LAPORAN AUDIT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH

KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA

TAHUN 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit Umum Premagana Batubulan sebagai institusi pelayanan kesehatan
memiliki tujuan untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit yang diberikan kepada masyarakat serta memiliki peran penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan. Rumah sakit dituntut wajib memberikan pelayanan yang aman dan
bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dalam pelayanan kesehatan, maka
dari itu mutu pelayanan keperawatan sangat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan
secara keseluruhan. Tidak bisa dipungkiri lagi bahwa mutu tersebut mempengaruhi citra
pelayanan kesehatan, dan dalam mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan maka Komite Keperawatan menyusun laporan audit dokumentasi asuhan
keperawatan dan telah diterapkan pada instalasi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
Umum Premagana Batubulan. Audit dokumentasi keperawatan ini adalah istilah teknis
sebagai pengganti Standar Asuhan Keperawatan. Penggantian ini untuk menghindarkan
kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa “standar” merupakan hal yang harus
dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
dibuat berupa laporan audit dokumentasi Keperawatan yang dapat berupa atau disertai
dengan salah satu atau lebih alur klinis (Clinical Pathway), protokol, maupun prosedur.
Tenaga keperawatan merupakan tenaga yang terus menerus selama 24 jam perhari
berhubungan langsung dengan individu, kelompok, masyarakat serta hubungan kerja
multidisiplin disarana kesehatan selamanya di rumah sakit. Perawat juga bertanggung jawab
sesuai kewenangan untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan semua masalah keperawatan
baik potensial maupun aktual. Semua tindakan keperawatan serta respon terhadap tindakan
yang dilakukan didokumentasikan. Selain itu perawat juga memiliki peran dan fungsi
mengelola dan memantau semua kegiatan yang terkait pada asuhan pasien. Namun peran dan
fungsi  tersebut mungkin saja belum optimal serta belum sesuai dengan asuhan keperawatan
yang ditentukan.
Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan asuhan keperawatan di rumah sakit
Premagana perlu penilaian secara objektif melalui audit keperawatan yang dilakukan secara
berkala oleh komite keperawatan, dimana hasilnya dapat digunakan sebagai bahan kajian
 untuk penyempurnaan seluruh sistem pelayanan kesehatan khususnya pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Premagana Batubulan.
1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran keberhasilan pelaksanaan asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Umum Premagana Batubulan.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui keberhasilan pelaksanaan asuhan keperawatan di RSU Premagana
melalui hasil audit dokumentasi keperawatan.
b. Mengetahui mutu dan keberhasilan pelaksanaan asuhan keperawatan di RSU
Premagana melalui hasil audit persepsi pasien atau keluarga terhadap mutu asuhan
keperawatan.
c. Mengetahui mutu dan keberhasilan pelaksanaan asuhan keperawatan di RSU
Premagana Batubulan melalui hasil audit pelaksanaan tindakan keperawatan.
 BAB II
KERANGKA KONSEP KEGIATAN

2.1 Nama dan Jenis Kegiatan

Kegiatan audit pendokumentasian dalam keperawatan adalah suatu kegiatan yang
digunakan untuk mengevaluasi mutu asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada
pasien khususnya pada pasien dengan diagnosis tertentu sehingga dapat digunakan sebagai
kendali mutu keperawatan. Kegiatan audit keperawatan ini meliputi audit terhadap
pelaksanaan asuhan keperawatan dengan pendokumentasinya dalam rekam medis pasien.
Kegiatan ini dilaksanakan dengan pendekatan retrospektif. Auditor dari kegiatan audit
keperawatan ini adalah Komite Keperawatan.
2.2 Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
Audit pendokumentasian asuhan keperawatan ini dilaksanakan setiap 3 bulan sekali
dengan mengambil tempat di Ruang Rawat Inap RSU Premagana Batubulan
2.3 Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan dalam audit adalah perawat penagung jawab asuhan (PPJA) yang
mengelola asuhan keperawatan pada pasien. Audit dilakukan dengan menilai ketepatan dan
kepatuhan perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan pendokumentasian
asuhan keperawatan yang dilihat dari data dokumetasi keperawatan dalam rekam medis
pasien yang telah pulang dan minimal sudah mendapat perawatan tiga hari.
2.4 Susunan Tim Auditor
Adapun susunan tim auditor pelaksanaan audit dokumentasi asuhan keperawatan tahun 2019
terdiri dari :
1. Ketua Komite Keperawatan : I Gede M.R Indrawan,AMd.Kep
2. Komite Keperawatan : Ns.I Nyoman Soma Arnaya,S.Kep.
(Sub Komite Mutu Keperawatan)
2.5 Pelaksanaan Kegiatan
Proses kegiatan audit penerapan pendokumentasian asuhan keperawatan sampai
pelaporan hasil kegiatan audit pada area klinis sebagai berikut :
a. Desimenasi awal kepada auditor dan kepala ruangan tempat pelaksanaan audit
keperawatan untuk menentukan :
1) Aspek yang akan dievaluasi
2) Kriteria atau standar yang jelas, objektif dan rinci
 3) Menentukan instrumen audit yang akan digunakan
b. Melakukan pendekatan secara formal pada kepala ruangan keperawatan tempat
dilakukan audit, untuk mendapatkan ijin mengumpulkan data. Kemudian melakukan
telusur dokumen rekam medis pasien sebanyak 10 dokumen
c. Melaksanakan audit menggunakan instrumen audit asuhan keperawatan, dengan
menilai kesesuaian antara data pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi,
evaluasi, dan pendokumentasiannya.
d. Melakukan pengolahan data yaitu :
 Editing
Memeriksa data yang telah terkumpul dan data tersebut dipilih sesuai variable
yang akan dicari frekuensinya yaitu kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan.
 Koding
Instrumen yang sudah terkumpul diperiksa kelengkapannya dan diberi kode
sesuai ketentuan.
 Entry dan transferring
Memasukkan data masing-masing instrumen ke komputer secara manual,
kemudian diolah dalam master tabel disajikan dalam bentuk tabel distribusi
frekuensi.
 Cleaning dan tabulasi
Data yang sudah dimasukkan ke dalam komputer diperiksa kembali dengan data
yang didapatkan pada instrumen audit dengan melihat sub variabelnya apakah
sudah benar atau salah.
e. Melakukan analisa data
Analisa data dilakukan setelah data-data terkumpul semua dan diolah. Untuk
instrument apabila sudah sesuai dengan sub item mendapat nilai satu dan jika tidak
mendapat nilai nol. Dari hasil analisa data, dilakukan pengolahan data secara
deskripsi yaitu prosedur pengolahan data dengan menggambarkan dan meringkas data
dengan cara ilmiah dalam bentuk tabel dan grafik. Berdasarkan hasil instrumen
diperoleh prosentase dengan menggunakan rumus :
 Total % hasil rata-rata studi dokumentasi
=
Area penilaian (5)
Untuk hasil rata-rata prosentase area penilaian diperoleh menggunakan rumus :
Total % hasil rata-rata area penilaian
=
Jumlah sampel (10)

Untuk mengetahui tingkat prosentase dari setiap instrumen audit dibuatkan

rentang kendali dengan kategori :
Sangat buruk : 0% – 25%
Buruk : 26% - 50%
Baik : 51 % - 75 %
Sangat Baik : 76 % - 100 %
Penyajian analisa data dilakukan dengan cara deskripsi dengan menggunakan
tabel distribusi yang dikonfirmasi dalam bentuk prosentase dan narasi.
f. Menyusun laporan hasil audit
 Melakukansmall group discuss (SGD) dengan auditor untuk menganilasa hasil
audit yang tidak sesuai dengan kriteria, analisa penyebab meliputi sumber daya
manusia, alat, methoda dan lingkungan.
 Membuat rekomendasi dari analisa masalah.
 Melakukan pelaporan hasil audit keperawatan dalam bentuk laporan audit
keperawatan kepada Kepala Bidang Keperawatan dan Direktur Rumah Sakit.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

3.1 Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Hasil audit penerapan pendokumentasian asuhan keperawatan Ruang rawat inap di
RSU Premagana dapat disajikan dalam table berikut :
Tabel 3.1
Rekapitulasi Hasil Audit Periode Januari s/d Maret tahun 2019
No. Item PAK Kode Berkas RM Pasien Jumlah Rata-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Rata
1 Pengkajian 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 50% 10 87%
Keperawatan
2 Diagnosa 100% 66% 100% 100% 66% 100% 100% 33% 100% 33% 10 79,8%
Keperawatan
3 Perencanaan 66% 50% 66% 83% 83% 83% 83% 83% 66% 100% 10 76,3%
Keperawatan

4 Tindakan 100% 0% 100% 100% 75% 100% 75% 100% 75% 100% 10 82,5%
5 Evaluasi 50% 50% 50% 50% 50% 100% 100% 50% 50% 100% 10 65%
Jumlah Total 391 266 416 433 374 483 458 371 341 383 50 390
Rata-Rata : 78,2% 53,2% 83,2% 86,6% 74,8% 96,6% 91,6% 74,2% 68,2% 76,6% 100% 78.1%

Gambar 3.1.
Diagram Audit Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat
Inap (Periode Januari s/d Maret tahun 2019)

Berdasarkan hasil audit Panduan Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Periode
Januari s/d Maret tahun 2019. dapat diketahui bahwa penerapan pendokumentasian asuhan
keperawatan di Ruang Rawat inap dikategorikan sangat baik dengan rata-rata 78,1%
 dengan rincian pengkajian keperawatan 87%, diagnosa keperawatan 80%, perencanaan
keperawatan 76%, observasi 82%, evaluasi keperawatan 65%,

Tabel 3.2
Rekapitulasi Hasil Audit Periode April s/d Juni 2019
No. Item PAK Kode Berkas RM Pasien Jumlah Rata-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Rata
1 Pengkajian 75% 100% 75% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 50% 10 87,5%
Keperawatan
2 Diagnosa 50% 50% 50% 33% 100% 100% 33% 100% 33% 33% 10 58,2%
Keperawatan
3 Perencanaan 66% 83% 66% 83% 83% 100% 83% 66% 83% 33% 10 74,4%
Keperawatan
4 Tindakan 100% 100% 75% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 10 95%
5 Evaluasi 100% 50% 50% 100% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 10 60%
Jumlah Total 391 383 316 391 408 450 366 416 366 266 50 375.1
Rata-Rata : 78,2% 76,6% 63,2% 78,2% 81,6% 90% 73,2% 83,2% 73,2% 53,2% 100% 75.2%

Gambar 3.2
Diagram Audit Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap
(Periode April s/d Juni 2019)

Berdasarkan hasil audit Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang

Rawat Inap Periode April s/d Juni tahun 2019. dapat diketahui bahwa penerapan asuhan
keperawatan di Ruang Rawat inap dikategorikan sangat baik dengan rata-rata 75,2%
dengan rincian pengkajian keperawatan 87%, diagnosa keperawatan 58%, perencanaan
keperawatan 74%, observasi 95%, evaluasi keperawatan 60%,
 Tabel 3.3
Rekapitulasi Hasil Audit Periode Juli s/d September tahun 2019
No. Item PAK Kode Berkas RM Pasien Jumlah Rata-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Rata
1 Pengkajian 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 50% 10 87,5%
Keperawatan
2 Diagnosa 75% 66% 100% 100% 66% 100% 100% 50% 100% 33% 10 79 %
Keperawatan
3 Perencanaan 75% 50% 66% 83% 83% 83% 83% 83% 65% 100% 10 77,1%
Keperawatan

4 Tindakan 100% 50% 100% 100% 75% 100% 75% 100% 75% 100% 10 87,5%

5 Evaluasi 65% 50% 50% 50% 50% 75% 100% 50% 50% 100% 10 64%

Rata-Rata : 78 % 63% 83,2% 86,6% 74,8% 91,6% 91,6% 76,6% 68,% 76,6% 100% 79 %

Gambar 3.3.
Diagram Audit Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap
(Periode Juli s/d September tahun 2019)

Berdasarkan hasil audit Panduan Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Periode Juli
s/d September tahun 2019. dapat diketahui bahwa penerapan pendokumentasian asuhan
keperawatan di Ruang Rawat inap dikategorikan sangat baik dengan rata-rata 79% dengan
rincian pengkajian keperawatan 87,5%, diagnosa keperawatan 79%, perencanaan
keperawatan 77,1%, observasi 87,5%, evaluasi keperawatan 64%,
3.2 Pembahasan
Mengenai sistem penerapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat
inap RSU Premagana secara menyeluruh dapat dikatagorikan sangat baik di periode tri
wulan I sangat baik dengan rata-rata persentase 78,1%, di triwulan ke II sangat baik
dengan persentase 75,2%,dan triwulan III sangat baik dengan presentase 79 %.
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil audit pendokumentasian asuhan keperawatan tahun 2019 yang
dilakukan pada bulan Januari sampai September 2019, didapatkan kesimpulan Pelaksanaan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Beserta Dokumentasinya dalam rekam medis di kategori
Sangat Baik dengan persentase rata-rata 78,1% pada tri wulan I, triwulan ke II tergolong
sangat baik dengan persentase 75,2 %, dan triwulan ke III dengan presentase 79 % atau
kategori sangan baik. Walaupun masih dalam kategori sangat baik namun pada beberapa
item penilaian seperti pada item pengkajian dan diagnosis masih perlu ditingkatkan lagi.
Belum tercapainya pendokumentasian asuhan keperawatan secara penuh (100%) sesuai
dengan petunjuk teknis dokumentasi rekam medis disebabkan karena:
a. Sumber Daya Manusia (SDM) : kurang dalamnya perawat dalam melakukan
pengkajian keperawatan sehingga tidak semua data pada pendokumentasian muncul
pada pasien. Perawat perlu mengisi tindakan keperawatan rutin yang dilakukan
berdasarkan intervensi/perencanaan keperawatan yang telah direncanakan dan sesuai
dengan cara pendokumentasian asuhan keperawatan yang ada di RSU Premagana
Batubulan.
b. Alat : tidak semua item pengkajian keperawatan pada pendokumentasian sesuai
dengan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan antara CPW terintegrasi sub
item keperawatan dengan yang ada di RSU Prermagana.
4.2 Rencana Tindak Lanjut
Berdasarkan data senjang yang ditemukan maka komite keperawatan melalui laporan ini
memberikan rekomendasi dengan batas waktu penyelesaian masalah dan akan dievaluasi
kembali pada bulan desember 2019. Rekomendasi disajikan dalam bentuk table sebagai
berikut :
 Tabel 4.1
Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Periode Januari s/d September 2019
UNIT
No MASALAH REKOMENDASI SASARAN PELAKSANA
REKOMENDASI
1 Belum sesuainya Revisi CPW sesuai Seluruh staf Sub Komite Mutu
antara CPW dengan panduan keperawatan pada Asuhan
terintegrasi sub perubahan area klinis Keperawatan
item keperawatan pendokumentasian penyakit medikal
dengan yang sesuai bedah,interna,
prndokumentasian anak, keperawatan
asuhan kritis dan gawat
keperawatan darurat

2 Tidak semua Perlu adanya Seluruh staf Sub Komite Mutu

pasien dilakukan evaluasi lagi keperawatan pada Asuhan
pemeriksaan terhadap indikasi area klinis Keperawatan
penunjang yang pemeriksaan penyakit medikal
tidak sesuai penunjang dalam bedah,interna,
dengan indikasi item pengkajian anak, keperawatan
sesuai dengan keperawatan pada kritis dan gawat
yang terumuskan pendokumentasian darurat
dalam agar sesuai dengan
pendokumentasian. indikasi keadaan
pasien saat
pengkajian.