HIPERTENSI
RSUD BERKAH PANDEGLANG
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
b. ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
DPL Varian
GDS Varian
2. LABORATORIUM Elektrolit Varian
Ureum/creatinin Varian
3. RADIOLOGI/ Rontgen Thorax
IMAGING EKG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
b. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI
d. ASESMEN
FARMASI
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Hipertensi
MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
b. EDUKASI &
KONSELING GIZI
c. EDUKASI
KEPERAWATAN
d. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. CAIRAN INFUS NaCl 0,9% atau RL
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
d. FARMASI
13. OUTCOME/HASIL
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
d. FARMASI
Umum
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
PULANG sesuai dengan PPK
Khusus
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
Pasien membawa Resume
PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan
EDUKASI
PELAYANAN keadaan umum pasien / Surat Kontrol/Homecare
saat pulang.
LANJUTAN Surat pengantar kontrol
VARIAN
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan