No.

Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM KESEHATAN MATA Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

OPERASI KATARAK ICD :

DENGAN PHACO EMULSIFIKASI

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : 1 Hari/ ODC
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 4 5 KETERANGAN

PO ODC KON

1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Spesialis Mata Pasien masuk melalui RJ

Penyakit Ulama

Penyakit Penyerta

Katarak dengan komplikasi

Perawat Primer:
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
TTV

2. LABORATORIUM

GD

HB

Swab Antigen COVID

3. RADIOLOGI/IMAGIN/PENUNJANG

Keratometri

Biometri

USG O
4. KONSULTASI

Spesialis Jantung O Varian

Spesialis Penyakit dalam O
5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

b. ASESMEN
TTV
KEPERAWATAN
Telaah Resep terutama obat obat
d. ASESMEN FARMASI antikoagulan dan obat yang
menyebabkan peningkatan TIO
O
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Katarak

dan penyakit penyerta O Apabila ada

 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM KESEHATAN MATA Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

OPERASI KATARAK ICD :

DENGAN PHACO EMULSIFIKASI

Komplikasi O
7. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ Pengisian formulir informasi dan edukasi
INFORMASI MEDIS
Rencana terapi O O terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Informed Consent
Penjelasan pembatasan aktifitas
pasca operasi O O
c. EDUKASI Penggunaan obat tetes mata dan
KEPERAWATAN obat oral lain O O
hand hygine O O
d. EDUKASI FARMASI
Informasi Obat O O
Konseling Obat O O
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

8. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

Midriatril tetes mata

Pre Operasi Efrisel Tetes mata

Pantokain tetes mata

Antibiotik Topical :

Levofloxacin

Tobramicin

Steroid Topical

Dexamethason (Xitrol/Polidex)

Antibiotik Oral

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Levofloxacin 1 x 500 mg
c.Post Op
Anti inflamasi oral

NSID

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Na Diklofenak 2 x 50 mg

Methyl Prednisolon 2 x 8 mg

Hiperosmotic eye
untuk jenis kataran yang keras, sehingga
Ophtalgon/Xiloxan O mengalami kesulitan saat operasi
Lanjutan obat sesuai penyakit
Penyerta O O O Varian

9. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/
Tindakan PHACO
INTERVENSI MEDIS
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM KESEHATAN MATA Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

OPERASI KATARAK ICD :

DENGAN PHACO EMULSIFIKASI

b. TATA LAKSANA/ TTV
INTERVENSI Sesuai dengan hasil monitoring
KEPERAWATAN Visus

d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP O O
10. MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang visus Monitor perkembangan pasien

Monitoring tanda-tanda vital pasien
b. KEPERAWATAN
dan cek visus
11. OUTCOME/HASIL

Visus membaik

a. MEDIS Tekanan Intra Okuli Normal

Segmen posterior tidak ditemukan
inflamasi
12. KRITERIA PULANG PASCA OPERASI

Tidak ada perdarahan, dan

komplikasi lain O O
Status pasien/tanda vital sesuai dengan
Hemodinamik baik O O PPK

13. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume Medis
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien.
Surat pengantar kontrol

Konseling Obat

Kontrol diagnosa pulang Pseudoafakia

Post Ops

H+1

H+1 minggu

H+3 Minggu

Jakarta, ........... / .......... / ...............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY KSM KESEHATAN MATA Tgl. Berlaku :

PT. PERTAMEDIKA IHC No. Revisi :

OPERASI KATARAK ICD :

DENGAN PHACO EMULSIFIKASI

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila sudah dilakukan

Bisa Dilakukan / Bisa

O Tidak X Bila tidak dilakukan

PO Pre Operasi

ODC One Day Care

KON Kontrol