No.

Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM SARAF Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

LOW BACK PAIN ICD :

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : 5 Hari
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 KETERANGAN

1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer:

Alasan utama masuk rumah sakit,

riwayat penyakit, status psikologis,
mental, sosial, ekonomi dan budaya
ASESMEN AWAL
pemeriksaan fisik, tingkat
KEPERAWATAN
kesadaran, tanda-tanda vital,
riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional: bartel index, risiko
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan Discharge Planning

2. LABORATORIUM

DL

GDS

CRP O
Asam Urat O
LED O
Urinalisa

3. RADIOLOGI/IMAGING

EKG

Foto Ro Lumbosacral AP Lateral

Foto Ro Pelvis O
4. KONSULTASI

Rehab Medik O
Penyakit Dalam O
Bedah Orthopedi O
Bedah Urologi O Varian
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM SARAF Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

LOW BACK PAIN ICD :

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan O O O O O Atas Indikasi/ Emergency
TTV dan Status nutrisi: nafsu
b. ASESMEN
makan, mual, muntah, diare, Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
konstipasi

Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi

dan mengkaji data antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi
makanan serta riwayat personal. Asesmen
dalam waktu 48 jam.

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Low back Pain

a. Nyeri Akut

b. DIAGNOSIS
b. Kerusakan mobilitas fisik O O O O
KEPERAWATAN
d. Defisit self care O O O O
f. Defisit pengetahuan

c. DIAGNOSIS GIZI 1. Penurunan kebutuhan energy

7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan Pasien di
rumah
Kebutuhan peralatan suportif

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Penjelasan Diagnosis kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
a. EDUKASI/ Pengisian formulir informasi dan edukasi
INFORMASI MEDIS Rencana terapi
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga

Informed Consent Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan

atau pada hari ke 4 atau hari ke 5
b. EDUKASI & Diet rendal kalori
KONSELING GIZI
Gizi seimbang
c. EDUKASI
Relaksasi dan distraksi
KEPERAWATAN
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM SARAF Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

LOW BACK PAIN ICD :

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

Ketorolac Injeksi

a. INJEKSI PPI atau H2 Blocker

Steroid/ Methylprednisolone O O O Varian

b. CAIRAN INFUS RL

Muscle Relaxant

c.OBAT ORAL Analgetik Varian

Antidepresan

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS
Fisioterapi O O O O
a. Pantau TTV

b. Manajemen Nyeri

c. Bantu Activity Daily Living

b. TATA LAKSANA/ d. Monitor nutrisi

INTERVENSI
KEPERAWATAN e. Latihan mobilisasi

f. Medikasi Oral

g. Medikasi IV

h. Pendidikan kesehatan
c. TATA LAKSANA/ Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi
Edukasi Diet Gizi seimbang
INTERVENSI GIZI disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis,
d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP O O O O O Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP Monitor perkembangan pasien
Rencana Asuhan
a. Monitoring tanda-tanda vital
pasien
b. Monitoring Nyeri

c. Monitoring Nutrisi
b. KEPERAWATAN
d. Monitoring Personal Hygiene

e. Monitoring Kebutuhan Tidur

f. Monitoring Mobilisasi

Monitoring asupan makanan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda

gejala yang akan dilihat kemajuannya.
c. GIZI
Monitoring Antropometri O O Monev pada hari ke 4atau ke 5 kecuali
asupan makanan
Monitoring Biokimia O O
Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi O O & Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat

 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM SARAF Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

LOW BACK PAIN ICD :

Pemantauan Terapi Obat O O O O O

12. MOBILISASI /REHABILITASI

a. MEDIS Konseling pasien pulang O Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

b. KEPERAWATAN Mobilisasi bertahap sesuai toleransi

c. FISIOTERAPI O O O O
13. OUTCOME/HASIL

Nyeri berkurang
a. MEDIS
Klinis batas normal

a. Nyeri terkontrol

b. Mobilisasi sesuai toleransi

b. KEPERAWATAN
c. Kebutuhan tidur adekuat

d. Personal Hygiene terpenuhi

Asupan makan > 80% Status Gizi berdasarkan antropometri,

c. GIZI
biokimia, fisik/klinis
Optimalisasi status gizi O
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG

Spesifik : Nyeri terkontrol Status pasien/tanda vital sesuai dengan

PPK
Khusus sesuai NOC

15. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume Medis dan Keperawatan

Pasien membawa Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare
keadaan umum pasien saat pulang.
Surat pengantar kontrol

Jakarta, ........... / .......... / ...............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM SARAF Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

LOW BACK PAIN ICD :

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila sudah dilakukan

Bisa Dilakukan / Bisa

O Tidak X Bila tidak dilakukan