharapkan antara lain dapat berupa:

1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor

penyebab luka dekubitus; menunjukkan kemajuan
penyembuhan.
2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak
pucat.
3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan
dan massa otot.
4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan
terhadap fekal atau urine drainage.
5) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif
untuk tujuan pemulangan dan perawatan pasien
dirumah.
C_U