Sheet1

CLINICAL PATHWAY OPEN REDUCTION INTERNA FIXATION

Nama Pasien BB : ______ Kg No. RM

Jenis kelamin TB : ______ cm LOS 3 - 5 Hari
Umur/Tanggal Lahir Tgl. Masuk RS: Ruang Rawat/Kelas
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar RS: Rujukan
Penyakit utama Kode ICD :
Penyakit penyerta Kode ICD :
Komplikasi Kode ICD :
Tindakan Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
ALUR PASIEN CLINICAL CARE DISCRIPTION METODE
1 2 3 4 5

Anamnesis:
M eka nisme c idera.
L okalisasi dan karakterisasi da ri geja la dan disfungsi pa da daerah
yang terkena.
Riwayat cidera ata u operasi yang signifikan pa da daerah yang
terkena.
Cidera yang terja di bersamaan (Apaka h ada me ngalami c idera
pada area lain da ri tubuh)
Riwayat pe nyakit pasien dan pe ngobatan.
Riwayat alergi
M aka n tera khir (Jika pe rlu operasi cito)

P emeriksaan Fisis:
P emeriksaan fisis : ta nda vita l, menila i adanya syok,
Asesmen Medis Inspeksi : bandingkan de ngan bagian yg sehat. Tanda a nemia
kare na perdara han, kea daa n umum secara ke se luruhan, ada luka
pada kulit a tau jaringan luna, a da deformitas/tida k,.
P alpasi : dilakukan hati2, suhu meningkat,, kulit hangat/dingin,
nye ri teka n, krepitasi, pemeriksaan vaskuler, pada distal trauma,
palpasi arteri radia lias, dorsalis pedis, a.tibialias posterior sesuai
nggota gerak yang terkena, pe ngkura n tungkai(pe rbeda an
panjang), sensoris daerah trauma, CRT>3 de tik Pergerakan, aktif-
pasif proximal dae rah trauma , terbata s kare na nye ri,
Auskultasi : bila ada krepitasi, bising fistula a rteriovenosa.

Anamnesis:
Aktivitas :keluhan sulit menggerakkan ekstremitas yang
mengalami cedera /fraktur disertai nyeri saa t menggera kan ba gian
yang fraktur.
Rasa Nyaman dan istirahat: keluhan nye ri , istira hat/tidur
terganggu karena nyeri
P emeriksaan Fisik:
Ke terbatasan ROM
UGD T ampak luka
pada kulit, tampak tulang me nonjol ke luar dengan otot sekitar
lebam/robek ,oedem, kelainan deformitas
Ta mpak perdaraha n mema ncar pada daera h
Asesmen Keperawatan
luka

P emeriksaan Tanda-tanda Vital: T ensi, Nadi, suhu,

pernafasan,saturasi pe rife r
P engawasan per darahan: Tekan dengan kasa pada daera h
yang mengalami perda rahan,pasang spalk sesua i instruksi
P engkajian Resiko Jatuh UGD P engkajian
Nyeri Persiapan operasi cito
ORIF: pasien dipuasakan, pasang jalur intra vena dan
administrasi perminta an darah PMI se suai advis dokter

Laboratorium Darah Rutin

Gula Darah Sewaktu
PT
APTT
Creatinin
SGPT
EKG
X-Foto Wrist AP, Lateral
Radiologi/Imaging
Usia > 40 tahun, a tau jika ada
Foto Thorax
indikasi

Anestesi Pre anesthesia assesment

Konsultasi Spesialis Lain Penyakit Dalam
Jantung

Penilaian TTV , anamne sis dan pemeriksa an fisik yg sesuai.

Evaluasi P erubahan Kondisi
Anamne sis:
nye ri hebat, , kemampuan a ktivitas sehari-hari, .
RAWAT INAP Asesmen GP & DPJP Pengkajian tanda-tanda syok karena perdarha n Intervensi Medis dilakukan se suai
(PR E OPERASI) T anda-ta nda syok (akral dingin, TD) asesmen
Penentuan kla sifika si fraktur (tertutup/terbuka,jenis fraktur
(colles,smith)
Penentuan tindakan pada pa sie n (non-operasi/ope rasi) M engenali
komplikasi ya ng aka n terjadi

Anamnesis:
Aktivitas :keluhan sulit menggerakkan ekstremitas yang
mengalami cedera /fraktur disertai nyeri saa t menggera kan ba gian
yang fraktur.
Rasa Nyaman dan istirahat: keluhan nye ri , istira hat/tidur
terganggu karena nyeri
P emeriksaan Fisik:
Ke terbatasan ROM
T ampak luka
pada kulit, tampak tulang me nonjol ke luar dengan otot sekitar
lebam/robek ,oedem, kelainan deformitas
T ampak perda rahan memancar pada daerah Dilanjutkan de ngan asesmen bio,
Asesmen Keperawatan
luka psiko- sosial-spiritual dan budaya.

P emeriksaan Tanda-tanda Vital: T ensi, Nadi, suhu,

pernafasan,saturasi
P engawasan perdarahan: Tekan denga n kasa pada da erah ya ng
mengalami pe rdarahan
P engkajian Resiko Jatuh Rawat jalan
P engkajian Nyeri Pe rsiapan
operasi ORIF: pasien dipua sa kan, pasang ja lur intra vena ,
persiapan darah sesuai advis dokte r

Diagnosis Medis Fraktur Distal Radius (D)

Nyeri akut (D.0077)

Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

Diagnosis Keperawatan
Ansietas sehubungan rencana operasi (D.0080)

Informasi tentang aktivitas ya ng dapat dila kuka n pasien sesuai

dengan tingka t kondisi pasien

T erapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek Program Pendidikan Pasien dan
Discharge Planning samping obat Keluarga

Die t yang dapa t dikonsumsi sela ma pemulihan kondisi, yaitu diet

tinggi protein.

Tata Laksana Pre Operasi Sesuai Instruksi DPJP

Informed Consent Diilaksanakan setelah mendapat penjelasan DPJP
Kamar Operasi Penilaian ASA
Asesmen Pra Sedasi
Malampati Score
Pre Operative
Diberikan 1 Jam Sebelu m
Antibiotika Profilaksis
Ope rasi

Sign In
Sesuai Surgical Safety
Operative Time Out Check List dari WH O
Sign Out
Asesmen Pasca Operasi Aldrette Score
Post Operative
Penanganan Hipotermia Warm Blanket
Obat Dan Alkes Ceftriaxon Inj 1 gram 1 ampul
Fentanyl 0,5mg/2ml Inj. ASK 2 ampul
RL 500 ml 1 botol
Guedel Clear No.3 (80mm) 1
Tramadol 100mg/2ml Injeksi 2 ampul
Electroda Onemed 3
Spoit 3cc ASKES 3
Spoit 10 cc ASKES 3
Nasal Canul 1
Otsu Aquadest 5ml Inj 2 Botol
Suction Catheter No.14 1
Ondansentron 4mg Inj 1 ampul
Ketorolac 3% Inj 1 ampul
PCT Infus 1 Botol
Lidocain 2% Inj 2 ampul
Underpad (U-Pad 60x90) Onemed 1 lembar
Poliban 4
Medicrepe 4 inchi Onemed 2 roll
Cuticell Classic 10x10cm 1
Bisturi No.15 1
Bisturi No. 20 1
Folley Cath 2 way No.16 ASKES 1
Urine Bag ONEMED 1
Sarung tangan Steril No.7 4 pasang
Gammex Sterile Surgical Gloves No.8 2 pasang
Spoit 5 cc ASKES 1
Spoit 20cc ASKES 2
Skin Marker 1
Arm Sling M ONEMED 1
Sevodex 250ml 60ml
Kasa CSSD 40cmx40cm @10pcs 3 bungkus
Cortical Screw 3,5L 14mm 2
Cortical Screw 3,5L 12mm 2
DCP Small 12 holes 1
LMA Supreme Size 4.0 1
RAWAT IN AP
Asesmen DPJP Pemantauan Tanda Vital dan Kesadaran
(PASCA OPER ASI)
Pemantauan Tanda Infeksi
Menggunakan Metode
Visual Analog Scale (VAS)
Pemantauan Nyeri
atau Verbal Rating Scale
(VRS)

Evaluasi P erubahan Kondisi Pasien

Pengkajian Tanda-tanda penurunan perfusi ja ringan :
kemerahan /sianosis pada bagian bawa h/atas daera h luka
ope rasi,bengkak me ningkat pada daerah luka operasi , cek nadi
bagian dista l dari bagian luka Pemantauan
Tanda-tanda vital : T ensi, na di, suhu, pernafasan da lam batas
norma l,saturasi perifer. P emantauan Luka post
operasi:ta nda-ta nda pe rdarahan, kondisi kepatenan drain da n
Asesmen Keperawatan produksi drain, ta nda infeksi
Pe ngkajian nyer i pasien rawat inap
P engkajian kebutuhan ADL dan mobilisasi pasien : pa sien
bed rest/mobilisasi bertahap

Indikasi, dosis, aturan pa kai,

ke se suaian de ngan usia.
Asesmen Farmasi Telaah Resep Dilanjutkan de ngan intervensi farmasi
yang sesuai hasil telaah
Intera ksi Obat, A lergi obat,
Efek T erapeutik dan E fek
samping obat

Status gizi

Asesmen Gizi (Oleh Ahli Gizi) keluhan mual muntah

Riwayat penyakit

Sesuai dengan data assesme n,

Diagnosis Pasca Operasi Medis Post ORIF kemungkina n saja ada diagnosis lain,
atau dia gnosis be rubah selama
peraw atan

Nyeri akut (D.0077)

Diagnosis Pa sc a Ope rasi Risiko perdarahan (D.0012)
Kepera watan Risiko infeksi (D. 0142)
Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

Radiologi/Imaging X-Foto Wrist AP, Lateral

Ringer Lactate 500 ml 5 botol

Ceftriaxon Inj Generik 1 gram 3 vial
Terapi
Ketorolac Inj Generik 10 mg 5 ampul
Ranitidine Inj Generik 50 mg 4 ampul
Edukasi Terintegrasi
Oleh semua pemberi asuhan
Penjelasan Diagnosis , komplikasi, dan kontrol berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan Discha rge Planning
Edukasi/Informasi Medis
Penjelasan Mengenal Tanda Infeksi
Penjelasan Mobilisasi

M ana jemen Nyeri Nonfarmakologis yang dapa t dilakukan

dirumah

Penjelasan tenta ng aktivitas yang dapat dila kuka n dan penc ega han
Edukasi Keperawatan resiko jatuh di rumah

Penjelasan tenta ng waktu kontrol se lanjutnya atau sege ra

meme riksa kan ke RS bila ada keluhan nyeri semakin bera t pasca
ope rasi.

E duka si Penggunaa n Obat: Penjelasan Indikasi O bat yang

dibe rika n, Ketorolac diberika n jika perlu, da pat mengirita si
Edukasi Farmasi lambung hingga penda rahan salura n cerna.

Penjelasan obat pasien saat pulang

Edukasi diet rendah kalori untuk pasien status gizi lebih

Edukasi Gizi Edukasi diet TKTP untuk pasien status gizi kurang - baik

Edukasi diet sesuai dengan keluhan riwayat penyakit pasien

Rehab Medik Latihan pernapasan dalam, latihan jongkok dgn sudut yg kecil

Latihan SLR, Lat. Ambulasi diruangan, Latihan Transfer

Latihan kekuatan Quadriceps

Transisidari latihan LGS pasif menjadi aktif asistid

Gait Training untuk meningkatkan pola jalan dan ketahanan

Monitoring & Evaluasi

Evaluasi Medis Evaluasi Nyeri (nyeri baru atau semakin parah)

Evaluasi sirkulasi pada ekstremitas yang terkena (Jari akral

dingin atau nekrosis, CRT berkurang)

E valuasi fungsi motorik yang be rkurang pa da ekstremitas yang

terkena (tidak dapat lagi menggerakkan)

Evaluasi perdarahan atau keluarnya cairan dari gips/bidai

Evaluasi perasaan tertekan, bergesakan atau mati rasa di area

fraktur

Evaluasi Nyeri Mengacu pada NOC

Keperawatan Evaluasi Mobilitas dan pemenuhan ADL

Evaluasi luka operasi dan tanda-tanda infeksi

M onitoring Efe k Samping O bat:_x000D _Ceftriaxone: rea ksi

alergi, mual, muntah, skin ra sh_x000D_Ketorolac: mual, muntah

Farmasi

Pemantaua n Te rapi Oba t:_x000D_A ntibiotik diberikan tepa t

wa ktu,_x000D_K etorolac (NSAID) maksimal 5 hari, jika perlu

Monitoring Asupan makan

Gizi Seusai dengan masalah gizi dan tanda

gejala yang akan dilihat
Monitoring berat badan. kema juannya. Me ngacu pada IDN T
(Inte rnational Dietetic s & Nutrition
Te rminology)

Kekuatan otot meningkat atau tidak

Rehab Medik

Perubahan tingkat nyeri saat bergerak maupun diam

LGS mengalami peningkatan atau tidak
Kemampuan transfer dan ambulasi
Masih ada edema pada area operasi / tidak
KRITERIA PULANG Tanda Vital normal
Status pasien / ta nda vital sesuai
Tidak ditemukan tanda infeksi luka operasi dengan PPK
Nyeri berkurang
Terapi Pulang Ranitidine tab 150mg (2x1) 6 tablet
Paracetamol tab 500mg (3x1) 9 tablet
Cefixime cap 200mg (2x1) 6 caps
Meloxicam tab 7,5mg (2x1) 6 tab

Disetujui DPJP
Tidak Perlu Dilakukan
Nama DPJP Dilakukan Bila Ada Indikasi

Tanggal Wajib Dilakukan

Tanda Tangan

Page 1