SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Febriyana

Asal institusi : FK Universitas Abdurrab
NIM : 1711901059
Nomor peserta: 200801410101300038
Alamat asal : Bagansiapiapi, Kec. Bangko, Kab. Rokan Hilir
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Abdurrab kota Pekanbaru
menyatakan bahwa benar pada tanggal * 03 Agustus 2020 telah berada pada kota tempat
ujian dan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode
Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps
pada tanggal 03 Agustus 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di jalan surya garuda sakti,
simpang baru, kec. Tampan, kota Pekanbaru provinsi Riau.

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu
persyaratan mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan
bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh
konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Pekanbaru, 03 agustus 2020

Tri Febriyana
200801410101300038

Keterangan:
*diisi minimal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 03 Agustus 2020
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *03 Agustus 2020 (boleh menggunakan aplikasi di
komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda
jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada
tanggal *…….