RS ISLAM “IBNU SINA”

Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

1/2
Nama Pasien : ………………………
Rencana Tindakan Keperawatan No RM : ………………………
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Tanggal Lahir : ………………………
(Mohon Lengkapi/tempelkan label pasien)
Tgl /Jam : Ruangan :
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi nama
Jelas
Gangguan Integritas Tujuan: Perawatan Integritas kulit
Kulit/Jaringan (D.0129)  Setelah dilakukan (I.11353)
tindakan keperawatan Observasi :
Definisi : selama ....X 24 jam  Identifikasi penyebab
kerusakan kulit (dermis dan/atau tidak integritas gangguan integritas kulit
epidermis) atau jaringan kulit/jaringan (perubahan sirkulasi,
(membrane mukosa, kornea, fasia, meningkat perubahan status nutrisi,
otot, tendon, tulang, kartilago, penurunan kelembapan, suhu
kapsul sendi dan/atau ligament) Kriteria Hasil : lingkungan ekstrem,
 Kerusakan jaringan penurunan mobilitas)
Penyebab : menurun
 Perubahan sirkulasi  Kerusakan lapisan Teraupetik :
 Perubahan status nutrisi kulit menurun  Ubah posisi tiap 2 jam jika
(kelebihan atau kekurangan)  Nyeri menurun tirah baring
 Kekurangan/ kelebihan volume  Perdarahan menurun  Lakukan pemijatan pada area
cairan penonjolan tulang, jika perlu
 Hematoma menurun
 Penurunan mobilitas  Gunakan produk berbahan
 Elastisitas, hidrasi dan
 Bahan kimia iritatif petroleum atau minyak pada
perfusi jaringan
 Suhu lingkungan yang ekstrim kulit kering
meningkat
 Faktor mekanis (mis. Penekanan  Gunakan produk berbahan
 Suhu kulit, sensasi dan
pada tonjolan tulang, gesekan) ringan/alami dan
tekstur membaik
atau factor elektris hipoalergenik pada kulit
 Penyatuan kulit sensitive
(elektrodiatermi, energi listrik meningkat
bertegangan tinggi)  Hindari produk berbahan
 Penyatuan tepi luka dasar alcohol pada kulit
 Efek samping terapi radiasi meningkat kering
 Kelembapan  Jaringan granulasi
 Proses penuaan meningkat Edukasi :
 Neuropati perifer  Edema pada sisi luka  Anjurkan menggunakan
 Perubahan pigmentasi menurun pelembab (misal lotion,
 Perubahan hormonal  Peradangan luka serum)
 Kurang terpapar informasi menurun  Anjurkan minum air yang
tentang upaya  Area luka operasi cukup
mempertahankan/melindu membaik  Anjurkan meningkatkan
ngi integritas jaringan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
Data Subjektif : asupan buah dan sayur
 (tidak tersedia)  Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
Data Objektif :  Anjurkan menggunakan tabir
 Kerusakan jaringan dan/atau surya SPF minimal 30 saat
lapisan kulit (mayor) berada di luar rumah
 Nyeri (minor)  Anjurkan mandi dan
 Perdarahan (minor) menggunakan sabun
 Kemerahan (minor) secukupnya
 Hematoma (minor)
Perawatan Luka (I.14564)
Observasi :
 Monitor karakteristik luka
(mis.drainase, warna, ukuran,

RM9/F.RTK-43/RSIIS/21
No. Revisi : 03
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
2/2
Kondisi Klinis Terkait : bau)
1.Imobilisasi  Monitor kondisi luka (Ukuran
2.Gagal jantung kongestif luka, derajat luka, perdarahan,
3.Gagal ginjal warna dasar luka, infeksi,
4.Diabetes mellitus eksudat, bau luka, kondisi tepi
5.Imunodefisiensi (misal AIDS) luka))
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Monitor status nutrisi (mis.
Asupan kalori, protein)

Teraupetik :
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Cukur rambut di daerah
sekitar luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih non toksik,
sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salf yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahankan tekhnik steril
saat melakukan perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Gunakan modern dressing
sesuai dengan kondisi luka
(mis. Hydrocolloid, polymer,
crystalline cellulose)
 Gunakan tempat tidur dan
kasur khusus, jika perlu
 Berikan diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vit A, Vit C,
Zinc dan asam amino), sesuai
indikasi

Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi :
 Kolaborasi prosedur
debridement (mis. Enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

RM9/F.RTK-43/RSIIS/21
No. Revisi : 03