AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT)

Djuariah Chanafie, SKp.M.Kep.KMK.FISQua-2024

DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN

AUDIT DUKUMENTASI STANDAR

ASUHAN KEPERAWATAN
I
MPLEMENTASI AUDIT ASUHAN
KEPERAWATAN
2.
EVALUASI DAN LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
 PENDAHULUAN
• Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak memenuhi
standar dapat berakibat pada terjadinya kesalahan diagnosa
dan pemberian tindakan yang tidak tepat kepada pasien.
• Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang
penting sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat
dari perawat dalam menjalankan tugasnya.
• Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung
jawab dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan.
• intervensi Keperawatan yang diberikan harus dihindarkan
terjadinya kesalahan (negligence) dengan melakukan
pendekatan proses keperawatan dan pendokumentasian yang
akurat dan benar (Yahyo, 2007).
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
 PENDAHULUAN
• Salah satu Upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan dg
melaksanakan standar dokumentasi Asuhan keperawatan.
• Upaya untuk meningkatkan kualitas dari pelaksanaan
dokumentasi keperawatan adalah dengan melaksanakan Audit
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
• Audit dokumentasi dilakukan dengan cara membandingkan
pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam medik pasien
dengan standar pendokumentasian standar asuhan keperawatan
yang telah ditentukan
• Jadi kualitas kinerja perawat pelaksana dapat dievaluasi melalui
Audit Dokumentasi Standar Asuhan Keperawatan (Depkes,
2002).
 TANTANGAN DALAM AUDIT
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PENERAPAN STANDAR ASUHAN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS
KEPERAWATAN DALAM
PENDOKUMENTASIAN
1. Standar MIRM 9 1. Belum berjalan dg baik
 Setiap pasien memiliki rekam medis yang 2. Tidak lengkap
formatnya selalu diperbaharui (terkini). 3. Tidak adekuat disebabkan
 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap oleh kompetensi /pendidkan
dan dengan tulisan yang dapat dibaca. perawat yang terbatas dalam
(D,O) pendokumentasian,
2. Standar MIRM 13 4. Motivasi yang rendah,
RS menyediakan RM untuk setiap pasien. 5.Prosedur yang tidak efektif
3. Standar MIRM 13.3 6.Audit keperawatan,
Setiap (PPA ) yang mengisi RM menulis identitas pengawasan dan
setelah pencatatan dibuat. pengembangan staf yang tidak
4. Dalam upaya perbaikan kinerja, RS secara teratur memadai
melakukan evaluasi atau review rekam medis 7.Kesibukan perawat

. 7
 PERKEMBANGAN EVALUASI
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Diagnosa Kep
3. Petencanaan 2020
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Dokumentasi

RS.U PPNI
2016 1. : 69,3%- 59 %
2. : 63% - 66 %
3. : 61% - 60 %
1. 58.8 4.
% - :(97,8
75% %)- 62 %
2.43 % 5. : 75% -62 %
2013 3. 60 %
1. : 0,4 % 4. 52,7 %
2. : 77% 300 Sample
5. 63,4 %
3. 24,6%
4. : 35,5%
 DUKUMENTASI ASUHAN KEPERAWTAN
 Dokumentasi adalah catatan otentik dalam penerapan manajemen
asuhan keperawatan profesional.
 Perawat profesional diharapkan mampu menghadapi tuntutan tanggung
jawab dan akuntabilitas atas segala tindakan yang dilakukan
 Dokumentasi keperawatan adalah sumber informasi klinis utama untuk
memenuhi persyaratan hukum dan profesional
 Dokumentasi keperawatan menjadi prioritas dalam melakukan asuhan
keperawatan yang berkualitas
 Standarisasi asuhan perawat sangat penting dalam meningkatkan kualitas
pelayanan keperawatan di Era kesehatan saat ini dan penggunaan
standar yang terstandar sangat diperlukan untuk meningkatkan pelayanan
kepada pasien.
 Ketepatan asuhan keperawatan merupakan kompetensi perawat dalam
memberikan pelayanan yang berkualitas.
AUDIT DOKUMENTASI STANDAR
ASUHAN KEPERAWATAN
 AUDIT KEPERAWATAN

Pemeriksaan secara sistematis tentang

catatan proses struktur, lingkungan atau
laporan untuk menilai kinerja unit (institusi
terkait).

Cara untuk menilai guna,

AUDIT keberhasilan, mutu,
kualitas dari objek yang
dievaluasi.
11
STANDAR & AUDIT KEPERAWATAN SEBAGAI TTOLOK
UKUR MUTU MANAGEMEN PELAYANAN
KEPERAWATAN PROFESIONAL
 Audit merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan evaluasi tentang kualitas dan ketepatan
perawatan yang diberikan oleh perawat (Potter&Perry, 2002).
 Proses analisa data untuk menilai tentang hasil asuhan
keperawatan pada pasien untuk meningkatkan akuntabilitas dan
tanggung jawab perawat
 Mengevaluasi kelayakan dan keefektifan tindakan keperawatan
akan bertanggung jawab hal ini akan meningkatkan
akuntabilitas dari perawat.
 Penelitian yang dilakukan Durkin (2006) dan Wong (2009)
menemukan bahwa audit merupakan usaha yang efektif untuk
meningkatkan kinerja perawat khususnya dalam melakukan
dokumentasi asuhan keperawatan.
 PENGERTIAN AUDIT
• Dulu Cenderung mencari kesalahan
• Merupakan suatu kegiatan berkesinambungan untuk menilai
mutu pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
secara langsung untuk memperbaiki mutu pelayanan
• Pemeriksaan secara sistematis Standar Asuhan
Keperawatan : Pengkajian; Diagnosa; Perencanaan;
Implementasi; Evaluasi dan Dokumentasi Asuhan Keperawatan.
• Instrumen baku objektifitas identifikasi masalah untuk
perbaikan & peningkatan
• Pengumpulan data Keberhasilan / kualitas
• Kegiatan Mengevaluasi dokumen asuhan keperawatan
yang telah dilaksanakan oleh perawat pelaksana
 TUJUAN AUDIT KEPERAWATAN

1. Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan

2. Menetapkan kelengkapan dan keakuratan
pencatatan asuhan keperawatan.
3. Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan yang diberikan
 HASIL AUDIT DIGUNAKAN UNTUK

1. Melakukan tindak lanjut,

2. Memperbaiki,
3. Meningkatkan
4. Mengembangkan pelayanan agar dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan
menyelesaikan masalah
5. Continous quality improvemen
 LINGKUP AUDIT
1. Audit Struktur :
• Pemantauan yang dilakukan berkaitan dengan pembiayaan,
Pelayanan Keperawatan, Rekaman medik, lingkungan dan
fasilitas
2. Audit Proses
Fokus pada pelaksanaan standar. Sebagai modalitas
keperawatan adalah Proses keperawatan
3. Audit Hasil
Menilai hasil dari asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan : kebutuhan pasien terpenuhi,pengetahuan
meningkat dan termotivasi menjaga kesehatan
IMPLIKASI AUDIT KEPERAWATAN
Hasil audit sebagai data dasar untuk merencanakan
1. Tindak lanjut :
2. Perbaikan
3. Peningkatan
4. Pengembangan
Akan terjadi continous Quality Improvement :
 Pasien mendapat asuhan kualitas prima
 Pemberi asuhan bertanggung jawab dlm pelaksanaan
asuhan keperawatan
 Institusi penyelenggara fokus pada penyelesaian masalah
dan pemenuhan kebutuhan pasien
 MANFAT AUDIT KEPERAWATAN UNTUK
TINGKAT MANAJEMEN
1.Administrator
a. Memberikan evaluasi program tertentu
b. Mendukung permintaan untuk akreditasi
c. Melandasi perencanaan program baru oleh perubahan
d. Memungkinkan identifikasi kekuatan dan kelemahan
e. Menentukan pengaruh pola ketenagaan
f. Sebagai data pengkajian efisiensi
2. Supervisor
a. Mengidentifikasi area asuhan keperawatan yang diperlukan
b. Memberikan landasan rencana diklat
c. Mengidentifikasi kebutuhan pengawasan bagi perawat pelaksana.
3. Kepala Ruangan dan Perawat Pelaksana
a. Introspeksi dan evaluasi diri
b. Identifikasi jenis asuhan keperawatan
c. Identifikasi kebutuhan tambahan pengetahuan
 LANGKAH-LANGKAH AUDIT
Penetapan Kriteria/standar SAK atau standar praktek
keperawatan
1. Identifikasi data/informasi yang relevan dengan
standar yang telah ditetapkan
2. Penetapan cara pengumpulan data/informasi
3. Pengumpulan dan analisa data/informasi
4. Pembandingan hasil dengan kriteria standar
5. Penetapan penilaian kualitas Penyediaan informasi
dan rencana tindak lanjut
 MACAM-MACAM AUDIT
1. Struktur audit: adalah pemantauan struktur atau keadaan
dimana pasien dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan
keperawatan, rekam medik,lingkungan,fasilitas, yang
memenuhi kebutuhan pasien
2. Proses audit adalah penilaian proses pelaksanaan asuhan
keperawatan yang berfokus pada pelaksanaan standar
praktek keperawatan.
Standar dapat dibuat berupa rencana keperawatan,prosedur
keperawatan / pedoman keperawatan
 JENIS AUDIT
1. Retrospective audit: adalah audit yang
dilakukan setelah pasien menerima asuhan
keperawatan
2. Concurrent audit adalah audit yangdilakukan
pada saat pasienmenerima asuhan
keperawatan
3. Outcome audit adalah penilaian terhadap hasil
perawatan yangmengubah status kesehatan
pasien.Perubahan dapat spesifik
terhadaptindakan keperawatan tertentu
 AUDITOR
 Perawat yg melakukan audit

 Merupakan Tim yg dibentuk RS/Komite Mutu

 Tergabung Tim Pengendalian Mutu Kep RS

 Komite Keperawatan
 KRITERIA AUDITOR
 Latar Belakang Pendidikan minimal D3 Kep
 Kerja min 2 thn di RS
 Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu/Perawat yg ditunjuk
 Kompetensi
1. Nursing Proces
2. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK
HUBUNGAN KOMITE AUDIT DENGAN DIREKTUR
KEPERAWATAN

Mutu hubungan kerja antara Komite Audit dg

Direktur Keperawatan penting dalam menentukan
efektifitas audit berkaitan dg mutu asuhan yang
diberikan kepada pasien.

Komite Audit ada karena

keputusan Direktur bhw Komite Audit
Audit merupakan bag. dari adalah sumber
pengendalian mutu baru bagi Direktur
sbg akontabilitas.

• Hubungan kerja ini sifatnya SIMBIOSE

IMPLEMENTASI AUDIT STANDAR
ASUHAN KEPERAWATAN
 INSTRUMEN AUDIT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATN (INSTRUMEN A)
 Arti : Alat yg digunakan utk
mengumpulkan data kelengkapan
pendokumentasian Asuhan Keperawatan

 Guna : Membandingkan dg dokumentasi

Askep yg ditemukan dalam RM
Pendokumentasian yg ditetapkan dalam
SAK
 KRITERIA REKAM MEDIK

• RM pasien yg telah pulang & minimal dirawat 3 hari

• Data dikumpulkan sebelum berkas RM dikembalikan ke
bagian Medikal record
• Audit dilakukan di ruang rawat ybs
• Jumlah berkas RM 20 buah
• Ruang OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien pindah
ke ruang lain / pulang
PENETAPAN KRITERIA PENETAPAN
NILAI
Untuk mengetahui tingkat keberhasilan
penerapan standar asuhan
keperawatan di Rumah Sakit perlu
dilakukan penilaian secara objektif
secara berkala, dimana hasilnya bisa
digunakan sebagai bahan kajian untuk
penyempurnaan seluruh sistem
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
A. Pengkajian (4 Aspek)
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
a) Nilai V (1) bila :
• Ada formulir pengkajian
• Ada SK Dir tentang penggunaan formulir
pengkajian
• Ada Juknis pedoman pengisian pengkajian
disertai SK Dir tentang penggunaannya
A. Pengkajian (4 Aspek)
b) Nilai 0 bila :
• Salah satu kriteria tidak dipenuhi
• Tulis apa yg ditemukan dan tidak terpenuhi pada
kolom keterangan
A. Pengkajian (4 Aspek)
2. Data dikelompokkan bio-psiko-sos-spritual
a) Nilai V (1) bila :
• Ada pengelompokan data pada formulir pengkajian
• Semua data terisi
b) Nila 0 bila :
• Data tidak dikelompokkan
• Tidak ada
A. Pengkajian (4 Aspek)
3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
a) Nilai V (1) bila :
• Ada data min 1 kali dinas tiap hari
• Sumber data dapat melalui pengkajian atau kolom evaluasi
berupa respon pasien atau data baru pada kolom diagnosa
b) Nila 0 bila :
• Selama dirawat ditemukan 1 hari tanpa data
A. Pengkajian (4 Aspek)
4. Masalah dirumuskan
a) Nilai V (1) bila :
• Ada daftar masalah sesuai dengan data yg ada
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada daftar masalah
• Masalah yang tidak sesuai data
B. Diagnosa (3 Aspek)
1. Dx Kep berdasarkan masalah
a) Nilai V (1) bila :
• Ada Dx yang terkait dengan masalah
b) Nila 0 bila :
• Ada Dx tapi tidak ada masalah
• Tidak ada masalah dan tidak ada Dx
B. Diagnosa (3 Aspek)
2. Dx Mencerminkan PE / PES
a) Nilai V (1) bila :
• Ada Dx
• Ada unsur P & E atau P, E & S pada Dx
• Ada hubungan sebab akibat antara P & E
• Ada data S yg terkait dengan P & E
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada Dx
• Tidak ada unsur P, E atau P,E & S
• Tidak hubungan sebab akibat antara Pdan E
B. Diagnosa (3 Aspek)
3. Merumuskan Dx aktual / resiko
a) Nilai V (1) bila :
• Ada rumusan Dx
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada Dx
C. Perencanaan (6 Aspek)
1. Rencana berdasarkan Dx
a) Nilai V (1) bila :
• Ada rencana tindakan
• Rencana terkait dengan perumasan Dx
• Ada Dx
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada rencana tindakan
• Rencana tindakan tidak ada kaitannya dengan Dx
• Tidak ada Dx
Perencanaan (6 Aspek)
2. Rencana disusun
a) Nilai V (1) bila :
• Urutan tindakan sistematis
• Rencana tindakan 1 merupakan prasyarat tindakan berikutnya
• Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan tindakan
sebelumnya
b) Nila 0 bila :
• Susunan tindakan tidak berurutan
• Tidak ada rencana tindakan
Perencanaan (6 Aspek)
3. Rumusan Tujuan mengandung
a) Nilai V (1) bila :
• Ada rumusan tujuan
• Rumusan tujuan fokus pada pasien
• Isi tujuan adalah perubahan kondisi/kemampuan pasien
yang diharapkan
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada rumusan tujuan
• Tidak fokus pada pasien
Perencanaan (6 Aspek)
4. Rencana Tindakan mengacu pada tujuan dengan
a) Nilai V (1) bila :
• Ada butir tindakan dari tiap tujuan
• Butir tindakan berupa kalimat perintah rinci, jelas
b) Nila 0 bila :
• Butir tindakan tdk sesuai dengan tujuan
• Butir kegiatan tidak berupa kalimat perintah, tidak rinci dan
tidak jelas
Perencanaan (6 Aspek)
5. Rencana Tindakan menggambarkan
a) Nilai V (1) bila :
• Butir kegiatan mencakup kegiatan pasien dan keluarga
b) Nila 0 bila :
• Butir kegiatan melibatkan pasien dan keluarga
Perencanaan (6 Aspek)
6. Rencana Tindakan menggambarkan
a) Nilai V (1) bila :
• Butir kegiatan mencakup keterlibatan Tim Kes lain
b) Nila 0 bila :
• Butir kegiatan tidak mencakup keterlibatan Tim Kes lain
D. Tindakan (4 Aspek)
1. Tindakan mengacu pada rencana
a) Nilai V (1) bila :
• Tindakan sesuai dengan rencana
b) Nila 0 bila :
• Tindakan tidak sesuai dengan rencana
• Tindakan tidak ada dalam rencana
D. Tindakan (4 Aspek)
2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap....
a) Nilai V (1) bila :
• Ada catatan respon pasien
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada catatan respon pasien
D. Tindakan (4 Aspek)
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
a) Nilai V (1) bila :
• Ada revisi tindakan jika respon pasien tidak sesuai harapan
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada revisi meskipun respon pasien tidak sesuai
4. Semua tindakan yg telah dilaksanakan
a) Nilai V (1) bila :
• Ada catatan pelaksanaan tindakan
• Catatan mudah dibaca dan mudah dimengerti
• Istilah universal dan benar
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada catatan pelaksanaan tindakan
• Istilah hanya dimengerti sendiri
E. Evaluasi (2 Aspek)
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
a) Nilai V (1) bila :
• Hasil evaluasi mengacu / sesuai dengan tujuan
b) Nila 0 bila :
• Hasil evaluasi tidak berhubungan dengan tujuan
E. Evaluasi (2 Aspek)
2. Hasil evaluasi dicatat
a) Nilai V (1) bila :
• Ada catatan terhadap respon pasien terhadap tindakan
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada catatan respon pasien pada kolom evaluasi
F. Catatan Askep (5 Aspek)
1. Menulis pada format yang baku
a) Nilai V (1) bila :
• Ada formulir catatan keperawatan yg baku yg disahkan /
diberlakukan dengan SK Dir
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada formulir Baku
• Ada formulir belum disahkan
F. Catatan Askep (5 Aspek)
2. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang
a) Nilai V (1) bila :
• Ada catatan semua tindakan yang dilakukan
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada catatan tindakan
F. Catatan Askep (5 Aspek)
3. Pencatatan ditulis dengan jelas
a) Nilai V (1) bila :
• Ada catatan pada kolom implementasi
• Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada catatan tindakan keperawatan
• Catatan tidak jelas
• Catatan berbelit – belit
• Istilah tidak universal dan salah
F. Catatan Askep (5 Aspek)
4. Setiap melakukan tindakan
a) Nilai V (1) bila :
• Ada nama dan paraf perawat pada tiap tindakan
• Ada tgl dan jam setiap tindakan
b) Nila 0 bila :
• Tidak ada nama, paraf, tgl & jam pada setiap tindakan
F. Catatan Askep (5 Aspek)
5. Berkas Catatan
a) Nilai V (1) bila :
• Dokumen perawatan ada dan menyatu dengan berkas RM
b) Nila 0 bila :
• Dokumen keperawatan terpisah dari berkas RM
 AUDIT DOKUMEN
No Nama Perawat Tgl masuk Tgl pulang Lama rawat
pasien
PENGOLAHAN DATA DOKUMENTASI ASKEP (INSTRUMEN A)

1. Pengkajian
N Aspek Yg Kode Berkas Ket
o dinilai
01 02 03 04 05 06 07 08 dst 20
1 Mencatat V 0
2 Data di kelomp 0 V
3 Dikaji terus 0 V
4 M. dirumuskan 4 v
Sub Total 2 3

% Pengkajian : 5 x 100% = 62,5%

2x4
Audit Dokumentasi Penerapan SAK
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
N Aspek Yg Kode Berkas Ket
o dinilai
01 02 03 04 05 06 07 08 dst 20
1 Pengkajian
2 Dx Kep
3 Perencanaan
4 Tindakan Kep
5 Evaluasi
6 Catatan Kep
Total
%
Audit Dokumentasi Penerapan SAK tiap RM
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
No Aspek Yg Kode Berkas Jlh %
dinilai
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

1 Pengkajian 3 1 3 3 0 2 0 0 1 3 3 1
2 Dx Kep 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 1
3 Perencanaan 0 0 1 3 3 5 5 5 5 5 1 0
4 Tindakan 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
Kep
5 Evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Catatan Kep 3 3 4 4 3 4 3 3 3 3 3 3
Rata -rata 8 6 10 12 9 14 11 11 12 15 9 6
Audit Dokumentasi Penerapan SAK tiap RM
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
No Aspek Yg Kode Berkas Jlh %
dinilai
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

1 Pengkajian 3 1 3 3 0 2 0 0 1 3 3 1
2 Dx Kep 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 1
3 Perencanaan 0 0 1 3 3 5 5 5 5 5 1 0
4 Tindakan 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
Kep
5 Evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Catatan Kep 3 3 4 4 3 4 3 3 3 3 3 3
Rata -rata 8 6 10 12 9 14 11 11 12 15 9 6
Audit Dokumentasi Penerapan SAK tiap Aspek Penilaian
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
No Aspek Yg Kode Berkas Jlh %
dinilai
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

1 Pengkajian 3 1 3 3 0 2 0 0 1 3 3 1 20 41,66
2 Dx Kep 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 1 23 63,88
3 Perencanaan 0 0 1 3 3 5 5 5 5 5 1 0 33 45,83
4 Tindakan Kep 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 8 16,66
5 Evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Catatan Kep 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 39 65
Rata -rata
Studi Dokumentasi Penerapan SAK
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
No Aspek Yang dinilai Jumlah %

1 Pengkajian 20 41,66

2 Dx Kep 23 63,88

3 Perencanaan 33 45,83

4 Tindakan Kep 8 16,66

5 Evaluasi 0 0
6 Catatan Kep 39 65
Rata -rata 38,83
Studi Dokumentasi Penerapan SAK
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
No Aspek Yg dinilai Ruangan / % hasil Rata- rata
%

BD PD KIA KB ICU OK
1 Pengkajian
2 Dx Kep
3 Perencanaan
4 Tindakan Kep
5 Evaluasi
6 Catatan Kep
Rata -rata
Studi Dokumentasi Penerapan SAK
Ruang : ...........RS ........... Tgl ........ s/d .......
No Aspek Yang dinilai %

1 Pengkajian
2 Dx Kep
3 Perencanaan
4 Tindakan Kep
5 Evaluasi
6 Catatan Kep
Rata -rata
 Masalah yang Ditemukan
Dokumentasi
Kep
SDM ALAT 52% ?

◦ Peng Ng P

◦ Ketrampilan ◦ Formulir tdk ada

◦ Dukungan Pimpinan ◦ Sosialisasi SAK

◦ Bimbingan
◦ Lingk.tdk Kondusif
◦ Supervisi

LINGKUNGAN METODE
PENILAIAN
Penilaian asuhan total pasien mencakup
penilaian
1. Asuhan dokter,
2. Asuhan keperawatan
3. Asuhan Farmasi
4. Asuhan Nutrisi dan kumpulan penilaian
kinerja dari professional lainnya serta
penetapan kualitas yg dilandasi oleh
kumpulan hasil suatu audit terintegrasi.
 HASIL TEMUAN AUDIT
1. Laporan komite audit : ketidak sesuaian
pelaksanaan keperawatan dengan standar yg ada
2. Keputusan pasien pulang hanya berdasarkan
kepentingan medik tanpa ada kontinuitas asuhan
keperawatan
3. Dengan hasil temuan audit sebagai data dasar
rekomendasi utk perbaikan

Rekomendasi yang dibuat mengarah perbaikan pada dasar

ilmiah : pengetahuan ilmu biologi, fisik, perilaku yang
disatukan dan digunakan melalui proses keperawatan
 LANJUTAN

 Komite Audit RS menyimpulkan bahwa : Pelaksanaan Audit masih

lemah
 Direktur memutuskan untuk merencanakan tindakan meningkatkan
fungsi tsb dg melibatkan Kepala Ruang, Supervisor, dan staf. :
Memperluas/mereview patofisiologi sebagai dasar keperawatan.
 Menggunakan pengetahuan tentang pengkajian kebutuhan
keperawatan pasien.

 Hubungan antara Komite Audit dg Direktur akan mempunyai

pengaruh yg besar dan penting.
 Pengalaman audit di berbagai tatanan akan menentukan/ membuat
perawat Lebih Perhatian
 DAMPAK MAYOR DARI AUDIT

Menghasilkan profil lembaga

1. Proses keperawatan diterapkan pada setiap pasien
2. Yan kep bertanggung jawab atas dampak keperawatan pada
semua pasien
3. Kontinuitas asuhan menjadi terencana
4. Asuhan kesehatan preventif dan promotif tetap merupakan
bagian dari model praktik keperawatan
5. Komite pengendalian mutu bertanggung jawab membantu Dir
Kep dlm program pengendalian mutu
6. Departemen pengembangan staf menggunakan temuan audit
utk pendidikan berkelanjutan bagi staf
EVALUASI DAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN
F. PENYUSUNAN LAPORAN AUDIT
Mencakup :
 Ruang lingkup & tujuan dari audit
 jadwal audit
 Anggota tim audit (name & Identitas)
 Identifikasi dokumen acuan terhadap audit yang
dilakukan
 Audit pengamatan dengan bukti pendukung
ketidak patuhan
 Kesimpulan audit / pernyataan
 Rekomendasi tentang tindak lanjut dan atau harus
dilakukan verifikasi
MAKSUD DAN TUJUAN PROFIL MUTU
1. Sebagai dasar utk generalisasi tentang mutu asuhan
keseluruhan yg ditemukan dalam audit.
 Anjuran tidak < incomplete atau buruk sehingga
 berusaha utk meningkatkan pelayanan.
2. Membuat lebih jelas kekuatan dan kelemahan dalam
mutu yg berhubungan dg setiap fungsi keperawatan.
Mutu Asuhan keseluruhan Incomplete.
Dari hasil setiap fungsi menemukan kekuatan &
kelemahan.
FOKUS AUDIT KEPERAWATAN
Pengenalan peningkatan Asuhan berkualitas
 Peningkatan harus terus menerus.
 Secara sistematik sesuai tujuan audit.
 Sehingga rekomendasi akan kumulatif dan di akhir audit
tahunan akan siap menuju tujuan audit.
Kesepakatan Komite Audit &Direktur
1. Hasil audit bukan bagian dari RM /catatan pasien.
2. Rekam medik tidak diberi tanda telah diaudit.
3. Laporan audit beserta kasus individu sebagai dasar dr
laporan audit difile/diarsipkan di Direktur Keperawatan.
4. Notulen rapat yg diadakan oleh komite difile/diarsipkan juga
di arsipkan di Direktur Keperawatan.
 INSTRUMEN AUDIT PERSEPSI
PS/KLGTHD MUTU ASKEP (INS B)
• Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg thd kinerja
perawat dlm memberikan askep Masukan yankep
utk meningkatkan mutu
• Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg thd Mutu Askep (Ins
B) Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg thd kinerja
perawat dlm memberikan askep Masukan yankep utk
meningkatkan mutu
• RESPONDEN Pasien dewasa yang telah dirawat atau
Keluarga bagi pasien anak Ps
INSTRUMEN AUDIT PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN (INST C)

Alat yg digunakan utk

mengumpulkan data ttg
pelaksanaan tindakan kep
yang sedang dilakukan oleh
perawat/ bidan dengan cara
observasi langsung
PERTAHANKAN PROFESIONAL SAUDARA
DENGAN AUDIT KEPERAWATAN