No.

Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

GASTROENTRITIS AKUT (DEWASA) ICD :

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat 5 Hari
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda tanda vital, riwayat alergi,
ASESMEN AWAL Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-
skrining gizi, nyeri, status fungsional
KEPERAWATAN sosial, spiritual dan budaya
: bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
HB, HT, Leukosit, Elektrolit dan
Trombosit
2. LABORATORIUM Faal Ginjal, GDS dan Elektolit O varian

Feses Rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING
Thorax PA O Apabila diperlukan
USG Abdomen O
4. KONSULTASI

Varian

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan O O O O O Atas Indikasi/ Emergency
TTV dan Status nutrisi: nafsu
b. ASESMEN
makan, mual, muntah, diare, Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
konstipasi

1
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

GASTROENTRITIS AKUT (DEWASA) ICD :

Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi

dan mengkaji data antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi
makanan serta riwayat personal. Asesmen
dalam waktu 48 jam.

Telaah Resep dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang

d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat sesuai hasil telah dan rekonsiliasi

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Gastroentritis akut

Diare akut O
clostridium difficille O
b. DIAGNOSIS BANDING Diverticulitis akut O
Sepsis O
PID O
Diare

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

c. DIAGNOSIS Ketidakseimbangan Nutrisi kurang
KEPERAWATAN dari Kebutuhan tubuh.
Nyeri akut

Risiko Kerusakan Integritas Kulit

Peningkatan kebutuhan cairan
berikaitan dengan diare ditandai
dengan estimasi asupan cairan
kurang dari kebutuhan

Tidak cukupnya asupan mineral

berkaitan dengan pengeluaran yang
c. DIAGNOSIS GIZI tinggi (diare)ditandai dengan
estimasi asupan cairan kurang dari
kebutuahn
Tidak cukup asupan makanan per
oral berkiatan dengan tidak nafsu
makan ditandai dengan asupan
energi dan protein kurang dari
kebutuhan
Perbaikan keluhan, BAB normal
atau BAB encer < 2x per hari

7. DISCHARGE Identifikasi kebutuhan di rumah

PLANNING
Hand Hygiene

Kualitas Hidup Sehat.

8. EDUKASI TERINTEGRASI

2
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

GASTROENTRITIS AKUT (DEWASA) ICD :

Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan

Penjelasan Diagnosis kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.

a. EDUKASI/ Pengisian formulir informasi dan edukasi

Rencana terapi
INFORMASI MEDIS terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga

Informed Consent

berikan cairan oralit, ekstra minun,

termausk ASI bila masih menyusui
b. EDUKASI & Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan
KONSELING GIZI Pemberian makanan bertahap, atau pada hari ke 4 atau hari ke 5
kembali ke makanan semula,
frekuensi 6 x (porsii kecil sering)
sesuai kemampuan

Kebersihan tangan, hand hygine

c. EDUKASI Menjaga kebersihan makanan san Pengisian formulir informasi dan edukasi
KEPERAWATAN peralatan makan terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga

Cara perawatan perianal

Informasi Obat
meningkatkan kepatuhan pasien
d. EDUKASI FARMASI
meminum/menggunakan obat
Konseling Obat

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi Ditandatangani keluarga pasien
EDUKASI TERINTEGRASI

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Proton Punp inhibitor injeksi atau
histamin H2 Bloker injeksi dengan
dosis 1-2 x sehari
O O O O O
Antiemetic injeksi 1 - 3 x sehari O O O O O
Antibiotik (disesuaikan
a. INJEKSI
kemungkinan Etiologi) O O O O O
a. Bakteri: Kuinolon injeksi 1-
2x/hari O O O O O
b. Parasit: Metronidazole 3 x 500
mg injeksi O O O O O
Isotonik untuk rehidrasi dan
b. CAIRAN INFUS
pemeliharaan O O O O O Varian

Antibiotik Jika deberikanper oral O O O O O

3
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

GASTROENTRITIS AKUT (DEWASA) ICD :

a. Bakteri: Kotrimoxasole 3 x 960

mg, O O O O O
b. Parasit: metronidazole 3 x
5000 O O O O O
c. Jamur: Fluconazole 2x50 mg
c. OBAT ORAL
PO atau Itraconazole 2 x200mg O O O O O Varian

Simptomatik (salah satu atau lebih

bila dibutuhkan) O O O O O
a. Anti Diare sesuai keluhan O O O O O
b. Anti spasmodic 2-3 x sehari O O O O O
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS
Colonoscopy O Apabila didapatkan perdarahan

BNO 3 Posisi O Apabila dicurigai ileus

Manajemen cairan dan elektrolit

Manajemen nyeri

Peningkatan kebutuhan cairan

berikaitan dengan diare ditandai
dengan estimasi asupan cairan
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. TATA LAKSANA/ (termasuk ASI)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Perawatan Perianal

Pemenuhan ADL

Kalaborasi pemasangan infus

Kalaborasi pemberian terapi

Rehidrasi cairan oralit, diet

makanan cair / lumat, tim saring,
lunak, biasa, secara bertahap. Anak
dengan ASI tetap diberikan. Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi
c. TATA LAKSANA/
disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis,
INTERVENSI GIZI
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi secara bertahap

Diet Makanan Lunak atau Makanan

Saring (Diet Lambung)
d. TATA LAKSANA/
Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
INTERVENSI FARMASI

4
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

GASTROENTRITIS AKUT (DEWASA) ICD :

11. MONITORING & EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP Monitor perkembangan pasien
Rencana Asuhan
Monitoring tanda-tanda vital pasien

Monitoring intake- output

Monitoring frekuensi karateristik
b. KEPERAWATAN diare
Monitoring tanda rehidrasi

Kolaborasi pemberian obat

Monitoring integritas kulit perianal O

Monitoring asupa makanan O
Monotoring antropometri O
Monitoring bokimia O Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat kemajuannya.
Monev pada hari ke 4atau ke 5 kecuali
Monitoring fisik dan klinis terkait gizi O asupan makanan Mengacu pada IDNT
(Internasional Dietetic & Nutrition
c. GIZI Terminology)
Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat O O O O O

Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI /REHABILITASI

Mobilisasi sesuai keinginan pasien

a. MEDIS
(tidak ada limitasi) O O O O O Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

b. KEPERAWATAN O O O O O
Mobilisasi pengembangan
c. FISIOTERAPI kapasitas fisik dan kemmapuan
fungsional
O O O O O
13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik
Diagnosis definitive dengan
a. MEDIS
pemeriksaan kultur feses
Evaluasi tanda-tanda vital dan
komplikasi
Tanda Vitasl dalam Batas Normal

b. KEPERAWATAN Indek Output Seimbang

Integritas kualitas perianal baik

Asupan makan > 80% Status Gizi berdasarkan antropometri,

c. GIZI
biokimia, fisik/klinis
Optimalisasi status gizi

5
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM PENYAKIT DALAM Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

GASTROENTRITIS AKUT (DEWASA) ICD :

Terapi obat sesuai indikasi

d. FARMASI Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
Umum: Hemodinamik stabil, Intake
baik dan mobilisasi baik
Status pasien/tanda vital sesuai dengan
14. KRITERIA PULANG
Keluhan teratasi dan atau gejala PPK
berkurang ( BAB encer < 2x sehari) O
Resume Medis dan Keperawatan
14. RENCANA Pasien membawa Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai
PULANG/EDUKASI Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare
dengan keadaan umum pasien
PELAYANAN LANJUTAN saat pulang.
Surat pengantar kontrol

Jakarta, ........... / .......... / ...............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila sudah dilakukan

Bisa Dilakukan / Bisa

O Tidak X Bila tidak dilakukan