Nama Pasien :

RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN No RM :
GANGGUAN INTEGRITAS Tanggal Lahir :
KULIT/JARINGAN
Ruangan :
PARAF
TGL/ TUJUAN &
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN NAMA
JELAS
Gangguan Integritas Tujuan: Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan (D.0129) Setelah dilakukan tindakan (I.11353)
keperawatan selama ….x
Definisi : 24 jam tidak integritas Observasi :
kerusakan kulit (dermis dan/atau kulit/ jaringan meningkat  Identifikasi penyebab gangguan
epidermis) atau jaringan integritas kulit (perubahan sirkulasi,
(membrane mukosa, kornea, Kriteria Hasil : perubahan status nutrisi, penurunan
fasia, otot, tendon, tulang, kelembapan, suhu lingkungan
kartilago, kapsul sendi dan/atau  Kerusakan jaringan
ekstrem, penurunan mobilitas)
ligament) Kerusakan lapisan kulit
Nyeri Teraupetik :
Penyebab : Perdarahan  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
 Perubahan sirkulasi Hematoma baring
 Perubahan status nutrisi  Lakukan pemijatan pada area
(kelebihan atau kekurangan) Ket penonjolan tulang, jika perlu
 Kekurangan/ kelebihan Meningkat :1  Gunakan produk berbahan
volume cairan Cukup Meningkat : 2 petroleum atau minyak pada
 Penurunan mobilitas Sedang :3 kulit kering
Bahan kimia iritatif Cukup Menurun : 4  Gunakan produk berbahan
 Suhu lingkungan yang Menurun :5 ringan/alami dan hipoalergenik
ekstrim pada kulit sensitive
 Faktor mekanis (mis. Elastisitas,  Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Penekanan pada tonjolan Hidrasi
tulang, gesekan) atau factor  Perfusi jaringan Edukasi :
elektris (elektrodiatermi, energi
listrik bertegangan tinggi)  Anjurkan menggunakan
Ket
 Efek samping terapi Menurun :1
pelembab (misal lotion, serum)
radiasi Cukup Menurun : 2  Anjurkan minum air yang cukup
 Kelembapan Sedang :3  Anjurkan meningkatkan asupan
 Proses penuaan Cukup Meningkat : 4 nutrisi
 Neuropati perifer Meningkat :5  Anjurkan meningkatkan asupan
 Perubahan pigmentasi buah dan sayur
 Perubahan hormonal Suhu kulit  Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
 Kurang terpapar Sensasi
informasi tentang upaya
 Anjurkan menggunakan tabir
Tekstur surya SPF minimal 30 saat
mempertahankan/melindu ngi
berada di luar rumah
integritas jaringan Ket  Anjurkan mandi dan
Memburuk :1 menggunakan sabun secukupnya
Data Subjektif :
Cukup Memburuk : 2
(tidak tersedia)
Sedang :3
Data Objektif : Cukup Membaik : 4
Membaik :5
 Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
(mayor)
 Nyeri (minor)
 Perdarahan (minor)
 Kemerahan (minor)
 Hematoma (minor)
Kondisi Klinis Terkait :
 Imobilisasi
 Gagal jantung kongestif
 Gagal ginjal
 Diabetes Melitus
 Imunodefisiensi (misal
AIDS)