No.

Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

END STAGE RENAL DISEASE

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : 4 Hari
:
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer:

Alasan utama masuk rumah sakit,

riwayat penyakit, status psikologis,
mental, sosial, ekonomi dan budaya
ASESMEN AWAL pemeriksaan fisik, tingkat
KEPERAWATAN kesadaran, tanda-tanda vital,
riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan Discharge
Planning

Nutrisi …....kkal/hr
ASESMEN AWAL NUTRISI
(GIZI)
Protein ….......gr/hr

2. LABORATORIUM

Darah Lengkap

Serum Elektrolit

Gula Darah Acak

Ureum/Creatinin

Albumin O
UL O
3. RADIOLOGI/IMAGING

USG Abdomen/ Ginjal O

EKG O

4. KONSULTASI

Varian

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

END STAGE RENAL DISEASE

Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan

mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
riwayat makan termasuk alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen dalam waktu 48 jam.

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Gagal Ginjal Kronis

Kelebihan volume cairan

Penurunan perfusi jaringan perifer

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Gangguan pola nafas

Intoleransi aktivitas

Kekurangan intake makanan dan

minuman oral berkaitan dengan
mual, muntah, nafsu makan
menurun ditandai dengan asupan
tidak adekuat (NI - 2.1)
Perubahan nilai laboratorium terkait
dengan gangguan fungsi ginjal
ditandai dengan ketidaknormalan
c. DIAGNOSIS GIZI kadar ureum, kreatinin, BUN dalam
darah (NC- 2.2)

Pengetahuan yang kurang dikaitkan

pangan dan gizi berkaitan dengan
kurangnya informasi mengenai
makanan dan zat ditandai, belum
O O O O
paham pola makan diet (NB - 1.1)

7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Penjelasan Diagnosis kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
a. EDUKASI/ Pengisian formulir informasi dan edukasi
INFORMASI MEDIS Rencana terapi
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga

Informed Consent
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau
b. EDUKASI & Diet Ginjal, rendah protein dan pada hari ke 4 atau hari ke 5
KONSELING GIZI rendah garam
Batasi Cairan
c. EDUKASI
KEPERAWATAN
Timbang berat badan berkala

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

END STAGE RENAL DISEASE

Cairan Isotonik
CAIRAN INFUS
O O O O Varian

Terapi Kausatif O O O O
ACE Inhibitor (lisinopril,
captopril)
Antagonis kalsium (diltiazem,
O O O O
amlodipin, nifedipine,
nicardipine)
O O O O Varian
Clonidin 0,15 mg O O O O
OBAT
Diuretik (furosemide 20 mg) O O O O
Terapi Simtomatik O O O O
Anti nyeri (metampirone) O O O O
Anti emetik (ondansentron,
metoclopramide) O O O O
Terapi Suportif O O O O
Antibiotik profilaksis O O O O Varian

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS
Koreksi hiperkalemia O O O O
Transfusi darah :
HB < 7gr/dl dengan atau tanpa gejala anemia
HB < 8 gr/dl dengan gangguan kardiovaskular yang
nyata
Perdarahan akut dengan gejala gangguan
Transfusi darah O O hemodinamik
Pasien yang akan menjalani operasi
Target Hb: 7-9 gr/dl
Cara : pasien HD sebaiknya saat HD, jumlah kecil
bertahap, jenis PRC, Transfusi cepat sampai HB 10-
12 gr/dl dapat meningkatkan mortalitas

Insersi double lumen O O

AV Shunt O O O O

Indikasi Frekuensi HD
Bila KT/V > 1,2 , HD dilakukan 2x/minggu
Bila KT/V < 1,2 , HD dilakukan 3x/ minggu
Indikasi HD > 2x/ minggu :
- Hemodinamik tidak stabil ( apapun penyebabnya )
- Keperluan perioperative
- Ibu hamil
Hemodialisa O O O O -
-
Kondisi overhidrasi yang sulit dikendalikan
Pasien dengan berat badan kering > 75 kg
- Pasien transplantasi ginjal dengan reaksi rejeki
- Pasien transplantasi ginjal dengan delayed graft
function
- Overload,
- Hemodinamik tidak stabil,
- Pasien unuria dengan overload

Informasi Obat O O O O
b. TATA LAKSANA/
INTERVENSI
Timbang berat badan berkala O O O O
KEPERAWATAN Balance cairan O O O O
CRT O O O O
c. TATA LAKSANA/
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi O O O O Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
INTERVENSI GIZI dengan usia dan kondisi klinis, secara bertahap
Diet Makanan rendah protein dan
rendah Kalium O O O O
d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP O O O O Sesuai dengan hasil monitoring
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

END STAGE RENAL DISEASE

11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP Monitor perkembangan pasien
Rencana Asuhan
TTV

b. KEPERAWATAN Berat badan

Intake-output
Monitoring asupan makan

c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait Gizi O O O O Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)
Monitoring Biokimia O O O O
Monitoring Interaksi Obat O O O O
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat O O O O
Pemantauan Terapi Obat O O O O
12. MOBILISASI /REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Tirah baring dan duduk O Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

c. FISIOTERAPI O
13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS
1.Perbaikan keluhan pasien, mual,
muntah O
2.Perbaikan laboratorium, Urcreat,
SE. O
TTV O
b. KEPERAWATAN
CRT O
Odema O
Berat badan O
c. GIZI
Asupan makan > 80% O Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi O fisik/klinis

d. FARMASI
Terapi obat sesuai indikasi O Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional O
14. KRITERIA PULANG

Umum: Hemodinamik stabil, Intake

baik, mobilisasi baik
Khusus : pemeriksaan fisik dan Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
pemeriksaan penunjang kembali
normal/perbaikan

15. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume Medis dan Keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat

dengan keadaan umum pasien Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.

Surat pengantar kontrol

Jakarta, ........... / .......... / ...............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM ILMU PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA No. Revisi :

GAGAL GINJAL KRONIS- ICD :

END STAGE RENAL DISEASE

VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila sudah dilakukan

O Bisa Dilakukan / Bisa

Tidak X Bila tidak dilakukan