BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Klinik Ar-Rofah Tulungagung, penanggung jawab mutu dan seluruh karyawan Klinik
Ar-Rofah Tulungagung bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada pedoman mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Ar-Rofah Tulungagung dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya kl;inik dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU

1. Kepala Klinik Ar-Rofah Tulungagung menetapkan Penanggung Jawab Mutu yang

bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan mutu dan kinerja klinik
dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan
sistematis.

2. Kepala Ar-Rofah Tulungagung, penangung Jawab Mutu dan seluruh karyawan

berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu / kinerja yang berkesinambungan.

3. Kepala Klinik Ar-Rofah Tulunggaung, penangung Jawab Mutu dan seluruh karyawan
menyelengarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada
kepuasaan pelanggan,keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja
pelayanan secara berkelanjutan.

4. Kepala Klinik AR-Rofah Tuylungagung berkomitmen untuk memastikan ketersediaan

sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai distandarkan.

5. Kepala Klinik Ar-Rofah Tulungagung memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang

dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan.
D. PERECANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA / MUTU

Sasaran mutu Klinik Ar-Rofah Tulungagung ditetapkan berdasarkan standar

kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikaytor-indikator pelayanan kilinis,
indicator penyelanggaraan upaya klinik.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu klinik dan keselamatan pasien berisi program – program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :

1. Penilaian dan peni9ngkatan kinerja UKP

2. Penilaian dan peningkatan kinerja Admin

3. Penilaian dan Peningkatan Kinerja PPI

4. Upaya pencapaian enam sasaran keselamtan pasien

5. Penerapan amanajemn resiko pada area prioritas

6. Peningkatan kepuasan dan pelayanan pasien

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Kepala Klinik

 Uraian Tugas Kepala Klinik Ar-Rofah

 Mengikuti rapat dan pertemuan yang diselengagarakan Klinik
 Menyususn rencana anggaran biaya (RAB) dan menuangkan dlam program kerja
tahuann Klinik AR-Rofah Tulungagung.
 Mengawasi dan mengendalikan Pelayanan Klinik Ar-Rofah
 Memimpin dan melaksanakan tugas dan fungsi di Klinik Ar-Rofah
 Menyusun tata cara kerja Instalansi Klinik Ar-Rofah Tulungagung yang meliputi cara
pelaksanaan tugas,pendistribusian tugas, penentuan target kerja serta bimbingan dan
pengendalian pelaksanaannya
 Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan-kagiatan staf pelaksana Instalansi Rawat
Jalan
 Mengidentifikasi kebutuhan dan masalah yang timbul di Klinik Ar-Rofah

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayan Kesehatan

7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang Puskemas

8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Prodeuk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan

9. Surat Keputusan Kepala Klinik Nomor 445/002/1236537/2023 Tentang Stuktrur

Organisasi dan tata Kelola Klinik Ar-Rofah Tulungagung.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Kebijakan Mutu

kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan dalam
memperhatikan dan memp[ertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas kesehatan
organisasi (konsultaniso.web.id).

b. Tata Kelola Mutu

Tata kelola mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan kesehatan untuk individu dan
masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal,diberikan sesuai dengan
standar pelayanan dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak
dan kewajiban pasien.

c. Budaya Mutu

Budaya mutu adalah sistem nilai dalam organisasi yang menghasilkan lingkungan organisasi
yang kondusif untuk diterapkan peningkatan mutu yang berkelanjutan. Budaya mutu terdiri
dari : tata nilai, tradisi, prosedur, ekspektasi yang mnedukung mutu.

d. Indikator Mutu

Indikator Mutu adalah variable mutu yang dapat digunakan untuk mernilai tingkat
keberhasilan mutu pelayanan kesehatn di fasilitas pelayanan kesehatan.

e. Pengendalian Mutu

(quality control) : adalah proses deteksi dan koreksi adnaya penyaimpangan atau perubahan
segera setelah terjadi dalam rangka mempertahankan mutu.

f. Upaya Peningkatan Mutu

(quality Improvement): adalah proses deteksi perbaikan mutu pelayanan dengan monitoring
pelayanan termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang telah terjadi.
Informasi bias didapat dari rekam medic,informasi billing, atau data andministrasi lain.

g. Indikator Klinis

Indikator manajemen adalaha petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang berhubungan
dengan pelayanan manajemen.
h. Kinerja

Kinerja dalaha proses yang dilakukan dan hasil yang dcapai oleh suatu organisasi dalam
myediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau bnarang kepada pelanggan.

i. Indikator Kerja

Indikator kerja dalaha variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status
dn amemungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke
waktu atau tolak ukur prestadsi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadapa besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.

j. Resiko

Resiko adalah kemugkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negative terhadap
pencapaian sasaran organisasi

k. Manajemen Resiko

MAnajemen resio adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan dan pelaporan resiko, termasuk
berbagi strategi yang dijalankan untuk mengelola resiko dan potensinya.

l. Plan, Do, Check, Action(PDCA)/Plan, Do, Study,Action(PDSA)

adalah salah satu model atau metode peningkatan mutu secara berkesinambungan dalam
meyelesaikan maalah mutu

m. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai.

n. Definisi Operasional :

dimasudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator

o. Frekuensi Pengumpulan Data

adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator

p. Periode Analisa

adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indicator kinerja yang dikumpulkan

q. Pembilang (numerator)

adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja

r. Penyebut (denominator)
adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator kinerja.

s. Keselamatan Pasien (patient safety)

adalah pasien bebas dari cidera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cidera yang
potensial akan terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan.

t. Budaya Organisasi

adalah suatu pola keyaknan, nilai – nilai, perilaku, norma – norma yang disepakati/diterima
dan melingkup semua prose sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan
bekerjasama.

u. Cedera

adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh yang dapat
berupa fisik, social dan psikologis.

v. Kejadian tidak Diharapkan (KTD)

Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien

w. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera

x. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar pasien.

y. Kondisi Potensiasl Cedera (KPC)

adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

z. Kejadian Sentinel

adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel
adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri), kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakt pasien atau8
kondisi yang mendasasri penyakitnya.

aa. Lporan Insiden

Keselamatan pasien klinik internal adalah badalah pelaporan secara tertulis ke tim
Keselamatan Pasien setiap kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera yang terjadi pada psien untuk dilakukan analisis penyebab,rekomendasi dan solusinya.

bb. Root Cause Analysis (RCA)

adalah analisis untuk mencari akar masalah dengan pertanyaan “mengapa” secara berulang
sampai menemukan akar penyebabnya.

cc. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

adalah metode sistematik dengan pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi dan mencegah
problem sebelum terjadi.
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Klinik Ar-Rofah Tulungagung

dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan perseorangan / pelayanan klinis. Klinik Ar-Rofah Tulungagung menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemn mutu sesuai dengan standar akreditasi
klinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelengaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggara pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat / pelanggan baik
internal maupun eksternall, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

a. Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Kepala Bagian Tata Usaha Klinik Ar-Rofah
Tulunggaung.

b. pengendalian rekam implementasi kegiatan di simpan oleh pelksana kegiatan dan

penanggungjawab program Klinik Ar-Rofah Tulungagung.

c. Dokumentasi sistem mutu berupa dokumen untuk operasional Sitem Manajemen Mutu
harus ditinjau dan disetujui oleh personil yang berwenang sebelum digunakan sebagai
pedoman kerja dan dikendalikan.

d. pengelolaan dokumen yang diperlukan sebagai acuan untuk mencapai mutu produk yang
ditentukan seperti peraturan – peraturan, merupakan tanggung jawab fungsi yang berwenang
di bidang yang bersangkutan, dan pengendaliannya dilakukan oleh Koordinator Admin.

e. Koordinator Admin harus memastikan bahwa terbitan terakhir dari dokumen yang relevan
tersedia disemua tempat dimana dokumen tersebut diperlukan, untuk mencapai mutu dan
mengelola produk.

f. Koordinator admin harus memastikan bahwa dokumen kadaluarsa disingkirkan dari semua
tempat pemakaian, atau diberi tanda “Kadaluarsa”.

g. Bila diperlukan perubahan dokumen maka dokumen yang bersangkutan harus ditinjau dan
disetujui oleh fungsi yang menyusun dan menyetujui sebelumnya, kecuali kalau ditentukan
lain dan dicapai pengertian dari pihak – pihak terkait.
h. Jenis – jenis dokumen akreditasi :

1. Jenis Dokumen Berdasarkan sumber

 Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala Klinik. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
untuk memenuhi standar akreditasi.
 Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal yang berupa peraturan perundang – undangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan Provinsi/KAbupaten/Kota
dan organisasi profesi, yang mertupakan acuan bafi Klinik dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen da upaya kesehatan perorangan. Dokumen –dokumen
eksternal sebaiknya ada di Klinik tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaianm
akreditasi.