DIAGNOSA Kerusakan integritas kulit

No Data Tujuan Intervensi Evaluasi

Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
kulit berhubungan Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan
dengan : Membranes pakaian yang longgar
Eksternal : Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Hipertermia atau hipotermia  Integritas kulit yang baik  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Substansi kimia bisa dipertahankan dan kering
 Kelembaban (sensasi, elastisitas,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat temperatur, hidrasi, setiap dua jam sekali
menimbulkan luka, tekanan, restraint) pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Immobilitas fisik  Tidak ada luka/lesi pada  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
 Radiasi kulit pada derah yang tertekan
 Usia yang ekstrim  Perfusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Kelembaban kulit  Menunjukkan pasien
 Obat-obatan pemahaman dalam proses  Monitor status nutrisi pasien
Internal : perbaikan kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan
 Perubahan status metabolik mencegah terjadinya air hangat
 Tonjolan tulang sedera berulang  Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Defisit imunologi  Mampu melindungi kulit menyebabkan tekanan
dan mempertahankan  Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Berhubungan dengan dengan perkembangan
kelembaban kulit dan
 Perubahan sensasi kedalaman luka, karakteristik, warna
perawatan alami
 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) cairan, granulasi, jaringan nekrotik
 Perubahan status cairan  Ajarkan pada keluarga tentang luka
 Perubahan pigmentasi dan perawatan luka
 Perubahan sirkulasi  Kolaburasi ahli gizi pemberian diet
 Perubahan turgor (elastisitas kulit) TKTP, vitamin
DO:  cegah kontaminasi feses dan urin
 Gangguan pada bagian tubuh  lakukan tehnik perawatan luka dengan
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) steril
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka