CLINICAL PATHWAY

RumahSakitKelas B & C

No. RM:
NamaPasien Tn. X Kg
JenisKelamin Laki-laki TB Cm
TanggalLahir Tgl.Masuk jam
DiagnosaMasuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
PenyakitUtama Lama rawat
Kode ICD:
PenyakitPenyerta RencanaRawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary CounselingandSurveillance Kode ICD:Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 2HARI RAWAT
6 KETERANGAN

1 2 3

1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL AsesmenAwal IGD

MEDIS AsesmenAwalSpesialis (DPJP)
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
Darahlengkap
2. LABORATORIUM UrinLengkap
Masaperdarahan
Masapembekuan
HbSAg
Guladarahsewaktu usia> 40th
TesKehamilan PadaWanita
Fungsiginjal (ureum/creatinin) usia> 40 th
3. RADIOLOGI/ Thoraksfoto usia> 40 th
IMAGING USG Abdomen
EKG usia> 40 th

4. KONSULTASI PersiapanOperasi
AsesmenPraanestesi
AsesmenTambahan usia> 40 th
AsesmenKhusus
5. ASESMEN LANJUTAN
AsesmenUlang DPJP Visite
a. ASESMEN MEDIS atasindikasi
AsesmenPerkembanganHarian
b. ASESMEN
KEPERAWATAN
 c. ASESMENGIZI

d. ASESMENFARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSISMEDIS AppendesitisAkut

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. DIAGNOSISGIZI

7. DISCHARGE Kontrol Luka Operasi

PLANNING
IdentifikasiKebutuhan di rumah
diTTDkeluarga,
Identifikasikebutuhansuportif pasien, dokter.

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
RencanaTerapi
a. EDUKASI/ RencanaTindakan
INFORMASIMEDI TujuanTindakan/Alternatif
S
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa

b.

EDUKASI&KON
SELINGGIZI
c. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASIFARMASI

PENGISIAN FOR-
MULIR INFORMASI
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. b. Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/12 jam
Ketorolak inj. 1 amp/8 jam
Ondancetron inj. 1 amp/8 jam
Ranitidin inj. 1 amp/12 jam
c. d. ObatAnestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu) Tergantungpilihan
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg GA atau Regional
c. CAIRANINFUS Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg / Cefixim 2X1 tab = ObatPulang

d. OBATORAL 10
 Roboransia 1X1 tab = 6 ObatPulang
Ranitidine 2X1 tab = 6 ObatPulang
Paracetamol 500 mg / AsamMefenamat ObatPulang
3x1 tab=10
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS Appendektomi

b. TLI KEPERAWATAN

c. TLI GIZI

d. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor PerkembanganPasien)

a. DOKTERDPJP PembuatanAsesmenpulang

b. KEPERAWATAN
 Monitoring asupanmakan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinisterkaitgizi
Monitoring InteraksiObat
d. FARMASI Monitoring EfekSampingObat
PemantauanTerapiObat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS Tahapanmobilisasisesuaikondisipasien

b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
Keluhan : Nyeridaerahoperasi
PemeriksaanKlinis : Luka operasikeringdanbersih
Lama rawat: Sesuai PPK

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum
14. KRITERIA
PULANG
Khusus
15. RENCANA
PULANG/ Penjelasanmengenaiperkembanganpenyakitberka
EDUKASI itanterapidantindakan yang sudahdilakukan
PELAYANAN
LANJUTAN
Penjelasanmengenai diet yang
diberikansesuaidengankondisipasien

Suratpengantarkontrol

VARIAN

, ,
DokterPenanggungJawabPelayanan PerawatPenanggungJawab
PelaksanaVerivikasi

( ) ( ) ( ) Keterangan:

Yang harusdilakukan
Bisaatautidak
√ Bilasudahdilakukan