Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal institusi :
NIM :
Nomor peserta:
Alamat asal : Jl…. Kota/Kabupaten ….. Provinsi …..
Tempat ujian : CBT Center …… Kota/Kabupaten ……
menyatakan bahwa benar pada tanggal *……., bulan ……., tahun ……, masih berada di kota
tempat PKPA namun akan berada di kota ujian ketika ujian hingga saya selesai mengikuti try out
UKAI metode CBT 4-5 Desember 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *……., bulan ….., tahun …. serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl…… Kota/Kabupaten…
Provinsi…
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS), menghindari
3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker,
mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di
kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti try out UKAI metode CBT 4-5 Desember 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-
bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi
dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

Nama lengkap
No. peserta:

Keterangan:
*minimal ± 1 minggu sebelum hari H ujian (untuk syarat 7 hari)
* H-7 masih berada di lokasi tempat PKPA

Halaman 1|2
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *……., bulan ….., tahun …. (boleh menggunakan aplikasi
di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*……., bulan …., tahun ….

Halaman 2|2