No.

Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU BEDAH THORAX KARDIO :

VASKULER Tgl. Berlaku
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

TINDAKAN CDL TEMPORER/ TUNNELING

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : 3 Hari
:
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis BTKV Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer:

Alasan utama masuk rumah sakit,

riwayat penyakit, status psikologis,
mental, sosial, ekonomi dan budaya
ASESMEN AWAL
pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran,
KEPERAWATAN
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
Discharge Planning

Nutrisi …....kkal/hr
ASESMEN AWAL NUTRISI
(GIZI)
Protein ….......gr/hr

2. LABORATORIUM

Darah Rutin

BT & CT

Gula Darah Sewaktu

Ureum/Creatinin

Elektrolit

Rapid antigen covid

3. RADIOLOGI/IMAGING

Rongen Thorax

EKG

USG doppler vascular mapping

4. KONSULTASI

- Dokter Bedah lainnya

#NAME? Varian

- Dokter Anestesi

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU BEDAH THORAX KARDIO :

VASKULER Tgl. Berlaku
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

TINDAKAN CDL TEMPORER/ TUNNELING

Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan

mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
riwayat makan termasuk alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen dalam waktu 48 jam.

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS
Gagal Ginjal Kronis dengan tindakan
a. DIAGNOSIS MEDIS
CDL Tunneling
Kelebihan volume cairan

Penurunan perfusi jaringan perifer

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Gangguan pola nafas

Intoleransi aktivitas

Kekurangan intake makanan dan

minuman oral berkaitan dengan mual,
muntah, nafsu makan menurun
ditandai dengan asupan tidak adekuat
(NI - 2.1)
Perubahan nilai laboratorium terkait
dengan gangguan fungsi ginjal
ditandai dengan ketidaknormalan
c. DIAGNOSIS GIZI kadar ureum, kreatinin, BUN dalam
darah (NC- 2.2)

Pengetahuan yang kurang dikaitkan

pangan dan gizi berkaitan dengan
kurangnya informasi mengenai
makanan dan zat ditandai, belum
O O O O
paham pola makan diet (NB - 1.1)

7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Penjelasan Diagnosis kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
a. EDUKASI/ Pengisian formulir informasi dan edukasi
INFORMASI MEDIS Rencana terapi
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga

Informed Consent
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau
b. EDUKASI & Diet Ginjal, rendah protein dan rendah pada hari ke 4 atau hari ke 5
KONSELING GIZI garam
Batasi Cairan
c. EDUKASI
KEPERAWATAN
Timbang berat badan berkala

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

Cairan Isotonik
CAIRAN INFUS
O O O O Varian

Terapi Simtomatik O O O O
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU BEDAH THORAX KARDIO :

VASKULER Tgl. Berlaku
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

TINDAKAN CDL TEMPORER/ TUNNELING

Anti nyeri (metampirone,
paracetamol, Asam mefenamat) O O O
Anti emetik (ondansentron,
metoclopramide) O O O O
Terapi Suportif O O O O
Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon O O O Varian

Terapi oral : Cefixim 2x200mg O O O O Varian

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS Operatif Insersi CDL temporer / tunneling O O O
Transfusi darah O O
Informasi Obat O O O O
b. TATA LAKSANA/
INTERVENSI
Timbang berat badan berkala O O O O
KEPERAWATAN Balance cairan O O O O
CRT O O O O
c. TATA LAKSANA/
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi O O O O Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
INTERVENSI GIZI Diet Makanan rendah protein dan
rendah Kalium O O O O dengan usia dan kondisi klinis, secara bertahap

d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP O O O O Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP Monitor perkembangan pasien
Rencana Asuhan
TTV

b. KEPERAWATAN Berat badan

Intake-output
Monitoring asupan makan

c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait Gizi O O O O Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)
Monitoring Biokimia O O O O
Monitoring Interaksi Obat O O O O
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat O O O O
Pemantauan Terapi Obat O O O O
12. MOBILISASI /REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Tirah baring dan duduk O Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

c. FISIOTERAPI O
13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS
1.Perbaikan keluhan pasien, mual,
muntah O
2.Perbaikan laboratorium, Urcreat, SE. O
TTV O
b. KEPERAWATAN
CRT O
Odema O
Berat badan O
c. GIZI
Asupan makan > 80% O Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi O fisik/klinis

d. FARMASI
Terapi obat sesuai indikasi O Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional O
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU BEDAH THORAX KARDIO :

VASKULER Tgl. Berlaku
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

TINDAKAN CDL TEMPORER/ TUNNELING

14. KRITERIA PULANG

Umum: Hemodinamik stabil, Intake

baik, mobilisasi baik
Khusus : pemeriksaan fisik dan Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
pemeriksaan penunjang kembali
normal/perbaikan

15. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume Medis dan Keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat

keadaan umum pasien Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.

Surat pengantar kontrol

Jakarta, ........... / .......... / ...............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila sudah dilakukan

O Bisa Dilakukan / Bisa Tidak X Bila tidak dilakukan