CLINICAL PATHWAY

DEMAM BERDARAH (DENGUE)

(PENYAKIT DALAM)
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
DEMAM BERDARAH Kode ICD:
Penyakit Utama
(DENGUE) Lama rawat hari
Kode ICD:
Penyakit Penyerta
Rencana Rawat 5 hari
Kode ICD:
Komplikasi
R.Rawat/Klas /
- Kode ICD:
Tindakan
Rujukan Ya/Tidak
TARIF REAL COST TARIF RS TARIF INA CBG

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. Asesmen Awal Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Medis Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
2. LABORATORIUM a. Darah Lengkap (HB, HT,
WBC, TROMBOCYT)
b. Imuno-serologi Dengue Blot
3. RADIOLOGI/ - - - - - -
IMAGING
4. KONSULTASI - - - - - -
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. Asesmen Medis Atas indikasi/
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Emergency
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis Demam Tifoid
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
Rencana terapi asuhan berdasarkan
a. Edukasi/
kebutuhan dan juga
Informasi Medis Penjelasan Tindakan dan
berdasarkan Discharge
Pengobatan
Planning.
PENGISIAN FOR-MULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
Ampisilin 3x1gr IV
Varian
Ceftriaxone 2x1 gr IV
a. Injeksi Antrain 2 amp Drip
K/P
Parasetamol 500 mg
Metoklopramid 1 amp K/P
b. Cairan Infus RL
Tiamfenikol 3-4 x 500 mg
c. Obat Oral Parasetamol 3 x 500 mg Varian
Domperidon 3 x 5mg
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI Medis Demam Tifoid
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis - - - - - - Tahapan mobilisasi
b. Keperawatan Dibantu sebagian/mandiri sesuai
c. Fisioterapi - - - - - - kondisi pasien
13. OUTCOME/HASIL
Bebas Panas
a. Medis
Makan dan minum membaik

a. Resume Medis dan Pasien membawa

Keperawatan Resume
14. RENCANA Perawatan/ Surat
PULANG/ Rujukan/Surat
EDUKASI b. Penjelasan diberikan Kontrol/Homecare
PELAYANAN sesuai dengankeadaan saat pulang.
LANJUTAN umum pasien

c. Surat pengantar kontrol

VARIAN

Purwokerto, _____________, 2019

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Cara pengisian Clinical Pathway :

1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa.
3. Catatan yang ada didalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir Clinical Pathway dengan cara di checklist
(√).
4. Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam format formulir Clinical Pathway dicatat
didalam varian.
5. Yang mengisi Clinical Pathway adalah Pelaksana Verivikasi.
6. Pelaksana Verivikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case Manager atau Kepala Ruangan.
7. Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite Medis/Komite Mutu Rumah Sakit
8. Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :
A. Judul Clinical Pathway Sudah Baku
B. Identitas Pasien Sudah Baku
C. Isi Clinical Pathway:
1). Kegiatan Sudah Baku.
2). Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf serta tipe dan kondisi Rumah Sakit.
3). Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK.
4). Keterangan menguraikan Uraian kegiatan bila diperlukan.
5). Variant Untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak terdapat dalam format Clinical
Pathway.
6). Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung
Jawab dan Pelaksana Verifikasi.