Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunandar Putra Palilati

Asal institusi : Universitas Hasanuddin

NIM : N014211010

Nomor peserta : 116504804990

Alamat asal : Jl. Mbui Bungale Kota/Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo

Tempat ujian : CBT Center FF UNHAS Kota/Kabupaten Makassar

menyatakan bahwa benar pada tanggal *……., bulan ……., tahun ……, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai

mengikuti TO UKAI Periode XVI 2022, 11-12 Juni 2022.

Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal ……., bulan ….., tahun …. serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Sahabat IV Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat

(PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari

keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti TO UKAI Periode XVI 2022, 11-12 Juni 2022. Jika di

kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada

pihak manapun.

Makassar, 01/06/2022

Yunandar
Tanda tangan diPutra
atas Palilati
Materai 10.000

No. peserta: 116504804990

Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal 1, bulan Juni, tahun 2022

H a l a m a n 1|2
H a l a m a n 2|2