PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS RARANG
LOMBOK TIMUR
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah Puskesmas.
Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang
dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen. Salah satu indikator mutu yang penting adalah
keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu suatu Puskesmas tidak bisa dikatakan
baik bila belum terlaksana keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan
salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses manajemen mutu yang efektif.
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan dan meminimalkan
risiko cidera dan kerugian pada pasien, Petugas Puskesmas, pengunjung dan organisasi secara
menyeluruh. Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk Mencegah terjadinya risiko tersebut.
Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk meminimalkan risiko akibat adanya
layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Prinsip manajemen risiko klinis adalah meminimalkan risiko terhadap pasien dengan mengenal
kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis, mengenal faktor-faktor yang
berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko, belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya kejadian
dan tindak lanjutnya , memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko
dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas adalah untuk keselamatan
pasien dan petugas. Oleh karena itu, diperlukan sistem manajemen risiko yang benar-benar jelas,
kontinyu, serta konsekuen dalam rangka mengurangi nilai kecelakaan kerja, termasuk penyakit akibat
kerja, bahkan dapat dieliminasikan.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Puskesmas. Ada lima isu penting
yang terkait dengan keselamatan (safety) Puskesmas yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” Puskesmas yang terkait dengan kelangsungan
hidup Puskesmas.
Kelima aspek keselamatan Puskesmas tersbut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap Puskesmas,
yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi. Di Puskesmas terdapat ratusan
macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang
semakin canggih dan berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang
memberikan pelayanan. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisiko menimbulkan insiden. Karena itu Puskesmas Rarang perlu melakukan pengelolaan risiko dalam
suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi
dan dicegah sedini mungkin.
B. TUJUAN UMUM
Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi
petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan
Puskesmas Rarang.

C. TUJUAN KHUSUS

1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karyawan Puskesmas
Rarang
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung Puskesmas Rarang
3. Mempertahankan kualitas dan mutu pelayanan serta reputasi Rarang

D. MANFAAT
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan yaitu pelayanan dapat diselenggarakan
dengan cara yang baik dan benar.
2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya tambahan akibat
tindakan yang merugikan pasien
3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan erat hubungannya
dengan timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas
Rarang.
4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum.

E. SASARAN
Sasaran dalam penerapan manajemen risiko di Puskesmas di Ruangan Pendaftaran dan Rekam
medis, Ruangan kesehatan anak dan imunisasi, Ruangan kesehatan Ibu dan KB, Ruangan
pemeriksaan umum, Ruangan kesehatan gigi dan mulut, Ruangan farmasi, Ruangan Rawat inap,
Ruangan gawat darurat, Ruangan persalinan dan laboratorium.

F. RUANG LINGKUP
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah kejadian yang
membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan risiko (patient safety). Ruang
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Rarang meliputi :
1. Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
2. Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
3. Resiko yang berhubungan dengan lingkungan sarana layanan klinis
4. Resiko yang berhubungan dengan pengelolaan limbah
Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Rarang dilaksanakan di unit pelayanan
yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu:
1. Ruangan Pendaftaran dan Rekam medis
2. Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
3. Ruangan kesehatan Ibu dan KB
4. Ruangan pemeriksaan umum
5. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
6. Ruangan farmasi
7. Ruangan Rawat inap
8. Ruangan gawat darurat
9. Ruangan persalinan
10. laboratorium.
11. Klinik Gizi
12. Klinik Sanitasi
 BAB II
TIM KERJA MUTU KLINIS

Tim Kerja dalam pelaksanaan Kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis di Puskesmas Rarang
ditetapkan berdasarkan keputusan kepala Puskesmas Rarang sebagai berikut :
1. Ketua Tim Mutu Klinis
2. Sekertaris Mutu Klinis
3. Anggota tim mutu klinis yang terdiri dari
1) Tim Monitoring mutu klinis
2) Tim Informasi dan Pengembangan

Tugas dan tanggung jawab masing-masing tim sebagai berikut :

1. Ketua Tim Mutu Klinis

a. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
b. Merencanakan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi sebagai pedoman kegiatan yang akan
dilaksanakan
c. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka penyelerasan
kegiatan yang akan dilaksanakan.
d. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan bagi anggotanya.
e. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi, tindak lanjut, menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan kepada kepala Puskesmas serta
menyusun laporan baik lisan maupun tulisan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
2. Sekertaris
a. Melaksanakan notulen pada kegiatan rapat tim.
b. Membantu mengumpulkan data hasil pemantauan, mengolah data dan mendokumentasikan
hasil monitoring tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
c. Membuat laporan kegiatan tim mutu.
3. Tim Monitoring
a. Bersama anggota tim merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
b. Bersama anggota tim merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
c. Bersama anggota tim melaksanakan pengukuran/monitoring pelaksanaan indikator layanan
klinis dan keselamatan pasien.
d. Bersama anggota tim melaksanakan monitoring pelaksanaan standar prosedur operasional di
masing-masing layanan klinis.
e. Bersama tim memonitoring pelaksanaan pengolahan limbah di masing-masing layanan klinis.
f. Bersama semua tim kendali mutu klinis melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan serta
membuat rencana perbaikan
4. Tim Pengembangan dan Informasi
a. Bersama anggota tim melakukan identifikasi/audit terhadap permasalahan yang berhubungan
dengan kompetensi petugas pemberi layana klinis dan saran penunjang pelaksanaan pelayanan
klinis.
b. Bersama anggota tim membuat perencanaan perbaikan dan peningkatan kompetensi petugas
pemberi layanan klinis.
c. Bersama anggota tim melaksanakan kegiatan perbaikan dan peningkatan kompetensi petugas
pemberi layana klinis.
d. Melakukan sosialisasi dan memberikan informasi kepada semua staf puskesmas tentang hasil
kegiatan Perbaikan dan peningkatan kompetensi petugas pemberi layanan klinis.
e. Memonitoring dan menindaklanjuti pelaksanaan perbaikan dan peningkatan kompetensi
petugas pemberi layana klinis.
f. Mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan serta mengumpulkan saran dan pertimbangan untuk
perbaikan kegiatan kedepan.
 BAB III
MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

Dalam pelaksanaan kegiatan manajemen risiko klinis di Puskesmas Rarang harus melibatkan setiap
orang yang berada dalam Puskesmas itu untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana mereka
akan memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan/Pasien.
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1 . Identifikasi risiko
Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari manajemen layanan kesehatan
terhadap komponen-komponen berikut:
a. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian.
b. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Puskesmas atau stakeholder internal / eksternal.
c. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya dan insiden
yang terjadi.
d. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif
ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Masing-masing unit pelayanan di Puskesmas menyusun
daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
a. Hasil temuan pada audit internal
b. Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
c. Survey Kepuasan pasien
d. Adanya insiden atau kejadian laporan KTD/KPD/KNC yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut.
 e. Review rekam medik
Proses identifikasi risiko ini mungkin adalah proses yang terpenting, karena dari proses inilah, semua
risiko yang ada atau yang mungkin terjadi pada suatu pekerjaan, harus diidentifikasi. Adapun proses
identifikasi harus dilakukan secara cermat dan komprehensif, sehingga tidak ada risiko yang terlewatkan
atau tidak teridentifikasi.

a. Risiko yang berdampak terhadap pasien / pengunjung :

Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) terhadap pasien merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak, dan
bukan karena ”underlying disease” atau kondisi pasien. KTD yang tidak dapat dicegah merupakan
suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
KTD berupa kecelakaan juga bisa terterjadi pada pasien/pelanggan akibat sarana atau fasilitas yang
tidak memadai
b. Risiko yang berdampak terhadap Petugas.
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) terhadap petugas : misalnya luka karena tertusuk jarum, terpapar
penyakit infeksi, atau kecelakaan
c. Risiko yang berdampak terhadap fasilitas atau sarana dan prasarana :
Alat kesehatan rusak karena pemeliharan / perawatann yang tidak adekuat, seperti tensimeter,
stetoskop, dll.
d. Risiko yang berdampak terhadap finansial dan materi :
Adanya klaim JKN-BPJS yang tidak disetujui oleh BPJS, serta adanya kemungkinan kehilangan
sarana dan prasarana kesehatan.
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas :
1) Loket Pendaftaran dan Rekam medis:
a) Kesalahan pemberian identitas rekam medis
b) Kesalahan pengambilan rekam medis
2) Poli umum, Poli MTBS, Poli KIA/KB, Rawat Inap dan IGD :
a) Kesalahan diagnosis,
b) Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
c) Kesalahan pemberian terapi
d) Kesalahan pemberian resep
e) Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
f) Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
g) Insiden tertusuk jarum bekas pakai
h) Limbah medis berceceran
i) Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
j) Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
k) Menggunakan peralatan tidak steril
3) Laboratorium :
a) Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan
b) Kesalahan pengambilan sampel
c) Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
 d) Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
e) Hasil pemeriksaan hilang
f) Sampel rusak atau hilang
4) Gudang Obat /Apotik :
a) Kesalahan membaca resep
b) Kesalahan pemberian obat
c) Kesalahan dosis/formula obat
d) Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
e) Kesalahan identifikasi pasien
f) Pemberian obat kadaluwarsa
g) Kesalahan penulisan label
h) Kesalahan pengambilan obat
Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam buku register identifikasi manajemen risiko
atau kejadian/insiden KTD/KTC/KNC di Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu klinis
Puskesmas.

2. Analisa Resiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap mungkin
segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat
yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan
untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu alat yang digunakan untuk menganalisa suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak
dan Kegagalan ( Failure Mode Effect Analysis /FMEA).

No FAIL Penyebab Efek Frekuensi Kegawatan Kemudahan Tingkat solus valida

URE terjadinya (U) terdeteksi Risiko i si
(Kega (F) (DT) FxUx solusi
galan/ DT
kesala
han)

Keterangan:
3) Rentang nilai F mulai 0-10 : dimana 0= tidak mungkin terjadi 5 = kadang-kadang terjadi dan 10 =
sangat sering terjadi
4) Rentang nilai U mulai 0-10 : dimana 0=tidak gawat 5= Kadang gawat dan 10=sangat gawat
5) Rentang nilai DT mulai 0-10 : dimana 0=mudah dideteksi 5 = kadang terdeteksi dan 10=sangat sulit
dideteksi
3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan risiko. Evaluasi
dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause
Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.

4. Tindakan meminimalisir risiko atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu klinis merekomendasikan rencana tindakan
perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada
Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas layanan kliis dan petugas Puskesmas lainnya.

5. Monitoring & Review

Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian efektifitas
kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas
 BAB IV
MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN DAN SARANA KLINIS

Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen risiko untuk

meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di Puskesmas pada kesehatan pasien,
petugas maupun pada lingkungan.

A. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN

Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Rarang meliputi :
1. Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi lingkungan Puskesmas
2. Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas dan lingkungan sekitar
Puskesmas
3. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
4. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Penerapan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Rarang meliputi:
Pemantauan fasilitas sanitasi Puskesmas :
1. Toilet dan Kamar Mandi
2. Pembuangan sampah
3. Penyediaan air minum dan air bersih
4. Hygiene dan sanitasi makanan
5. Pengolahan limbah
6. Pengolahan limbah medis
7. Pengelolaan linen
8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
9. Dekontaminasi dan sterilisasi
10. Promosi hygiene dan sanitasi

B. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN DI PUSKESMAS

Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas
1. Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak bocor, lantai tidak
licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan bahan bangunan yang tidak
membahayakan
2. Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
3. seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
4. Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu darurat jika terjadi
kecelakaan
b. Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah karyawan dengan toilet yaitu 1
: 20 artinya setiap penambahan 20 karyawan harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
c. Tata ruang
Zona ruang dengan :
1) Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang
penyimpanan rekam medis bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat, ruang
Akreditasi dan Musholla
2) Risiko sedang : meliputi poli rawat jalan (selain poli P2)
3) Risiko tinggi : meliputi ruang TB, IMS, Laboratorium, UGD, Rrawat Inap, tempat penampungan
limbah/sampah medis
Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan.

d. Identifikasi risiko kondisi lingkungan

Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
1) Sarana : Kerusakan bangunan atau sarana prasarana Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air
tidak lancar, sampah medis tidak tersedia, toilet rusak, dll
2) Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb
3) Kebersihan ruangan dan fasilitas Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan
limbah pada lingkungan dll.

e. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan

1) Toilet dan Kamar Mandi : Tersedia dalam keadaan bersih, Lantai kedap air dan mudah dibersihkan,
Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan, Tidak terdapat perindukan nyamuk
2) Pembuangan sampah : Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap
3) Ruangan, Tempat sampah tertutup, Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong
warna hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.Sampah setiap hari dibuang di
tempat penampungan sampah sementara
4) Penyediaan air minum dan air bersih : Tersedia air bersih, Tersedia air minum untuk karyawan
sesuai kebutuhan
5) Hygiene dan sanitasi makanan : Kebersihan peralatan makan di Puskesmas
6) Pengolahan limbah : Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas
7) Pengolahan limbah medis : Limbah medis tajam ditampung dalam safety box, Limbah medis padat
ditampung dalam tempat sampah medis dengan kantong warna kuning, Limbah medis padat
selanjutnya ditampung pada penampungan sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
8) Pengelolaan linen : Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius. Linen / kain yang
terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi, Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke
tempat pencucian
9) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu ; Dilakukan pengamatan terhadap serangga
nyamuk, kecoa dan tikus, Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu,
Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
10) Dekontaminasi dan sterilisasi : Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi, Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,
sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
 11) Promosi hygiene dan sanitasi : Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang
sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.

f. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas sanitasi dan tim
pemelihara lingkungan fisik.
 BAB V
PELAPORAN DAN DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan manajemen risiko layanan klinis didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas. Laporan Identifikasi Risiko dilakukan oleh setiap koordinator layanan klinis dan dilanjutkan ke
tim kendali mutu untuk dilakukan analisa dan di cari tindakan untuk meminimalisir risiko yang terjadi. Tim
mutu klinis melaporkan hasil analis kepada kepala Puskesmas untuk ditindaklanjuti.Bersama pihak
manajemen, tim mutu klinis merencanakan rekomendasi “perbaikan dan pembelajaran “ kepada unit kerja
terkait.
 BAB VI
PENUTUP

Demikian pedoman peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ini dibuat diharapkan dapat
menjadi acuan untuk memberikan pelayanan klinis yang berkualitas dan aman serta dapat dilaksanakan oleh
seluruh staf di Puskesmas Rarang . Pedoman ini akan dievaluasi secara berkala guna meningkatkan kinerja
bagian Pelayanan klinis.