PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jln. Raya Jatisari Dusun Bakan Sewi Rt. 01/05 Desa Jatisari Kec. Jatisari Karawang
Email : rsk.parukarawang@gmail.com

KUISIONER
KEPUASAN PELAYANAN IGD

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama ( Inisial ) / Umur : Pendidikan :
Jenis Kelamin : Ruangan/Kamar :

II . KETERANGAN PENGISIAN
Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu kolom penilaian untuk setiap pernyataan.
a. Status bayar : umum bpjs jamkesmas dll :

II. KUISIONER
PENILAIAN
N TIDA KURANG
PERNYATAAN SANGAT
O K PUAS PUAS
PUAS
PUAS
A PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendafataran dan kejelasan informasi
2 Keramahan petugas pendaftaran
3 Kebersihan di pendaftaran
B DOKTER
4 Keramahan Dan Kerapian Penampilan Dokter
5 Kemampuan Dan Keterampilan Dokter Dalam Menangani Keluhan
Anda
6 Kejelasan informasi yang diberikan
C PERAWAT
7 Keramahan Dan Kerapian Penampilan Perawat
8 Kemampuan Dan Keterampilan Perawat Dalam Melakukan
Tindakan
9 Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan perawat yang
akan dilakukan
D PELAYANAN OBAT
10 Kecepatan pelayanan
11 Keramahan petugas farmasi
12 Kejelasan informasi
13 Kesesuaian harga obat
E KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
14 Kebersihan ruangan dan kamar mandi
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Suhu ruangan
18 Kelengkapan sarana dan prasarana

III. KRITIK DAN SARAN

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………