ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS

KULIT (DEKUBITUS)
1. Pengkajian
Biodata
Nama Klien : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karawang
Tanggal MRS :
No. Regrister : 050505
Ruang/Kamar : Rengsas Dengklok
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa medis : CVA Haemorogik

1. Pola Manajemen dan Presepsi kesehatan

a) Keluhan utama
Pasien mengatakan luka pada bagian tulang ekor.
b) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan di bagian ekstermitas atas dan bawah lumpuh
c) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
d) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit diderita tidak ada penyakit berat
maupun penyakit menular.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a) Riwayat makanan
- Pasien mengatakan sebelum sakit 3 kali sehari tidak ada alergi dan tidak mual
muntah
b) Kemampuan menelan
- Pasien mengatakan klien mampu menelan dengan baik.

2. Analisa Data
Nama : Ny.A
Diagnosa : Dekubitus pada CVA

Analisis Data

No Data Symptom (Tanda dan Gejala) Etiologi Problem

1 DS: Faktor tekanan, Kerusakaan
1. Pasien Ny. A mengatakan toleransi jaringan, integritas kulit
adanya kulit yang luka pada (elastisitas kulit
bagian bawah tulang ekor . akibat usia) durasi
DO: dan besar tekanan
1. Tampak luka pada ulkus bagian menyebabkan
tulang ekor Kerusakan
2. TTV gangguan
TD : 140/100 mmHg integritas kulit
Suhu : 36,5 C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 22 kali/menit

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Kurangnya terpapar

informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan di
tandai luka pada area kulit (D.0129)
Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN &

KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI)
HASIL (SLKI)
1. Gangguan Integritas Integritas Kulit Perawatan Integritas Kulit
dan Jaringan (L.11353)
Kulit/jaringan
(L.14125) Intervensi Utama:
berhubungan dengan Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan merawat kukit
intervensi pasien untuk menjaga keutuhan,
Kurangnya terpapar
keperawatan selama kelembaban, dan mencegah
informasi tentang 3 x 24 jam, maka perkembangan mikroorganisme.
integritas kulit
upaya Observasi:
meningkat, dengan
mempertahankan/me kriteria hasil:  Identifikasi penyebab gangguan
 Elastisitas integritas kulit (mis: perubahan
lindungi integritas
Meningkat sirkulasi, perubahan status
jaringan di tandai (5) nutrisi, penurunan kelembaban,
 Hidrasi suhu lingkungan ekstrim,
dengan luka pada
meningkat penurunan mobilitas).
area kulit (D.0129) (5)
 Perfusi Terapeutik:
jaringan  Ubah posisi setiap 2 jam jika
meningkat tirah baring
(5)  Lakukan pemijatan pada area
 Kerusakan luka, jika perlu
jaringan  Bersihkan parineal dengan air
kulit hangat, terutama selama
Menurun (5) periode diare
 Kerusakan  Gunakan produk berbahan
Lapisan kulit petrolium atau minyak pada
menurun (5) kulit kering
 Nyeri  Gunakan produk berbahan
menurun (5) ringan/alami dan hipoalergik
 Perdarahan pada kulit sensitif
menurun (5)  Hindari produk berbahan dasar
 Kemerahan alkohol pada kulit kering.
Menurun (5)
Edukasi:
 Hematoma
menurun (5)  Anjurkan menggunakan
 Pigmentasi pelembab (mis, lotion, serum)
Abnormal  Anjurkan minum air yang
menurun (5) cukup
 Jaringan  Anjurkan meningkatkan
parut asupan nutrisi
menurun (5)  Anjurkan meningkatkan
 Nekrosis asupan buah dan sayur
menurun (5)  Anjurkan menghindari
 Abrasi terpapar suhu ekstrem
Kornea  Anjurkan menggunakan tabir
Menurun (5) surya SPF minimal 30 saat
 Suhu Kulit berada diluar rumah
membaik (5)  Anjurkan mandi dan
 Sensasi menggunakan sabun
membaik (5) secukupnya.
 Tekstur
membaik (5)
 Pertumbuhan
Rambut
membaik (5)
 Intervensi Keperawatan
Nama : Ny.A
Diagnosa : Dekubitus pada CVA

Tanggal/ Waktu Diagnose Catatan Keperawatan PRF

Hari keperawatan Respon subjektif & respon objektif
Rabu 08.00 1. Mengidentifikasi penyebab
05- gangguan integritas kulit
April RS :
- Pasien mengatakan karena tidak
mengerti pentingnya perubahan
posisi dan tidak ada keluarga yang
membantu pasien
RO :
- Pasien tampak meringis karena luka
pada area kulitnya
Rabu 08.05 1. - Membantu pasien agar merubah posisi
05- tiap 2 jaam
April
RS :
- Pasien mengatakan kondisinya
lebih baik
RO :
-
Pasien bersedia dan mampu
mnegikuti
Rabu 08.15 1. Melakukan pemijatan pada area sekitar luka
05-
April RS :

- Pasien mengatakan merasa lebih

nyaman

RO :

- Pasien bersedia

Rabu 08.25 1. Menganjurkan menggunakan pelembab

05-
RS :
April - Pasien bersedia memakai lotion

RO :

- Pasien memakai lotion pada area

tubuhnya
-

Rabu 08.30 1. Menganjurkan minum air yang cukup

05-
April RS :

- Pasien bersedia mengikuti anjuran

perawat

RO :

- Pasien Kooperatif
 Evaluasi Keperawatan
Nama : Ny.A
Diagnosa : Dekubitus pada CVA

No Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Ttd

1. Kerusakan 05 April 2023 S : Ny.A mengatakan nyeri
integritas kulit 09.00 berkurang

O:
 Elastisitas
Meningkat (4)
 Hidrasi meningkat
(4)
 Perfusi jaringan
meningkat (3)
 Kerusakan jaringan
kulit Menurun (4)
 Kerusakan Lapisan
kulit menurun (4)
 Nyeri menurun (3)

A : Masalah teratasi
sebagian
Integritas kulit masih
dalam proses perawatan

P : Intervensi dilanjutkan