PANDUAN MUTU

KLINIK PRATAMA BINTAN MEDICAL CENTER

BAB I

DEFINISI

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat di era globalisasi dan digitalisasi, klinik sebagai fasilitas
pelayanan publik harus berbenah melalui perbaikan mutu pelayanan.

Sejalan dengan visi dan misi

A. Pengertia
Beberapa pengertian terkait dengan mutu dan keselamatan pasien sebegai berikut :
1. Mutu adalah ukuran, derajat atau taraf tentang baik buruknya suatu produk barang atau
jasa serta dapat juga dikaitkan mutu adalah apa yang diharapkan atau ditentukan oleh
konsumen.
2. Mutu pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesmpurnaan pelayanan
kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai
dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar kode etik profesi yang telah ditetapkan.
3. Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata serta
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi.
4. Mutu pelyanan klinik merupakan derajat kesempurnaan pelayanan klinik untuk
memenuhi kebuthan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia diklinik secara wajar, efesien dan efektif serta diberikn secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sisio budaya.
5. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efesiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO.
6. Keselamatan pasien adalah suau sistem yang membuat asuan pasien lebh aman,
meliputi asesment risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisi insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta inplementasi
solusi untuk meminimalkan timblnya risiko dan mencegahterjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ata tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
7. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebeut insiden, adalah setip kejadian
yang tidak sengaja dan kondidi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien.
8. Analisis akar masalah/root cause analysis adalah suatu proses berulang yang sistematik
dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan mengapa yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
9. Budaya keselamatan pasien adalah budaya organisasi yang mendorong setiap individu
anggota staf klinik/administratif melaporkan hal-hal yang mengkhawatirkan tentang
keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari klinik atau sebuah lingkungan
yang kolaboratif dimana staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan
melibatkan serta memberdayakan pasien dan keluarga.
10. Panduan praktik klinis (PPK) adalah prosedur yang dilaksanakan oleh sekelompok profesi
yang mengacu pada pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh
organisasi profesi dan disahkan oleh pimpinan klinik.
11. Clinical pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga
kesehatan yang terllibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif
dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara efesien.
12. Manajemen data adalah pengelolaan data yang mencakup pengumpulan, pelaporan,
analisi, feedback dan publikasi.
13. Data adalah sesuatu yang belum memiliki arti bagi penerimanya dan masih
membutuhkan adanya suatu pengolahan.
14. Sumber data adalah smber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
15. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan yang berkaitan dengan sesuatu yang
harus dicapai.
16. Standar nasional adalah nilai tertentu yang telat ditetapkan yang berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai dan erlaku ditingkat nasional.
17. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
18. Frekuensi pengmpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk
tiap indikator.
19. Periode analisi adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
20. Kerahasian data adalah sesuatu yang mempunyai sifat sangat pribadi dan sifatnya
tertutup dan tidak diperbolehkannya orang lain untuk melihat secara bebas.
21. Supervisi adalah suatu kegiatan yang mengandung dua dimensi pelaku yaitu pimpinan
dan anggota atau orang yang disupervisi.
22. Manajemen risiko adalah sebuah pendekatan metodologi yang terstruktur dalam
mengelola (manage) sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena
ketidkapastian.
23. Ancaman adalah akibat dari aktivitas individu/ manusia yang didalamnya.
24. Keselamatan kerja adalah upaya yang dilakukanuntuk mengurangu terjadinya
kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik teradap manusia, maupun yang
berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat kbekerja dan lingkungan kaejra
secara langsung dan tidak langsung.
 25. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa mendatang.
26. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
27. Risiko non klinik/ corporate risk adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapaiya tugas pokok dan kewajiban hukum dari klinik sebagai korporasi.
28. Analisa modus kegagalan dan dampak (AMKD)/ Failure mode effect analysis (fmea)
adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mecegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari pedoman mutu ini adalah :
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen resiko
2. Pemilihan danpengumpulan data indikator mutu
3. Analisis dan validasi data indikator mutu
4. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikkan mutu.
5. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di klinik
6. Penerapan manajemen risiko

BAB III

TATA LAKSANA

A. Pengelolaan kegiatan peningkata mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko

Peneingkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (contunous improvement) yang dilaksanakan dengan koordinasi dan
integrasi anatara unit pelayanan, oleh karenanya penanggung jawab klinik perlu
menetapkan koordiantor mutu yang bertugas membantu penanggungjawab klinik dalam
pengelolaan kegiatan penngkatan mutu, kesealmatan pasien dan manajemen risiko di klinik.
Dalam menjalankan tugasnya, penanggung jawab mutu memiliki tugas dan fungsi sebagai
berikut:
1. Tugas
2. Tugas penanggungjawab mutu adalah membantu penanggung jawab klinik dalam
pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko
di klinik pratama bintan medical center.
3. Fungsi
a) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko klinik
b) Pemberian masukan kepada penanggung jawab klinik terkait perbaikan mutu dan
keselamatan pasien tingkat klinik
c) Pemilihan prioritas perbaikan tingkat klinik dan pengukuran indikator tingkat klinik
serta menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu
 d) Pemantauan dan memandu penerapan mutu di unit kerja
e) Pemantauan dan memanduu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu dn manindaklanjuti hasil capaian indikator mutu
f) Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data
g) Fasilitasi pengumpulan data, analisi pencapaian, validasi dan pelapora data dari
seluruh unit.
h) Pengumpulan data, analisi, validasi indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien
prioritas klinik
i) Koordinasi dan komunikasi denga unit kerja, manajemen dan staf
j) Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya kerja dan budaya mutu klinik
k) Pengkajian standar mutu pelayanan klinik
l) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu klinik dan
m) Penyusunan laporan pelaksanaan program mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
B. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu
Pemilihan indikator mutu prioritas klinik adalah tanggung jawab penanggung jawab klinik
dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh
diklinik. Sedangkan koordinator pelayanan/unit memilih indikator prioritas di unit kerjanya.
Semua unit klinik dan non klinik memilih indikator prioritasnya. Program mutu dan
keselamatan pasien berperan pening dalam membantu unit melakukan pengukuran
indikator yang ditetapkan. Penanggung jawab mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan
semua kegiatan pengukuran di klinik, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien. Integrasi dari semua pengukuran ini akan
menghasilkan solusi dan perbaikkan.
Pengumpulan data indikator mutu di klinik pratama bintan mendical centre meliputi :
1. Indikator nasional mutu
2. Indikator mutu prioritas klinik
3. Indikator mutu prioritas unit

Setiap indikator mutu baik indikator nasional mutu, Indikator mutu prioritas klinik, Indikator
mutu prioritas unit dilengkapi dengan profile indikator mutu sebagai berikut :

1. Judul
2. Dasar pemikiran
3. Dimensi mutu
4. Tujuan
5. Definisi operasional
6. Jenis indikator
7. Satuan pengukuran
8. Numerator
9. Denominator
10. Target pencapaian
11. Kriteria
12. Formula
13. Metode pengumpulan data
14. Sumber data
 15. Instrumen pengambilan data
16. Besar sampel
17. Cara pengambilan sampel
18. Periode pengumpulan data
19. Penyajian data
20. Periode analisis dan pelaporan data
21. Penanggung jawab

C. Analisis data
Data yang dikumpulkan akan di agregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan
keputusan yang tepat danakan membantu klinik melihat pola tren capaian kinerjanya.
Informasi ini penting untuk membantu klinik memahami kinerjany saat ini dan
mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja klinik.
Proses analisa data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan klinik secara
keseluruhan, proses ini didukung oleh penanggung jawab klinik. Misalnya penggunaan
antibiotik sesuai dengan panduan praktik klinik memberikan dampak yang bermakna
terhadap efesiensi biaya. Tim mutu mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi
penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa
sumber daya manusia atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya.
Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang memberikan
dampak efesiensi dan biaya.
Agregasi dan analisi data menggunakan metode dan teknik statistic terhadap semua
indikator mutu dan diukur oleh staf yang kompeten, hasil dari analisis digunakan sebagai
dasar untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan serta bertujuan menghasilkan
efesiensi penggunaan sumber daya. Hasil analisis dibuat dalam bentuk laporan yang
ditujukan pada penaggungjawab klinik dan pemilik sebagai bagian dari program
peningkatanmutu dan keselamatan pasien. Dalam penyusunan analisa data dilaksanakan
proses pembelajaran dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan klinik sejenis dan dengan penerapan praktik yang baik (best practice) serta dengan
sumber ilmiah profesinal yang obyektif.
Staf yang bertugas melakukan analisa data adalah staf yang memiliki pemahaman terhadap
manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data
dan memahami teknik statistik. Hasil atas analisa data akan memberikan masukan untuk
pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinik dan non klinik secar berkelanjutan.
Alat statistik yang dapat digunakan dalam analisa data dapat berupa run chart, diagram
kontrol, histogram dan diagram pareto. alat statistik tersebut sangat berguna untuk
memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

2. validasi data
Validasi data adalag alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confident level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Ketika klinik mempublikasikan data tentang hasil capaian indikator mutu atau dengan cara
lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web klinik, klinik memiliki kewajiban etis
untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Penanggung jawab klinik
bertanggung jawab untuk memastikan data yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid.
 Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses
validasi data internal klinik. Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu :
a) Pengukuran indikator mutu baru
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website klinik atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan
profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan satf
pengumpul data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan
pasien dari manual ke elektronik
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya
teknologi dan metodologi pengobatan baru.

D. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu

Hasil analisi data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat klinik.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi
hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses
uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikkan yang sudah teruji misalnya
PDCA Plan-Do-Check-Action atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini
untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandarisasi dengan cara membuat
regulasi dirumah sakit misalnya kebijakan, SPO dan lain-lain dan harusnya di sosialisasikan
kepada semua staf. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh klinik
didokumentasikan sebagai bagian dari pengeloalaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di klinik.
Penerapan standar pelayanan kedokteran di klinik berdasarkan pada panduan praktik klinik
(PPK). Pemantauan evaluasi perbaikan pelayanan klinik bertujuan untuk :
a) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efesien dalam memberikan asuhan
klinik tepat waktu dan efektif
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di klinik
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran
tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efesiensi peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas klinik.

E. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di klinik

Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien diklinik meliputi definisi kejadian
sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC) dan kejadian
nyaris cedera (KNC) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan
 insiden keselamatan pasien, grading matriks risiko serta investigasi dan analisi insiden
berdasarkan hasil grading tersebut.
Klinik berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan analisi serta dilakukan pembelajaran ke KKNP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
1. kejadian yang tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
mem=nyebabkan cedera pada pasien
2. kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar
pada pasien namun tidak menyebabkan cedera
3. kejadian nyaris cedera (KNC) / near miss atau hmpir cedera adalah adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien
4. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
5. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Laporan insiden dan hasil investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan setidaknya pada hal-hal berikut :

1. Pada kejadian KPC, KNC DAN KTC dilakukan investigasi sederhana

2. Pada kejadian KTD dan kejadian sentinel dilakukan investigasi dengan metode RCA

F. Penerapan Mnajemen Risiko

Tim mutu membuat daftar risiko tingkat klinik berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit
setiap tahun. Berdasarkan datar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan
dalam profil risiko klinik. Profil risiko tersebut akan menjadi ahan dalam penyusunan
program manajemen risiko klinik dan mejadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan
pemantauannya. Penanggung jawab klinik juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu
tingkat risiko yang bersedia diambil klinik dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran
yang dikehendakinya.
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proktif yaitu failure mode
effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya/ FMEA/AKMD), analisis
kerentanan terhadap bahaya/ hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk
assesment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ ICRA). Klinik mengintegrasikan hasil
analisis metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko klinik. Penanggung
jawab klinik akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
analisi risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan Kegiatan
Pencatatan kegiatan dilakukan oleh penanggung jawab mutu menggunakan formulir
monitoring yang diisi secara berkala dan divalidasi oleh penanggung jawab klinik
 kemudian dilaporkan setiap bulan kepada service manager. Dalam melaksanakan
pencatatan kegiatan menggunakan formulir :
1) Form. Pencatatan indikator nasional mutu
2) Form. Pencatatan indikator mutu prioritas klinik
3) Form. Pencatatan indikator mutu prioritas unit
B. Pelaporan Hasil Kegiatan
Pelaporan kegiatan mutu dilakukan setiap bulan sekali oleh koordinator mutu, kemudian
dlaporkan kepada penanggung jawab klinik melalui laporan triwulan, dari laporan ke
penanggung jawab dan service manager diberikan arahan untuk rencana tindak lanjut.

Koordinator mutu

dr. Nur Annisa Tiara Pratiwi