Lampiran : Peraturan Direktur RSU Bintang

Nomor : A01//RSUB/II/2021
Tanggal :
BAB I

DEFINISI

A. Kinerja

Kinerja atau prestasi kerja adalah hasil kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai oleh
seorang pegawai dalam melaksanakan fungsinya sesuai dengan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Kinerja merupakan kombinasi dari kemampuan, usaha dan kesempatan yang dapat
dinilai dari hasil kerja. Kinerja pada dasarnya bergantung pada 3 hal yaitu kemampuan, keinginan
dan lingkungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja individu dapat dibagi menjadi faktor
internal dan faktor eksternal. Faktor internal yaitu faktor yang berhubungan dengan kecerdasan,
keterampilan, kestabilan emosi, sifat–sifat seseorang, meliputi sikap, sifat–sifat kepribadian, sifat
fisik, keinginan atau motivasi, umur, jenis kelamin, pendidikan, pengalaman kerja, latar belakang
budaya dan variabel-variabel personal lainnya. Faktor eksternal yaitu faktor–faktor yang
mempengaruhi kinerja yang berasal dari lingkungan, meliputi peraturan ketenagakerjaan, keinginan
pelanggan, pesaing, kondisi ekonomi, kebijakan organisasi, kepemimpinan, tindakan–tindakan
rekan kerja jenis latihan dan pengawasan, sistem upah dan lingkungan sosial.

B. Penilaian kinerja
Penilaian kinerja merupakan kajian sistematis tentang kondisi kerja pegawai yang
dilaksanakan secara formal yang dikaitkan dengan standar kerja yang ditentukan perusahaan.
Penilaian kinerja dapat dilihat dari hasil atau tingkat keberhasilan seseorang secara keseluruhan
selama periode tertentu dalam melaksanakan tugas dibandingkan dengan berbagai kemungkinan,
seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu
telah disepakati bersama. Analisis kinerja perlu dilakukan terus menerus melalui proses komunikasi
pegawai dengan pimpinan/penilai. Evaluasi kinerja sendiri merupakan alat yang paling baik untuk
menentukan apakah karyawan telah memberikan hasil kerja yang memadai dan melaksanakan
aktivitas kinerja sesuai dengan standar kinerja dan membuat rekomendasi perbaikan.

C. Penilaian Kinerja Perawat

Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan di rumah sakit memegang peranan penting
dalam upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan. Keberhasilan pelayanan kesehatan

1
bergantung pada partisipasi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas bagi
pasien. Hal ini terkait dengan keberadaan perawat yang bertugas selama 24 jam melayani pasien,
serta jumlah perawat yang mendominasi tenaga kesehatan di rumah sakit, yaitu berkisar 40–60%.
Oleh karena itu, rumah sakit haruslah memiliki perawat yang berkinerja baik yang akan menunjang
kinerja rumah sakit sehingga dapat tercapai kepuasan pasien.
Penilaian kinerja perawat adalah proses mengevaluasi tingkat pencapaian hasil seorang
perawat dalam melakukan pekerjaannya jika dibanding dengan standar atau indikator yang telah
ditetapkan, secara kuantitatif maupun kualitatif dalam kurun waktu tertentu sehingga dapat
diketahui seberapa produktifitas perawat tersebut.
Selain mengacu pada lima standar asuhan pelayanan keperawatan, aspek penilaian kinerja
perawat juga meliputi kualitas praktik keperawatan, pendidikan perawat, praktik profesional
perawat, collegiality, kolaborasi, tindakan etik, penggunaan sumber daya dan penelitian.

Penilaian kinerja perawat ini dilakukan oleh Komite Keperawatan yang salah satu tugasnya
adalah mengawasi dan mengevaluasi kinerja perawat. Penilaian dilakukan oleh Komite
Keperawatan setiap hari dengan melihat apa saja pelayanan keperawatan yang telah dilakukan
dalam satu hari. Penilaian tersebut kemudian akan direkap selama satu tahun, kemudian akan
dilakukan evaluasi.

D. Tujuan dan Manfaat Penilaian Kinerja Perawat

Tujuan penilaian kinerja perawat adalah untuk mengetahui tingkat efektivitas dan efisiensi
atau tingkat keberhasilan atau kegagalan seorang perawat dalam melaksanakan tugas/jabatan yang
menjadi tanggung jawabnya.Penilaian kinerja merupakan faktor kunci untuk mengembangkan suatu
organisasi secara efektif dan efisien. Sedangkan manfaat dari penilaian kinerja perawat, yaitu :
1. Memperoleh informasi terutama tentang kegiatan apakah telah dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan memberikan umpan balik
2. Mempertanggung jawabkan tugas/kegiatan yang telah dilakukan
3. Sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mengembangkan program/kegiatan dan
tindak lanjut dari aktifitas monitoring.
4. Menentukan kompetensi pekerjaan dan meningkatkan kinerja dengan menilai dan
mendorong hubungan yang baik diantara pegawai dalam hal ini perawat.

2
 5. Menghargai pengembangan staf dan memotivasi perawat kearah pencapaian kualitas yang
tinggi.
6. Menggiatkan konseling dan bimbingan dari manajer
7. Memilih perawat yang berkualitas untuk pengembangan dan peningkatan gaji.
Penilaian kinerja secara membangun dapat untuk melihat prestasi yang dicapai oleh perawat,
kekurangan perawat yang menghambat kinerja, dan prestasi-prestasi yang dapat dikembangkan.

E. Metode penilaian kinerja

Metode penilaian kinerja harus dirancang supaya penilaian dapat bersifat objektif,
mengurangi bias, valid, empiris, sensitif, dan sistematis. Penilaian kinerja dapat dilakukan dengan
menggunakan system rating yang relevan, pengukuran dapat bersifat subjektif (dinilai oleh diri
sendiri) atau objektif (dinilai oleh orang lain). Metode atau teknik penilaian kinerja dapat digunakan
dengan pendekatan berorientasi masa lalu (retrospective) dan masa depan (prospective).

Untuk penilaian kinerja perawat RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten dilakukan oleh Komite
Keperawatan, yang dilaksanakan dengan cara mengaudit catatan keperawatan. Audit
memungkinkan tinjauan teratur mengenai informasi pada catatan pasien yang memberikan dasar
untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan oleh perawat. Aspek yang
diaudit terdiri dari struktur, proses dan tujuan yang telah ditetapkan dan secara sistematis dievaluasi
berdasarkan kriteria yang jelas. Catatan keperawatan diaudit dengan menggunakan form
retrospective audit yang dimodifikasi dari Gillies, terdiri dari 11 pernyataan yang berhubungan
dengan lima proses standar pelayanan keperawatan yakni pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.

BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua perawat di Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit
Rawat Inap, dan Unit Kamar Operasi di RSU Bintang.

Pelaksana panduan ini adalah Komite Keperawatan RSU Bintang, yang dibentuk untuk
meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan serta mengatur tata kelola klinis yang baik agar
mutu pelayanan keperawatan yang berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit lebih terjamin
dan terlindungi.

3
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Kebijakan
1. Sebelum dilakukan penilaian, rumah sakit wajib memberikan pemberitahuan mengenai tata
cara pengisian form dan kepentingan dari penilaian kinerja perawat secara terbuka dalam
bentuk sosialisasi terhadap perawat di Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat
Inap, di RSU Bintang.
2. Setiap perawat mengisi catatan keperawatan, dalam hal ini log book keperawatan setiap hari
sesuai dengan apa yang dilakukan hari tersebut.
3. Komite keperawatan merekap dan mengisikan ke dalam form laporan bulanan dan
ditandatangani oleh kepala ruang.
4. Form bulanan setiap perawat kemudian di serahkan kepada bagian administratif.
5. Secara tahunan tiap form bulanan kemudian direkap dan diisikan ke form tahunan untuk
kemudian diklasifikasikan ke dalam kategori baik dan kurang sesuai dengan kategori
penilaian masing-masing poin oleh Komite Keperawatan dan ditandatangani oleh direktur
RSU Bintang.
6. Hasil penilaian masing-masing perawat kemudian di laporkan ke perawat tersebut untuk
kemudian di lakukan evaluasi.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Bekerja sama dengan perawat terkait untuk meningkatkan pelayanan medik
b. Mengingatkan apabila terdapat kekurangan dalam pelayanan keperawatan kepada pasien.
2. Komite Keperawatan
a. Memastikan seluruh staf disetiap unit memahami adanya penilaian kinerja keperawatan.
b. Memotivasi perawat di setiap unit untuk melakukan poin poin penilaian dengan sebaik
mungkin.
c. Mengisi form penilaian kinerja keperawatan harian
d. Merekap penilaian kinerja keperawatan harian dan mengisikan pada form penilaian
kinerja keperawatan tahunan

4
 e. Mengevaluasi penilaian kinerja keperawatan secara tahunan dan melakukan intervensi
awal bila terdapat hasil yang kurang memuaskan.
3. Staff Administrasi
a. Mengumpulkan form harian dan tahunan setiap perawat.
4. Direktur
a. Memantau dan memastikan panduan penilaian kinerja perawat dikelola dengan baik oleh
perawat dan Komite Keperawatan.
b. Menilai form tahunan dan melakukan evaluasi tahunan bagi setiap perawat.
c. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan kinerja perawat dan melakukan revisi
bila terdapat perubahan.

C. PROSEDUR
1. Prosedur Pengisian Form Harian
a) Perawat mengisi catatan keperawatan, dalam hal ini log book keperawatan setiap hari sesuai
dengan apa yang dilakukan hari tersebut.
b) Komite Keperawatan meneliti identitas dalam form apakah terdapat kesalahan nama dan
gelar
c) Pengisian menggunakan tinta hitam dan apabila kotak yang disediakan tidak cukup, dapat
diberi tanda untuk ditulis di area yang tersedia di luar kotak.
d) Penjelasan masing-masing kolom:
1. Kolom pertama berisi item butir kegiatan yang dinilai. Butir kegiatan yang dinilai
terdiri dari empat bagian, yaitu mengenai pemberian asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat, pengelolaan pelayanan keperawatan,
pelaksanaan tugas jaga dan siaga, dan pelaksanaan tugas khusus. Masing-masing
bagian memiliki kriteria penilaian yang spesifik yang dibagi menjadi beberapa poin.
2. Kolom kedua yaitu jumlah prestasi kerja bulanan pada bulan 1-12.
3. Kolom ketiga berisi jumlah, yang dimaksud adalah jumlah kejadian yang dilakukan
oleh perawat sesuai dengan poin yang dimaksud. Kolom ini diisi setiap akhir bulan.
e) Penjelasan baris/item penilaian :
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat: Merupakan
butir kegiatan bagian pertama yang akan terbagi menjadi beberapa poin. Bagian ini akan
menilai apakah perawat sudah melaksanakan lima standar asuhan keperawatan, mulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi.

5
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar : Pengkajian
merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data
yang akurat dari pasien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada.
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan: Perawat menerima konsultasi masalah
keperawatan dari pasien.
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan: Setelah
mendapatkan data dari permasalahan yang ada, dan kemudian melaksanakan pengkajian
lanjut, perawat menganalisa data-data yang ada, kemudian merumuskan diagnosa
keperawatan.
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana: Setelah diagnosis keperawatan dapat
ditegakkan, maka perawat merencanakan tindakan keperawatan sederhana untuk
mengatasi masalah kesehatan/keperawatan yang bersifat sederhana.
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dan kompleks.
Tindakan Keperawatan Dasar dibagi menjadi IV kategori, dan Tindakan Keperawatan
Kompleks dibagi menjadi III kategori.

Tindakan Keperawatan Dasar yang dimaksud adalah:

 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I: adalah tindakan keperawatan dasar yang
memerlukan pengetahuan dasar yang dimiliki oleh semua jenjang jabatan perawat,
tanpa kesulitan dan tanpa mengandung resiko. Yang termasuk tindakan
keperawatan kategori I adalah:
1. Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan
2. Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
3. Menyiapkan hapusan mata
4. Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
5. Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan)
6. Membersihkan tempat tidur
7. Membuat larutan sabun
8. membuat larutan lysol
9. Membuat larutan saflon
10. Mencuci tangan dengan cara biasa
11. Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
12. Mencucui tangan dengan cara steril
13. Desinfeksi

6
 14. Sterilisasi
15. Memelihara peralatan dari logam
16. Memelihara peralatan dari gelas
17. Memelihara peralatan dari karet
18. Menimbang berat badan
19. Menolong memberikan urinal
20. Memberikan obat melalui kulit
21. Meneteskan obat tetes hidung
22. Memberikan obat melalui selaput lendir saluran pencernaan
23. Pengambilan urine biasa
24. Memasang manset
 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II: adalah tindakan keperawatan dasar yang
memiliki kesulitan minimal dan memerlukan bimbingan tanpa mengandung resiko
tapi perlu pengalaman kerja. Yang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori II
adalah:

1. Memberikan obat tetes mata

2. Memberikan obat mata
3. Irigasi mata
4. Pemberian obat tetes telinga
5. Pemberian obat tetes hidung
6. Pemberian obat supositoria melalui anus
7. Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung
8. Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih
9. Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan
10. Menyiapkan cairan lambung
11. Menyiapkan cairan rongga pleura
12. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan individu
13. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan keluarga
14. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan kelompok
15. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan masyarakat
16. Merapihkan tempat tidur
17. Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
18. Mengatur posisi berbaring pasien (fowler)

7
19. Mengatur posisi berbaring pasien (sim)
20. Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg)
21. Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant)
22. Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural)
23. Mengganti alat tenun kotor pada tempat tyidur tanpa memindahkan pasien
24. Mengukur suhu badan
25. Menghitung pernafasan
26. Mengukur tekanan darah
27. Memandikan pasien di tempat tidur
28. Menyisir rambut
29. Mencuci rambut
30. Memasang kap kutu
31. Menyikat gigi
32. Membersihkan mulut
33. Memelihara gigi palsu
34. Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi
rahang
35. Memotong kuku
36. Membantu memberikan makan dan minuman kepada pasien
37. Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan
sendiri
38. Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat
makan sendiri
39. Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum
40. Memberi gliserin dengan spuit
41. Memberikan huknah rendah
42. Memberikan huknah tinggi
43. Memasang pembalut pada luka
44. Mengganti balutan
45. Mengangkat jahitan luka
46. Memberikan kompres panas
47. Memberikan kompres basah
48. Memberikan kirbet es
49. Memasang bantal angin

8
 50. Perawatan pasien yang akan meninggal
51. Memberikan obat melalui mulut
52. Pengumbahan dengan mempergunakan spuit
53. Pengumbahan dengan cara tetesan
54. Meneteskan obat pada mata
55. Memberikan salf mata
56. Meneteskan obat tetes telinga
57. Pemberian obat melalui vagina
58. Pemberian obat melalui anus
59. Pemeriksaan kadar gula dalam urine
60. Benedict Test
61. Pemeriksaan dengan menggunakan pita test
62. Pengambilan bahan UCT
63. Pengumpulan urine selama 24 jam
64. Penyediaan faeces untuk kultur
65. Mengambil darah perifer
66. Penyuluhan kesehatan pada individu
67. Mengisi sensus harian
68. Mengisi formulir permintaan barang
69. Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru
70. Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin
71. Mengisi formulir permintaan instrumen insidental
72. Mengisi formulir perbaikan alat
73. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
74. Mendampingi pasien konsul
75. Menyuapi pasien
76. Melatih pasien bernafas dalam dan batuk
77. Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien
78. Observasi pasien yang sedang di manset
79. Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain

 Tindakan keperawatan dasar kategori III : adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman tanpa mengandung
resiko. Yang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori III adalah:

9
 1. Pemberian obat melalui pernafasan unit zat asam (oksigen)
2. Memberikan suntikan intracutan
3. Memberikan suntikan subcutan
4. Memberikan suntikan intramuskuler
5. Mengambil darah vena
6. Penyuluhan kesehatan kepada keluarga

 Tindakan keperawatan dasar kategori IV: adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis. Yang
termasuk tindakan keperawatan dasar kategori IV:

1. Memberikan suntikan intravena

2. Memberikan infus
3. Tranfusi darah
4. Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU)
5. Melakukan EKG

Tindakan Keperawatan Kompleks yang dimaksud adalah:

 Tindakan keperawatan kompleks kategori I: adalah Tindakan keperawatan
kompleks dengan kesulitan minimal, perlu bimbingan dapat menimbulkan
gangguan fisik dan psikis, perlu pengalaman kerja. Yang termasuk tindakan
keperawatan kompleks kategori I:

1. Pengambilan urine steril

2. Mengukur berat jenis urine
3. Pemeriksaan jumlah protein dalam urine
4. Pengujian pemekatan (Concentrate Test)
5. Pemeriksaan Creatinin Clearence (CCT)
6. Pengambilan darah arteri
7. Auskultasi abdomen
8. Pemeriksaan infiltrasi cairan subcutan
9. Pemeriksaan fungsi peralatan suction
10. Pemeiksaan kebebasan traksi
11. Pemeriksaan oedema di sekitar luka operasi
12. Pemeriksaan naso gastric tube pasien

10
 13. Pemeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan
14. Deteksi skin test positif
15. Observasi keluhan gatal
16. Mengeluarkan ASI secara manual
17. Persiapan alat anastesi
18. Menyiapkan alat temporary pacemaker
19. Melakukan auskultasi dada
20. Dll pemeriksaan komplek

 Tindakan keperawatan komplek Kategori II: adalah tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan sedang, dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis,
perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan. Yang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori II adalah:

1. Memberi makan pada pasien bayi melalui NGT

2. Menolong pasien bayi dengan epistaksis
3. Menolong bayi dengan perdarahan tali pusat
4. Irigasi telinga
5. Perawatan pasien dengan racheostomi
6. Pemberian obat inhalasi
7. Pemberian obat melalui saluran kemih
8. Menolong memberikan minuman pada pasien khusus
9. Vena sectie
10. Mengumbah lambung
11. Mengumbah kandung kemih
12. Irigasi mata
13. Jahit luka
14. Macam-macam tindakan observasi fisiologis dan patologis

 Tindakan Keperawatan Komplek Kategori III : yaitu tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan besar, dapat mengancam keselamatan jiwa, perlu
tambahan pengetahuan khusus melalui pelatihan. Yang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori III adalah:

1. Memasang NGT

11
 2. Memberikan makan pasien dg labioschisiz
3. Penyuluhan kesehatan kelompok
4. Mengobservasi perdarahan
5. Mengobservasi dehidrasi
6. Mengobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh
7. Mengobservasi gangguan sirkulasi
8. Mengobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar
9. Mengobservasi reaksi tranfusi darah
10. Mengobservasi dehidrasi adekuat
11. Mengobservasi obstruksi jalan nafas
12. Mengobservasi sianosis
13. Megobservasi diare
14. Mengobservasi hilangnya kemampuan berbicara
15. Membuat jadwal dinas

6. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten ditulis jumlah operasi yang diikuti sebagai

asisten operator atau instrumentator. Jumlah dituliskan masing-masing untuk operasi
kecil, sedang, besar, atau khusus.
7. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana, yaitu kegiatan menilai pencapaian hasil
tindakan keperawatan, sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan.
8. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, adalah kegiatan
memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan, dan menerima rujukan dari perawat
untuk pelaksanaan evaluasi keperawatan pada masalah keperawatan sederhana.

B. Mengelola pelayanan keperawatan: bagian kedua dari penilaian ini menilai para perawat
yang bertugas sebagai pengelola di rumah sakit. Bagian ini hanya terdiri dari 1 poin.
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai : a. Pengawas keliling b. Kepala
Ruangan. Beberapa perawat di RSU Bintang mendapatkan tugas tambahan sebagai
pengelola di Rumah Sakit selain dari tugas rutin nya sebagai perawat baik di Unit Gawat
Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit HCU, Unit Kamar Operasi dan Unit
Hemodialisa di RSU Bintang.

12
 C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga. Bagian ini menilai berapa kali dalam satu bulan,
seorang perawat berdinas pagi, sore, malam. Setiap dinas jaga tersebut memiliki bobot nilai
yang berbeda-beda.
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit: a. Jaga Pagi b. Jaga Sore c. Jaga Malam

D. Melaksanakan tugas khusus: Bagian ini menilai kegiatan-kegiatan khusus yang harus
dikerjakan oleh perawat yang mendapatkan bobot poin lebih tinggi dibadingkan tugas-tugas
lainnya.
1. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi: Unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi yang dimaksud adalah misalnya ketika perawat
melayani pasien dengan penyakit menular.

f) Setelah akhir bulan, dilakukan perekapan dan ditandatangani oleh perawat yang bersangkutan
dan Komite Keperawatan terkait.dan diserahkan ke staf administrasi dalam bentuk asli
(sebelumnya difotokopi oleh perawat untuk arsip pribadi).

2. Prosedur Pengisian Form Tahunan

a) Komite Keperawatan meneliti identitas dalam form tahunan, apakah terdapat kesalahan
nama dan gelar.
b) Pengisian menggunakan tinta hitam dan apabila kotak yang disediakan tidak cukup, dapat
diberi tanda untuk ditulis di area yang tersedia di luar kotak.
c) Pengisian form tahunan diisi berdasarkan hasil rekapan dari form harian yang telah direkap.
c) Penjelasan masing-masing kolom:
1. Kolom pertama berisi nomor item yang berjumlah 13 buah
2. Kolom kedua (a) berisi item butir kegiatan tugas perawat yang dinilai.
3. Kolom ketiga (b)berisi angka nilai dari setiap butir kegiatan yaitu jumlah prestasi kerja
harian yang sudah direkap setiap bulannya, kemudian ditotalkan sehingga menghasilkan
jumlah prestasi kerja harian dalam satu tahun.
4. Kolom keempat (c) berisi sebutan nilai dari setiap butir kegiatan
5. Kolom kelima berisi keterangan kategori, yaitu dibedakan menjadi baik, dan kurang.
Kriteria Penilaian Perawat Rawat Inap

1. Pengkajian keperawatan dasar individu

22-33 = Kurang

13
 34-100 = Baik
2. Menerima konsultasi Pengkajian Keperawatan Dasar
22-33 = Kurang
34-100 = Baik
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
22-33 = Kurang
34-100 = Baik
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
22-33 = Kurang
34-100 = Baik
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
Tindakan keperawatan dasar
Kategori I
120-239 = Kurang
240-480 = Baik
Kategori II
270-539 = Kurang
540-1080 = Baik
Kategori III
45-89 = Kurang
90-1080 = Baik
Kategori IV
38-74 = Kurang
75 ` 150 = Baik
6. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
Kategori I
38-74 = Kurang
75-150 = Baik
Kategori II
38-74 = Kurang
75-150 = Baik

14
 Kategori III
38-74 = Kurang
75-150 = Baik
7. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu,
22-33 = Kurang
34-100 = Baik
8. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana,
22-33 = Kurang
34-100 = Baik
9. Melaksanakan tugas jaga pagi, siang dan malam
<6 = Kurang
6-8 = Baik
10. Mengikuti seminar keperawatan = 1 kali dalam setahun sudah baik

d) Penjelasan baris/item penilaian :

1. Pengkajian keperawatan dasar individu : Pengkajian merupakan langkah pertama dari
proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari pasien sehingga
akan diketahui berbagai permasalahan yang ada.
2. Melakukan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan: Setelah
mendapatkan data dari permasalahan yang ada, dan kemudian melaksanakan pengkajian
lanjut, perawat menganalisa data-data yang ada, kemudian merumuskan diagnosa
keperawatan.
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana: Setelah diagnosis keperawatan dapat
ditegakkan, maka perawat merencanakan tindakan keperawatan sederhana untuk
mengatasi masalah kesehatan/keperawatan yang bersifat sederhana.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar: Tindakan keperawatan dasar dibagi
menjadi 4 Kategori.

 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I: adalah tindakan keperawatan dasar yang

memerlukan pengetahuan dasar yang dimiliki oleh semua jenjang jabatan perawat,
tanpa kesulitan dan tanpa mengandung resiko. Yang termasuk tindakan
keperawatan kategori I adalah:

15
 1. Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan
2.Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
3. Menyiapkan hapusan mata
4. Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
5. Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan)
6. Membersihkan tempat tidur
7. Membuat larutan sabun
8. Membuat larutan lysol
9. Membuat larutan saflon
10. Mencuci tangan dengan cara biasa
11. Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
12. Mencucui tangan dengan cara steril
13. Desinfeksi
14. Sterilisasi
15. Memelihara peralatan dari logam
16. Memelihara peralatan dari gelas
17. Memelihara peralatan dari karet
18. Menimbang berat badan
19. Menolong memberikan urinal
20. Memberikan obat melalui kulit
21. Meneteskan obat tetes hidung
22. Memberikan obat melalui selaput lendir saluran pencernaan
23. Pengambilan urine biasa
24. Memasang manset
 Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II: adalah tindakan keperawatan dasar yang
memiliki kesulitan minimal dan memerlukan bimbingan tanpa mengandung resiko
tapi perlu pengalaman kerja. Yang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori II
adalah:

1. Memberikan obat tetes mata

2. Memberikan obat mata
3. Irigasi mata
4. Pemberian obat tetes telinga
5. Pemberian obat tetes hidung

16
6. Pemberian obat supositoria melalui anus
7. Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung
8. Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih
9. Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan
10. Menyiapkan cairan lambung
11. Menyiapkan cairan rongga pleura
12. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan individu
13. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan keluarga
14. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan kelompok
15. Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan masyarakat
16. Merapihkan tempat tidur
17. Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
18. Mengatur posisi berbaring pasien (fowler)
19. Mengatur posisi berbaring pasien (sim)
20. Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg)
21. Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant)
22. Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural)
23. Mengganti alat tenun kotor pada tempat tyidur tanpa memindahkan pasien
24. Mengukur suhu badan
25. Menghitung pernafasan
26. Mengukur tekanan darah
27. Memandikan pasien di tempat tidur
28. Menyisir rambut
29. Mencuci rambut
30. Memasang kap kutu
31. Menyikat gigi
32. Membersihkan mulut
33. Memelihara gigi palsu
34. Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi
rahang
35. Memotong kuku
36. Membantu memberikan makan dan minuman kepada pasien
37. Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan
sendiri

17
38. Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat
makan sendiri
39. Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum
40. Memberi gliserin dengan spuit
41. Memberikan huknah rendah
42. Memberikan huknah tinggi
43. Memasang pembalut pada luka
44. Mengganti balutan
45. Mengangkat jahitan luka
46. Memberikan kompres panas
47. Memberikan kompres basah
48. Memberikan kirbet es
49. Memasang bantal angin
50. Perawatan pasien yang akan meninggal
51. Memberikan obat melalui mulut
52. Pengumbahan dengan mempergunakan spuit
53. Pengumbahan dengan cara tetesan
54. Meneteskan obat pada mata
55. Memberikan salf mata
56. Meneteskan obat tetes telinga
57. Pemberian obat melalui vagina
58. Pemberian obat melalui anus
59. Pemeriksaan kadar gula dalam urine
60. Benedict Test
61. Pemeriksaan dengan menggunakan pita test
62. Pengambilan bahan UCT
63. Pengumpulan urine selama 24 jam
64. Penyediaan faeces untuk kultur
65. Mengambil darah perifer
66. Penyuluhan kesehatan pada individu
67. Mengisi sensus harian
68. Mengisi formulir permintaan barang
69. Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru
70. Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin

18
 71. Mengisi formulir permintaan instrumen insidental
72. Mengisi formulir perbaikan alat
73. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
74. Mendampingi pasien konsul
75. Menyuapi pasien
76. Melatih pasien bernafas dalam dan batuk
77. Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien
78. Observasi pasien yang sedang di manset
79. Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain

 Tindakan keperawatan dasar kategori III : adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman tanpa mengandung
resiko. Yang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori III adalah:

1. Pemberian obat melalui pernafasan unit zat asam (oksigen)

2. Memberikan suntikan intracutan
3. Memberikan suntikan subcutan
4. Memberikan suntikan intramuskuler
5. Mengambil darah vena
6. Penyuluhan kesehatan kepada keluarga

 Tindakan keperawatan dasar kategori IV: adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis. Yang
termasuk tindakan keperawatan dasar kategori IV:

1. Memberikan suntikan intravena

2. Memberikan infus

3. Tranfusi darah

4. Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU)

5. Melakukan EKG

19
5. Melaksanakan tindakan keperawatan komplek: Tindakan keperawatan kompleks yang dinilai
adalah tindakan keperawatan kompleks kategori I dan kategori II.
 Tindakan keperawatan kompleks kategori I: adalah Tindakan keperawatan
kompleks dengan kesulitan minimal, perlu bimbingan dapat menimbulkan
gangguan fisik dan psikis, perlu pengalaman kerja. Yang termasuk tindakan
keperawatan kompleks kategori I:

1. Pengambilan urine steril

2. Mengukur berat jenis urine
3. Pemeriksaan jumlah protein dalam urine
4. Pengujian pemekatan (Concentrate Test)
5. Pemeriksaan Creatinin Clearence (CCT)
6. Pengambilan darah arteri
7. Auskultasi abdomen
8. Pemeriksaan infiltrasi cairan subcutan
9. Pemeriksaan fungsi peralatan suction
10. Pemeiksaan kebebasan traksi
11. Pemeriksaan oedema di sekitar luka operasi
12. Pemeriksaan naso gastric tube pasien
13. Pemeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan
14. Deteksi skin test positif
15. Observasi keluhan gatal
16. Mengeluarkan ASI secara manual
17. Persiapan alat anastesi
18. Menyiapkan alat temporary pacemaker
19. Melakukan auskultasi dada
20. Dll pemeriksaan komplek

 Tindakan keperawatan komplek Kategori II: adalah tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan sedang, dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis,
perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan. Yang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori II adalah:

1. Memberi makan pada pasien bayi melalui NGT

2. Menolong pasien bayi dengan epistaksis
20
 3. Menolong bayi dengan perdarahan tali pusat
4. Irigasi telinga
5. Perawatan pasien dengan racheostomi
6. Pemberian obat inhalasi
7. Pemberian obat melalui saluran kemih
8. Menolong memberikan minuman pada pasien khusus
9. Vena sectie
10. Mengumbah lambung
11. Mengumbah kandung kemih
12. Irigasi mata
13. Jahit luka
14. Macam-macam tindakan observasi fisiologis dan patologis

 Tindakan Keperawatan Komplek Kategori III : yaitu tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan besar, dapat mengancam keselamatan jiwa, perlu
tambahan pengetahuan khusus melalui pelatihan. Yang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori III adalah:

1. Memasang NGT
2. Memberikan makan pasien dg labioschisiz
3. Penyuluhan kesehatan kelompok
4. Mengobservasi perdarahan
5. Mengobservasi dehidrasi
6. Mengobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh
7. Mengobservasi gangguan sirkulasi
8. Mengobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar
9. Mengobservasi reaksi tranfusi darah
10. Mengobservasi dehidrasi adekuat
11. Mengobservasi obstruksi jalan nafas
12. Mengobservasi sianosis
13. Megobservasi diare
14. Mengobservasi hilangnya kemampuan berbicara
15. Membuat jadwal dinas

21
 6. Melaksanakan evaluasi keperawatan: yaitu kegiatan menilai pencapaian hasil tindakan
keperawatan, sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan.
7. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, adalah kegiatan
memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan, dan menerima rujukan dari perawat
untuk pelaksanaan evaluasi keperawatan pada masalah keperawatan sederhana.
8. Mengelola pelayanan keperawatan: poin penilaian ini menilai para perawat yang
mendapatkan tugas tambahan sebagai pengelola pelayanan keperawatan di rumah sakit,
dapat sebagai pengawas keliling, ataupun kepala ruangan.
9. Melaksanakan tugas jaga dan siaga. Bagian ini menilai berapa kali dalam satu bulan,
seorang perawat berdinas pagi, sore, malam, atau on call. Setiap dinas jaga tersebut
memiliki bobot nilai yang berbeda-beda.
10. Mengikuti seminar keperawatan : Setiap seminar keperawatan yang diikuti
mendapatkan bobot nilai yang cukup besar.
11. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten : yang dimaksud dalam poin ini adalah
ketika seorang perawat mendapatkan tugas sebagai instrumentator/asisten operasi, baik
itu dalam operasi kecil, sedang, besar atau khusus.
e) Hasil penilaian kinerja perawat tahunan ini kemudian dikoreksi oleh Direktur RSU Bintang
untuk kemudian dilakukan evaluasi kinerja perawat RSU Bintang.

22