PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

GIZI BURUK

No. Dokumen : Tanggal Berlaku : Ditetapkan Tanggal: 01 Juli 2022

Direktur
01 Juli 2022

drg. Yoseph Freinademets Paun

NIP.19840129 201101 1 006

1. Pengertian Penyakit atau keadaan klinis yang diakibatkan tidak terpenuhinya kebu-
tuhan protein dan energy karena asupan yang kurang atau kebutuhan/
keluaran yang meningkat atau keduanya secara bersama

2. Anamnesis • Pertumbuhan kurang

• Anak kurus
• Anak tidak mau makan
• Sering menderita sakit berulang
• Timbul bengkak pada kedua kaki sampai seluruh tubuh

3. Pemeriksaan Fisik 1. Tentukan ukuran antropometri anak untuk menilai status gizi
2. Apakah anak tampak sangat kurus, ada edema pada kedua punggung
kaki
3. Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati
menentukan status dehidrasi pada anak gizi buruk)
4. Adakah tanda syok: tangan dingin, CRT lambat, nadi lemah dan cepat,
kesadaran menurun)
5. Demam suhu >37,5 derajat celcius atau hipotermi suhu <35,5 derajat
celcius
6. Frekuensi dan tipe pernapasan: adanya pneumonia atau gagal jantung
7. Pucat
8. Pembesaran hati dan ikterus
9. Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda ascites
10. Tanda defisiensi vitamin A pada mata: konjungtiva atau kornea
yang kering, bercak bitot, ulkus kornea dan keratomalasia
11. Ulkus pada mulut
12. Fokus infeksi pada telinga, tenggorokan, paru dan kulit
13. Lesi kulit pada kwasiorkor: hipo atau hiperpigmentasi, deskua-
masi, ulserasi pada kaki, paha, genital, lipatan paha dan belakang
telinga, lesi eksudatif seringkali dengan infeksi sekunder
14. Tampilan tinja
15. Tanda dan gejala HIV
4. Kriteria Diagnosis 1. MEP berat tipe kwasiorkor:
• Edema umumnya seluruh tubuh dan terutama pada kaki (dorsum
pedis)
• Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah di-
cabut tanpa rasa sakit, rontok
• Perubahan status mental sampai apatis
• Anemia
• Pembesaran hati
• Atrofi otot
• Kelainan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah warna
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermato-
sis)
• Sering disertai infeksi, anemia dan diare
2. MEP berat tipe marasmus:
• Tampak sangat kurus hingga tulang terbungkus kulit
• Wajah seperti orang tua
• Cengeng, rewel
• Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada
• Perut cekung
• Sering disertai penyakit kronik, diare kronik
• Atrofi otot
3. MEP marasmus-kwasiorkor:
• Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwasiorkor secara
bersamaan
Klasifikasi WHO untuk Malnutrisi:
• Malnutrisi sedang
a. Tidak ada edema
b. BB/TB<-3SD sampai <2SD (70-90%)
c. TB/U <2SD (85-89%)
• Malnutrisi berat
d. Terdapat edema
e. BB/TB <-3SD severe wasting (<70%)
f. TB/U <-3SD severe stunting (<85%)

5. Diagnosis Kerja Malnutrisi energi protein

6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penun- 1. Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah

jang 2. Elektrolit: Na, K, CL
3. Gula darah sewaktu
4. Fungsi hati
5. Foto thorax
6. Urin lengkap
7. Feses lengkap
8. Pemeriksaan lain sesuai indikasi
8. Terapi

Terdiri dari 3 fase:

1. Fase inisial (resusitasi) atasi hipotermia, hipoglikemia dan dehidrasi
2. Fase transisi
3. Fase rehabilitasi
Tatalaksana medis:
4. Atasi dan cegah hipoglikemia
• Periksa kadar gula darah
• Berikan makanan yang lebih sering
• Bila GDS <50 mg/dl bolus 50 ml glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) berikan secara oral atau NGT
• Berikan setiap 30 menit selama 2 jam (berikan 1/4 bagian)
5. Atasi dan cegah hiportermia
• Beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
• Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakan dekat dengan lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak didada ibu dan
diselimuti
6. Atasi dan cegah dehidrasi
•Jangan menggunakan jalur IV untuk rehidrasi kecuali keadaan syok karena bahaya beban sirkulasi dapat bertambah berat
•Gunakan larutan garam khusus (resomal: rehydration solution for malnutrition) dengan cara:
a. Cairan resomal/pengganti sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau NGT
b. Selanjutnya beri 5-10 ml/kgBB/jam selama 4-10 jam berikutnya
c. Ganti resomal/pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila keadaan stabil
d. Selanjutnya mulai beri formula khusus
7. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
•Pada semua MEP berat terjadi kelebihan natrium walaupun kadar Na plasma rendah
•Defisiensi kalium diberikan K 2-4 mEq/kgBB/hari
•Defisiensi Mg diberikan 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari
•Siapkan makanan tanpa diberi garam
•Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk cairan dan ditambahkan langsung pada makanan
8. Obati dan cegah infeksi
•Vaksin campak jika anak >6 bulan dan belum imunisasi atau jika >9 bulan dan sudah pernah imunisasi sebelum 9 bulan, tunda jika anak syok
•Antibiotik spektrum luas
a. Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata beri kotrimoksazole oral 25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari
b. Jika ada komplikasi atau jelas ada infeksi berikan
➢ Ampisilin 50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan amoksisilin oral 15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Jika tidak tersedia beri ampisisilin
oral 50 mg/kgBB setiap 6 jam selama total 7 hari
➢ Ditambah dengan gentamisin 7,5 mg/kgBB/hari IM/IV selama 7 hari, bila anuria/oliguria ditunda untuk mencegah efek toksis gentamisin
➢ Jika anak tidak membaik dalam 48 jam tambahkan kloramfenikol 25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam selama 5 hari, atau bila diduga meningitis dosis kloramfenikol 25
mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 10 hari
➢ Jika terdapat cacing beri mebendazol 100 mg/kgBB selama 3 hari atau albendazol 20mg/kgBB dosis tunggal. Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan walaupun
belum terindikasi adanya infeksi cacing.
9. Koreksi defisiensi mikro nutrien
•Tambahkan multivitamin
•Asam folat 1 mg/hari (5 mg hari pertama)
•Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
•Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari
•Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hari
•Vitamin A oral pada hari 1,2 dan 14
c. Umur >1 tahun 200.000 SI
d. Umur 6-12 bulan 100.000 SI
e. Umur 0-5 bulan 50.000 SI
Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan mata untuk mencegah prolaps lensa:
➢ Beri kloramfenikol atau tetrasiklin tetes mata setiap 2-3 jam selama 7-10 hari
➢ Teteskan atrofin tetes mata 3 kali 1 tetes sehari selama 3-5 hari
➢ Tutup mata dengan kassa yang dibasahi larutan garam faali
10. Mulai pemberian makanan
•Perlu pendekatan yang hati-hati karena fungsi faali anak lemah dan homeostatis berkurang
•Prinsip pemberian nutrisi pada fase inisial:
f. Porsi kecil, sering, rendah serat dan laktosa
g. Oral atau NGT (jangan mulai dengan parenteral)
h. Energi 80-100 kkal/kgBB/hari
i. Protein 1-1,5 g/kgBB/hari
j. Cairan 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB bila ada edema berat) berupa F75 tiap 2 jam. Bila perlu menggunakan sonde.
k. ASI teruskan, tetapi beri formula khusus lebih dulu
l. Formula khusus dapat diberikan dengan cangkir/gelas, bila masih lemah dapat dengan/pipet
m. Jadwal yang dianjurkan:
➢ Hari ke 1-2 setiap 2 jam, 1,5 sdm, 130 ml/kgBB/hari
➢ Hari ke 3-5 setiap 3 jam, 2 sdm, 130 ml/kgBB/hari
➢ Hari ke 6-7 setiap 4 jam, 3 sdm, 130 ml/kgBB/hari
n. Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edem jadwal dapat diselesaikan dalam2-3 hari saja
o. Bila asupan makanan <80kkal/kgBB/hari berikan sisa formula melalui NGT
p. Jangan beri makan lebih dari 100 kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.
11. Fasilitas tumbuh kejar
Pada periode transisi dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus lanjutan.
•Ganti formula khusus awal dengan formula khusus lanjutan dalam 48 jam
•Naikan 10 ml setiap kali, sampai ada sedikit formula yang tersisa
•Bila frekuensi napas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit kurangi volume pemberian formula, setelah normal kembali ulangi menaikan volume seperti diatas.
•Setelah periode transisi terlewati, anak diberi:
➢ Energi 150-220kkal/kgBB/hari
➢ Protein 4-6 g/kgBB/hari
➢ Bila masih mendapat ASI diteruskan, tetapi beri formula lebih dulu karena tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar
➢ Timbang anak setiap pagi sebelum makan
➢ Hitung kenaikan BB setiap minggu
12. Sediakan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, maka berikan:
•Kasih sayang
•Lingkungan yang ceria
•Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari
•Aktivitas fisik segera setelah sembuh
•Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
13. Siapkan follow up setelah sembuh
Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dipastikan anak sudah sembuh, pola pemberian makan dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah.
Tunjukan pada orang tua:
•Pemberian makanan yang sering dan kandungan energi dan nutrien yang padat
•Terapi bermain terstruktur
Sarankan:
• Membawa anaknya kembali untuk kontrol teratur
•Pemberian suntikan/imunisasi (booster)
•Pemberian vitamin A setiap 6 bulan

Tindakan pada kegawatan:

14.Syok
Sulit membedakan dehidrasi atau sepsis, syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan IV.
Pedoman pemberian cairan:
•Berikan 15 ml/kgBB dalam 1 jam pertama cairan dextrose 5%:NaCl 0,9% = 1:1 atau larutan ringer dengan dextrose 5% = 1:1, evaluasi setelah 1 jam
•Ulangi pemberian cairan seperti diatas, kemudian lanjutkan dengan cairan perioral atau nasogastrik 10 ml/kgBB/jam sampai 10 jam
•Selanjutnya beri formula khusus
•Apabila tidak ada perbaikan klinis anggap anak menderita sepsis. Berikan cairan 4 ml/kgBB/jam
2. Anemia berat
•Transfusi darah diperlukan bila HB <4 atau bila distres napas diberikan transfusi pada HB 4-6
•Beri transfusi darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam
•Bila da gagal jantung gunakan PRC dengan dosis yang sama dan berikan furosemid 1 ml/kgBB pada saat transfusi dimulai
•Bila anak dengan distres pernapasan setelah transfusi HB <4g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan ulangi pemberian darah
9. Edukasi 1. Penyuluhan tentang gizi seimbang
2. Perilaku hidup bersih dan sehat
3. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang
4. Penjelasan rencana pengobatan, lama pengobatan, risiko dan komp-
likasi
5. Penjelasan alternatif pengobatan
6. Penjelasan perkiraan lama rawat
7. Inform consent

10. Prognosis Ad vitam : dubia

Ad sanitionam : dubia
Ad fungsionam : dubia

11. Penyusun dr. Rosalia M. Beyeng, Sp.A

dr. Yosua Unmehopa

12. Outcome 1. Klinis dan laboratorium pasien membaik

2. Kegawatdaruratan sudah teratasi

13. Kepustakaan 1. Nelson, Text Book of Pediatric

2. Panduan Praktik Klinis Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jilid 2,
2012
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis
tata laksana anak gizi buruk: buku II. Jakarta:Departemen Ke-
sehatan;2003.
4. WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physi-
cians and other senior healthj workers. Geneva:World Health
Organization; 1999.