RSMH Palembang

Barcode

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir :
No RM :

PARAF /
TGL DIAGNOSA
No. 7 TUJUAN RENCANA TINDAKAN NAMA
/Pukul KEPERAWATAN
JELAS
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan : tindakan keperawatan meng gunakan pakaian
Eksternal : selama…........ yang longgar
Hipertermia atau hipotermia kerusakan integritas Hindari kerutan pada tempat
Substansi kimia kulit pasien teratasi tidur
Kelembaban dengan kriteria hasil: Jaga kebersihan kulit agar
Faktor mekanik (misalnya : Integritas kulit yang tetap bersih dan kering
alat yang dapat menimbulkan baik bisa dipertahan Mobilisasi pasien (ubah
luka,tekanan, restraint) kan (sensasi, elasti posisi pasien) setiap dua
Immobilitas fisik sitas,temperatur, jam sekali
Radiasi hidrasi,pigmentasi) Monitor kulit akan adanya
Usia yang ekstrim Tidak ada luka/lesi kemerahan
Kelembaban kulit pada kulit Oleskan lotion atau minyak/
Obat-obatan Perfusi jaringan baik baby oil pd daerah yg
.......................................... Menunjukkan pema tertekan
.......................................... haman dalam proses Monitor aktivitas dan
perbaikan kulit dan mobilisasi pasien
Internal : mencegah terjadinya Monitor status nutrisi
Perubahan status metabolik sedera berulang pasien
Tonjolan tulang Mampu melindungi Memandikan pasien dengan
Defisit imunologi kulit dan memperta sabun dan air hangat
Berhubungan dengan dengan hankan kelembaban Kaji lingkungan dan
perkembangan kulit dan perawatan peralatan yang menyebabkan
Perubahan sensasi alami tekanan
Perubahan status nutrisi Menunjukkan terja Observasi luka: lokasi,
(obesitas, kekurusan) dinya proses penyem dimensi, kedalaman luka,
Perubahan status cairan buhan luka karakteristik ,warna,cairan,
Perubahan pigmentasi granulasi, jaringan
Perubahan sirkulasi nekrotik, tandatanda,
Perubahan turgor (elastisitas kulit) infeksi lokal, formasi
.......................................... traktus
.......................................... Ajarkan pada keluarga ttg
luka dan perawatan luka
DO: Kolaburasi ahli gizi
Gangguan pada bagian tubuh pemberian diet TKTP,
Kerusakan lapisa kulit vitamin
(dermis) Cegah kontaminasi feses
Gangguan permukaan kulit dan urin
(epidermis) Lakukan tehnik perawatan
.......................................... luka dengan steril
.......................................... Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
RSMH Palembang RM 014E
Barcode

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir:
No RM :

PARAF /
TGL DIAGNOSA
No.10 TUJUAN RENCANA TINDAKAN NAMA
/Pukul KEPERAWATAN
JELAS
Nyeri akut berhubungan
dengan: Setelah dilakukan Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, tindakan secara komprehensif termasuk
fisik, psikologis), keperawatan selama lokasi, karakteristik, durasi,
Kerusakan jaringan …...........Pasien frekuensi, kualitas dan
.......................................... tidak mengalam faktor presipitasi
.......................................... i nyeri, dengan Observasi reaksi nonverbal
kriteria hasil: dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
DS: nyeri (tahu untuk mencari dan
Laporan secara verbal Mampu menemukan dukungan
.......................................... mengontrol Kontrol lingkungan yang
.......................................... penyebab nyeri, dapat mempengaruhi nyeri
mampu seperti suhu ruangan
DO: menggunakan ,pencahayaan dan kebisingan
Posisi untuk menahan nyeri tehnik non Kurangi faktor presipitasi
Tingkah laku berhati-hati farmakologi nyeri
Gangguan tidur (mata sayu, untuk Kaji tipe dan sumber nyeri
tampak capek, sulit atau mengurangi untuk menentukan intervensi
gerakan kacau,menyeringai) nyeri, mencari Ajarkan tentang teknik non
Terfokus pada diri sendiri bantuan) farmakologi:napas dala,
Fokus menyempit (penurunan Melaporkan relaksasi, distraksi, kompres
persepsi waktu, kerusakan proses bahwa nyeri hangat/ dingin
berpikir,penurunan interaksi dengan berkurang dengan Berikan analgetik untuk
orang dan lingkungan) mengguna kan mengurangi nyeri:
Tingkah laku distraksi, contoh : manajemen nyeri …….................
jalan-jalan, menemui orang lain Mampu Tingkatkan istirahat
dan/atau aktivitas, aktivitas mengenali nyeri Berikan informasi tentang
berulang-ulang) (skala, intensitas, nyeri seperti penyebab nyeri,
Respon autonom (seperti frekuensi dan berapa lama nyeri akan
diaphoresis, perubahan tekanan tanda nyeri) berkurang dan antisipasi
darah, perubahan Menyatakan rasa ketidaknyamanan
nafas, nadi dan dilatasi pupil) nyaman setelah dari prosedur
Perubahan autonomic dalam tonus nyeri berkurang Monitor vital sign sebelum
otot (mungkin dalam rentang dari Tanda vital dan sesudah pemberian
lemah ke kaku) dalam rentang analgesik pertama kali
Tingkah laku ekspresif (contoh : normal
gelisah, merintih, menangis, Tidak mengalami
waspada,iritabel, nafas panjang/ gangguan tidur
berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
..........................................
..........................................
RSMH Palembang
RM 014E
BARCODE

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir:
No RM :

PARAF /
TGL DIAGNOSA
No.15 TUJUAN RENCANA TINDAKAN NAMA
/Pukul KEPERAWATAN
JELAS
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko : Setelah dilakukan Pertahankan teknik aseptif
Prosedur Infasif tindakan Batasi pengunjung bila perlu
Kerusakan jaringan dan keperawatan Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan lingkungan selama……... pasien sesudah tindakan keperawatan
Malnutrisi tidak mengalami Gunakan baju, sarung tangan
Peningkatan paparan infeksi dengan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen kriteria hasil: Ganti letak IV perifer dan
Imonusupresi Klien bebas dari dressing sesuai dengan
Tidak adekuat pertahanan tanda dan gejala petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb, infeksi Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan Menunjukkan untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) kemampuan kandung kencing
Penyakit kronik untuk Tingkatkan intake nutrisi
Imunosupresi mencegah Berikan terapi
Malnutrisi timbul nya antibiotik:.................................
Pertahan primer tidak adekuat infeksi Monitor tanda dan gejala
(kerusakan kulit,trauma jaringan, Jumlah leukosit infeksi sistemik dan lokal
gangguan peristaltik) dalam batas Pertahankan teknik isolasi k/p
.......................................... normal Inspeksi kulit dan membran
.......................................... Menunjukkan mukosa terhadap kemerahan,
perilaku hidup panas, drainase
sehat Monitor adanya luka
Status imun, Dorong masukan cairan
gastrointestinal, Dorong istirahat
genitourinaria Ajarkan pasien dan keluarga
dalam batas tanda dan gejala infeksi
normal Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
RSMH Palembang RM 014E
BARCODE

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir:
No RM :

PARAF /
TGL DIAGNOSA
No.22 TUJUAN RENCANA TINDAKAN NAMA
/Pukul KEPERAWATAN
JELAS
Risiko gangguan integritas
kulit Setelah dilakukan Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: tindakan keperawatan mengguna kan pakaian yang
Eksternal : selama…. longgar
Hipertermia atau hipotermia Gangguan integritas Hindari kerutan padaa
Substansi kimia kulit tidak terjadi tempat tidur
Kelembaban udara dengan kriteria Jaga kebersihan kulit agar
Faktor mekanik (misalnya : alat hasil: tetap bersih dan kering
yang dapat menimbulkan Mobilisasi pasien (ubah
luka,tekanan, restraint) Integritas kulit posisi pasien) setiap dua jam
Immobilitas fisik yang baik bisa sekali
Radiasi dipertahankan Monitor kulit akan adanya
Usia yang ekstrim Melaporkan kemerahan
Kelembaban kulit adanya gangguan Oleskan lotion atau minyak
Obat-obatan sensasi atau nyeri / baby oil pada derah yang
Ekskresi dan sekresi pada daerah kulit tertekan
.......................................... yang mengalami Monitor aktivitas dan
.......................................... gangguan mobilisasi pasien
Menunjukkan Monitor status nutrisi
pemahaman dalam pasien
Internal : proses perbaikan Memandikan pasien dengan
Perubahan status metabolik kulit dan mencegah sabun dan air hangat
Tulang menonjol terjadinya sedera Gunakan pengkajian risiko
Defisit imunologi berulang untuk memonitor faktor
Berhubungan dengan dengan Mampu melindu risiko pasien (Braden Scale,
perkembangan ngi kulit dan Skala Norton)
Perubahan sensasi mempertahankan Inspeksi kulit terutama pada
Perubahan status nutrisi kelembaban kulit tulang-tulang yang menonjol
(obesitas,kekurusan) dan perawatan dan titik-titik tekanan ketika
Perubahan pigmentasi alami merubah posisi pasien.
Perubahan sirkulasi Status nutrisi Jaga kebersihan alat tenun
Perubahan turgor (elastisitas kulit) adekuat Kolaborasi dengan ahli gizi
Psikogenik Sensasi dan warna untuk pemberian tinggi
.......................................... kulit normal protein, mineral dan
.......................................... vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
RSMH Palembang
RM 014E
BARCODE

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir:
No RM :

TGL DIAGNOSA PARAF /

/Pukul No.25 KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN NAMA
JELAS
Nyeri Kronis berhubungan
dengan : Setelah dilakukan Monitor kepuasan pasien
Ketidakmampuan fisik- tindakan terhadap manajemen nyeri
Psikososial kronis (metastase keperawatan Tingkatkan istirahat dan tidur
kanker, injuri neurologis, artritis) selama …........ yang adekuat
.......................................... nyeri kronis pasien Kelola anti analgetik
.......................................... berkurang dengan .........................................
kriteria hasil:
Jelaskan pada pasien
DS: Tidak ada penyebab nyeri
Kelelahan gangguan tidur Lakukan tehnik
Takut untuk injuri ulang Tidak ada nonfarmakologis
.......................................... gangguan (relaksasi, masase punggung)
.......................................... konsentrasi
Tidak ada
gangguan
DO: hubungan
Atropi otot interpersonal
Gangguan aktifitas Tidak ada
Anoreksia ekspresi
Perubahan pola tidur menahan nyeri
Respon simpatis (suhu dingin, dan ungkapan
perubahan posisi tubuh , secara verbal
hipersensitif, perubahan berat Tidak ada
badan) tegangan otot
..........................................
..........................................
RSMH Palembang
RM 014E
Barcode

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir:
No RM :

PARAF /
TGL DIAGNOSA
No.27 TUJUAN RENCANA TINDAKAN NAMA
/Pukul KEPERAWATAN
JELAS
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko : Setelah dilakukan Sediakan lingkungan yang
Eksternal tindakan aman untuk pasien
Fisik (contoh : rancangan keperawatan Identifikasi kebutuhan
struktur dan arahan masyarakat selama…........ keamanan pasien,sesuai
bangunan dan atau perlengkapan; Klien tidak dengan kondisi fisik dan
mode transpor atau cara mengalami fungsi kognitif pasien dan
perpindahan; Manusia atau injury dengan riwayat penyakit terdahulu
penyedia pelayanan) kriteria hasil: pasien
Biologikal ( contoh : tingkat Menghindarkan lingkungan
imunisasi dalam masyarakat, Klien terbebas yang berbahaya (misalnya
mikroorganisme) dari memindahkan perabotan)
Kimia (obat-obatan:agen cedera Memasang side rail tempat
farmasi, alkohol, kafein, Klien mampu tidur
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan Menyediakan tempat tidur
kosmetik; nutrien: vitamin, cara/metode yang nyaman dan bersih
jenis makanan; racun;polutan) untukmencegah Menempatkan saklar lampu
.......................................... injury/cedera ditempat yang mudah
.......................................... Klien mampu dijangkau pasien.
menjelaskan Membatasi pengunjung
Internal factor risiko Memberikan penerangan
Psikolgik (orientasi afektif) dari lingkungan yang cukup
Mal nutrisi /perilaku Menganjurkan keluarga
Bentuk darah abnormal, personal untuk menemani pasien.
contoh :leukositosis/leukopenia Mampu Mengontrol lingkungan dari
Perubahan faktor pembekuan, memodifikasi kebisingan
Trombositopeni gaya hidup Memindahkan barang-
Sickle cell untuk mencegah barang yang dapat
Thalassemia, injury membahayakan
Penurunan Hb, Menggunakan Berikan penjelasan pada
Imun-autoimum tidak berfungsi. fasilitas kesehatan pasien dan keluarga atau
Biokimia, fungsi regulasi yang ada pengunjung adanya
(contoh : tidak berfungsinya Mampu perubahan status kesehatan
sensoris) mengenali dan penyebab penyakit.
Disfugsi gabungan perubahan status
Disfungsi efektor kesehatan
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
..........................................
..........................................
RSMH Palembang
RM 014E
Barcode

Nama pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir:
No RM :

TGL DIAGNOSA
No.33
/Pukul KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Kerusakan integritas
jaringan Setelah dilakukan Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan: tindakan menggunakan pakaian yang
Gangguan sirkulasi, keperawatan selama longgar
Iiritasi kimia (ekskresi dan sekresi …..... Jaga kulit agar tetap bersih
tubuh, medikasi), kerusakan integritas dan kering
Deficit cairan, jaringan pasien Mobilisasi pasien (ubah posisi
Kerusakan mobilitas fisik, teratasi dengan pasien) setiap dua jam
Keterbatasan pengetahuan, kriteria hasil: sekali
Faktor mekanik (tekanan, gesekan), Monitor kulit akan adanya
Kurangnya nutrisi, Perfusi jaringan kemerahan
Radiasi, normal Oleskan lotion atau
Faktor suhu (suhu yang ekstrim) Tidak ada tanda- minyak/baby oil pada daerah
.......................................... tanda infeksi yang tertekan
.......................................... Ketebalan dan Monitor aktivitas dan
tekstur jaringan mobilisasi pasien
normal Monitor status nutrisi pasien
DO : Menunjukkan Memandikan pasien dengan
Kerusakan jaringan (membran pemahaman sabun dan air hangat
mukosa,integumen, subkutan) dalam proses Kaji lingkungan dan
.......................................... perbaikan kulit peralatan yang menyebabkan
.......................................... dan mencegah tekanan
terjadinya cidera Observasi luka : lokasi,
berulang dimensi,kedalaman luka,
Menunjukkan karakteristik ,warna cairan,
terjadinya granulasi, jaringan nekrotik,
proses tanda-tanda infeksi lokal,
penyembuhan formasi traktus
luka Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,vitamin
Cegah kontaminasi feses dan
urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Hindari kerutan pada tempat
tidur